Въведение

Транссексуалните лица са тези, чиято полова идентичност се различава от пола, определен им при раждането. Например транссексуален мъж е човек, на когото по рождение е отредена женска роля, но се идентифицира като мъж. През последните години участието на транссексуални спортисти в състезателни спортове повдигна важни дискусии, особено около нивата на тестостерон, които традиционно се свързват с атлетичните постижения. Въпреки че включването на транссексуални мъже в спорта като цяло не е толкова оспорвано, участието на транссексуални жени продължава да се обсъжда, особено във връзка с възприеманите физиологични предимства.

В качеството си на физиотерапевти - експерти в областта на движението, рехабилитацията и физическото представяне - ние трябва да изиграем важна роля в оформянето на приобщаващи здравни практики, да допринесем за развитието на спортната политика и да осигурим равен достъп до обучение и състезания. Освен това, като се има предвид, че транссексуалните лица често се сблъскват с дискриминация и бариери в здравеопазването, от съществено значение е лекарите да задълбочат разбирането си за уникалните предизвикателства, с които се сблъсква това население.

Този преглед на статии предлага предварителни данни за показателите за ефективност на транссексуалните спортисти, както и за последиците от участието им в спорта.

Методи

Дизайн на проучването

Това кръстосано проучване се проведе в лаборатория в Училището по приложни науки на Университета в Брайтън в Обединеното кралство. Участниците завършиха лабораторни изследвания в рамките на едно посещение.

Набиране на персонал

Проучването набра 75 участници, състоящи се от 19 цисджендър мъже (мъже, идентифициращи се с определения им по рождение пол), 12 трансджендър мъже, 23 трансджендър жени и 21 цисджендър жени. Набирането на участници беше извършено чрез реклама в социалните медии.

Участници и критерии за допустимост

Пълните критерии за включване/изключване са описани подробно в таблица 1. Трима участници (две цисджендър жени и един транссексуален мъж) бяха изключени поради липса на кръвни проби. Освен това две транссексуални жени и една цисджендър жена бяха изключени поради нива на тестостерон, надвишаващи референтния праг за жените (2,7 nmol/L).

Лабораторна оценка

В проучването са използвани два метода за вземане на кръвни проби:

1. Тест с пръстова проба - бърза капилярна кръвна проба, измерваща хемоглобина (Hb).
2. Вземане на венозна кръв - Взета е единична кръвна проба от 10 мл от ръката за анализ на фортестостерон и естрадиол.

Състав на тялото

При изследването телесната маса на участниците беше измерена с помощта на първо биоимпедансно устройство, докато те бяха леко облечени, което представлява телесна маса в облекло. Съставът на тялото и костната маса бяха оценени чрез DXA сканиране. Един изследовател извърши всички действия по позициониране и сканиране на участниците, за да се осигури последователност. След това бяха изчислени индексът на телесната маса (ИТМ), индексът на мастната маса (ИТМ) и индексът на мастната маса без мазнини (ИТМ).

Белодробна функция

Проучването оценява белодробната функция като част от оценката на показателите за ефективност на транссексуалните спортисти, като използва стандартизирани протоколи за спирометрия. Участниците са извършили спирометрия на потока, за да измерят принудителния жизнен капацитет (FVC), принудителния експираторен обем за 1 секунда (FEV1) и пиковия експираторен поток. Съотношението FEV1/FVC е изчислено, за да се оценят потенциалните обструктивни белодробни модели.

Оценка на силата

При изследването е оценена силата на захвата с помощта на калибриран динамометър за ръце. Преди тестовете размерът на ръката беше измерен в метакарпофалангиалните стави, за да се отчетат потенциалните антропометрични влияния. Участниците изпълниха три последователни опита за всяка ръка в редуваща се последователност ляво-дясно, за да се даде възможност за адекватно възстановяване между усилията. Средната стойност на тези три опита за всяка ръка се използва като крайна мярка за сила.

Сила на долната част на тялото

Силата на долната част на тялото, ключов компонент на показателите за ефективност на атлетите транссексуални, беше оценена чрез скокове с насрещно движение, като беше използвана валидирана система за подложка за скокове. Участниците изпълниха теста с ръце, поставени на бедрата, и с контролирано насрещно движение, което не надвишава 45 градуса флексия на коляното, за да се осигури стандартизация на движението. Бяха записани три валидни опита, като за анализа беше използван средният резултат.

Изпитване с кардиопулмонални упражнения

Проучването оценява максималния аеробен капацитет (VO2max) чрез стандартизиран протокол на бягаща пътека с метаболитен газов анализ. Участниците изпълниха тест с инкрементални упражнения на моторизирана бягаща пътека, като използваха утвърден протокол за рампа. За да се гарантира валидността на теста, в окончателния анализ бяха включени само участници, които са постигнали коефициент на дихателна обмяна ≥1,1 (показващ максимално усилие). Това доведе до изключването на трима участници (един мъж от цисджендър и две жени от цисджендър) от набора от данни.

Статистически анализ

Използваните статистически методи са в съответствие със стандартизираните насоки и ще бъдат допълнително обсъдени в раздела "Говори с мен" (Talk Nerdy to Me).

Резултати

Изследването обхвана различни спортисти от различни спортни специалности, като спортовете за издръжливост представляваха 36%, отборните спортове 26%, а силовите спортове 38% от общата кохорта. Нито един от участниците не се е състезавал на национално или международно ниво. Както е показано в таблица 1, не са установени значителни разлики във възрастта на участниците, продължителността на хормоналната терапия за утвърждаване на пола или резултатите от интензивността на тренировките

Характеристики на участниците

Що се отнася до ръста, бяха установени значителни разлики, цисджендър мъжете са по-високи от трансджендър мъжете, трансджендър жените също са по-високи от цисджендър жените. Значителни разлики бяха установени и при масата на облеченото лице, като транссексуалните жени бяха по-тежки от жените. И накрая, ИТМ също се различава значително между транссексуалната жена и цисджендър жената, като транссексуалната жена има значително по-висок ИТМ.

Кръвни мерки

• Тестостеронът:
  • Цисджендър мъжете са имали значително по-високи нива от транссексуалните жени.
  • Транссексуалните мъже надвишават както транссексуалните жени, така и цисджендър жените.
• Естрадиол:
  • