Въведение

Преди около една година публикувахме преглед на изследванията, основани на проучването на Riel et al. (2023), в която са проучени възможностите за подобряване на болката при хора с плантарна фасциопатия. В нито една от групите не е установено клинично подобрение, надхвърлящо минимално клинично значимата разлика, независимо дали са получили съвет плюс чашка за пета (PA) или съвет плюс чашка за пета и упражнения за долни крайници (PAX) или PAX плюс инжектиране на кортикостероид (PAXI). Тъй като това проучване показа, че нито едно лечение не превъзхожда друго, лечението на плантарната фасциопатия остава трудно за клинициста. Тъй като това е дегенеративно заболяване на опорно-двигателния апарат, което засяга от 3,6 % до 9,6 % от населението, много физиотерапевти се срещат с тези пациенти, но за съжаление то си остава упорито заболяване. Общата идея, че укрепването може да помогне за облекчаване на оплакванията при плантарна фасциопатия, е пренесена от доказателствата при пателарната и ахилесовата тендинопатия, но тъй като плантарната фасция не се счита за обикновено сухожилие, тъй като няма пряка мускулна връзка, доказателствата, получени от други части на тялото, не могат да бъдат пренесени директно тук. Що се отнася до терапията с ударни вълни, доказателствата са противоречиви и невинаги са методологически издържани. Ето защо авторите на проучването са искали да проведат това изследване, в което да сравнят всички налични възможности за лечение на плантарната фасциопатия.

Методи

Целта на това рандомизирано контролирано проучване е да се проучи ефективността на радиалната екстракорпорална ударно-вълнова терапия (rESWT), фиктивната rESWT и стандартизираната програма за упражнения в комбинация със съвети и персонализирани ортези за стъпала в сравнение със съвети и персонализирани ортези за стъпала само за лечение на болки в петата при плантарна фасциопатия.

Пациентите, които отговарят на условията, са на възраст между 18 и 70 години и са насочени от общопрактикуващия си лекар за болки в петите. Локализирана болка и чувствителност при палпация на медиалния калканеален туберус трябва да са налице повече от три месеца с интензивност от минимум 3 точки по време на активност през предходната седмица по цифровата скала (NRS).

Пациентите, отговарящи на необходимите критерии за включване, са поканени за клиничен преглед и начална оценка, преди да бъдат разпределени на случаен принцип в една от четирите групи за лечение. По време на това посещение физиотерапевтът предостави стандартизирана информация за патогенезата, етиологията и прогнозата и ги посъветва да останат физически активни в рамките на поносимостта на болката и да използват подходящи обувки с амортизация. Предоставена е и образователна брошура с тази информация. След това всички пациенти бяха насочени към сертифициран протезист/ортопед, който извърши 3D сканиране на стъпалото, за да подготви персонализираните ортези за стъпало от полутвърд материал.

След това участниците бяха разпределени на случаен принцип в една от четирите групи:

• Само съвети плюс персонализирани ортези за крака
• Същите съвети и ортези плюс радиална екстракорпорална ударно-вълнова терапия (rESWT)
• Същите съвети и ортези плюс фалшива RESWT
• Същите съвети и ортези плюс програма за упражнения с високо натоварване

• В групата, получаваща съвети и индивидуални ортези, всички участници получиха стандартизирани съвети за поддържане на физическа активност, подходящи обувки и управление на натоварването. След 3D сканиране на стъпалото бяха осигурени индивидуални ортези, изработени от полутвърд материал. Това е контролната група, която получава обичайния протокол за грижи.
• Групата с rESWT получава три седмични процедури с rESWT.
• Групата на "Sham-rESWT" получава три седмични процедури на "sham" процедура, идентична по приложение, но без терапевтичен ефект.
• Групата с упражнения изпълняваше програма, състояща се от едностранно повдигане на петите, извършвано на стъпало с навита кърпа под пръстите, и едностранно клякане с крака. Упражненията бяха натоварвани постепенно, като се започна с натоварване от 12 максимални повторения (RM) и се намали до 6 RM в продължение на 12 седмици, с три серии за всяко упражнение. Тази програма се изпълнява три пъти седмично в продължение на 12 седмици, като осем от сесиите се наблюдават от физиотерапевт.

Основната крайна мярка в това проучване е болката в петата по време на активност през предходната седмица, оценена с помощта на NRS на 6 месеца. Минималната клинично значима разлика е 2 точки. Други вторични резултати са оценени в началото, на 3, 6 и 12 месеца.

• Болка в петата при покой през предходната седмица (NRSr),
• Резултат от инвентаризацията на здравния статус RAND-12 (RAND-12), който оценява качеството на живот, свързано със здравето. Той се състои от 12 въпроса и генерира два резултата: обобщен резултат за психичния компонент (MCS12) и обобщен резултат за физическия компонент (PCS12). Оценките варират от 0 до 100, като по-високите оценки показват по-добро здраве.
• Резултат от индекса за функцията на стъпалата в ревизирана кратка форма (FFI-RS), който е специфичен за региона показател за резултатите, докладвани от пациента, и се състои от 34 въпроса с пет субскали: болка, скованост, затруднения, ограничения на дейността и социални проблеми. Общата оценка варира от 0 до 100 точки, като по-ниската оценка показва по-добро здраве на стъпалата.
• Скала за глобално впечатление на пациента от промяната (PGIC), при която пациентите отговарят на един въпрос: "В сравнение с началото на проучването, какво е общото ви здравословно състояние днес?". Възможните отговори варират от 1 до 7, като 1 е "много по-добре", 4 е "без промяна", а 7 е "много по-зле".

Резултати

Двеста участници бяха разпределени на случаен принцип в една от четирите групи за лечение. Освен по отношение на тютюнопушенето, наличието на двустранна болка, продължителността на симптомите и употребата на ежедневни аналгетици, групите изглеждат еднакви.

Първичен резултат: Не са установени значителни разлики между групите по отношение на намаляването на болката между интервенционните групи и контролната група при 6-месечното проследяване. Във всяка група са наблюдавани значителни подобрения, които надхвърлят предварително определения праг на клинична значимост. Това означава, че добавянето на тези процедури към съветите и персонализираните ортези за крака не носи допълнителна полза.

По отношение на вторичните резултати също така не са наблюдавани значителни разлики между групите при вторичните резултати, включително болка в петата в покой (NRSr), ревизиран кратък индекс на функцията на стъпалото (FFI-RS), резултати от инвентаризацията на здравния статус RAND-12 и глобално впечатление на пациента за промяна (PGIC). Средните вътрешногрупови промени във вторичните резултатни мерки от изходното ниво до 6-месечното проследяване показват статистически значимо подобрение във всички групи на интервенция, с изключение на резултата MCS12, получен от RAND-12, в групата на мнимата RESWT.

Въпроси и мисли

Това проучване показва, че понастоящем няма един-единствен най-добър начин за лечение на плантарната фасциопатия. Всички интервенции са подобрили оплакванията, но не повече от сравнителната интервенция, която е била съвет плюс персонализирани ортези за крака. Оказва се, че когато обучите правилно пациента си с плантарна фасциопатия и му осигурите ортези за крака, няма да е необходимо допълнително лечение. Това може да е разочароващо за някои, тъй като искаме да помогнем на тези хора. Въпреки това, въз основа на резултатите от това проучване, няма полза от други лечения и следователно няма доказателства в подкрепа на използването им.

Резултатите от това проучване следват резултатите от проучването на Riel et al. (2023), който разгледахме преди около година. Възможно е при бъдещи проучвания да бъдат открити по-добри резултати, особено след като знаем, че плантарната фасция не може да бъде сравнявана директно с други сухожилия, при които се използват процедури с упражнения.

Анализът за всеки протокол не показа статистически значими разлики между групите. Високо ниво на съответствие е регистрирано в групите с ESWT и фиктивна ESWT, но не са дадени подробности. В групата с упражнения този процент е малко по-нисък (74%). Възможно ли е това да е имало значение? Въпреки това не е изненадващо, че хората, които трябва да посетят само 3 процедури, в сравнение с тези, които трябва да посетят 36 сесии, се очаква да имат по-голямо съответствие.

Говорете с мен като с ботаник

Въпреки че проучването е проведено в специализирана среда с опитни физиотерапевти, резултатите показват, че добавянето на rESWT, sham-rESWT или стандартизирана програма за упражнения към съветите и персонализираните ортези не осигурява допълнителни ползи. Това означава, че доставчиците на първична медицинска помощ може да нямат нужда да дават приоритет на тези интервенции пред основните съвети и ортези при лечението на плантарна фасциопатия.

Строгият дизайн на проучването, включващ заслепяване и рандомизация, подсилва резултатите от него. Въпреки това високият процент на съответствие в групата с упражнения и възможното влияние на предишни лечения и убежденията на пациентите относно получаването на истинска rESWT подчертават сложността на лечението на плантарната фасциопатия.

Проучването допринася за разбирането на лечението на плантарната фасциопатия, като подчертава ограничената допълнителна полза от rESWT и структурираните програми за упражнения в сравнение със стандартните грижи със съвети и персонализирани ортези. Бъдещите изследвания трябва да проучат оптимизирането на съдържанието и предоставянето на съвети, ефективността на различните видове ортези и естественото протичане на състоянието с подхода "изчакай и виж".

Послания за извличане на полза

За лечение на плантарна фасциопатия rESWT, sham-rESWT или стандартизирана програма за упражнения в комбинация със съвети и персонализирани ортези за стъпала не подобряват значително болката в петата в сравнение със съвети и персонализирани ортези за стъпала самостоятелно. Тези констатации подкрепят фокусирането върху стандартизираните съвети и ортези като основен подход за лечение в клиничната практика.

Справка

Heide M, Røe C, Mørk M, Myhre K, Brunborg C, Brox JI, Hoksrud AF. По-ефективна ли е радиалната екстракорпорална ударно-вълнова терапия (rESWT), фиктивната rESWT или стандартизираната програма за упражнения в комбинация със съвети и персонализирани ортези за стъпала, отколкото само със съвети и персонализирани ортези за стъпала при лечението на плантарна фасциопатия? Двойно сляпо, рандомизирано, контролирано проучване с фиктивни действия. Br J Sports Med. 2024 Jun 20:bjsports-2024-108139. doi: 10.1136/bjsports-2024-108139. Epub ahead of print. PMID: 38904119.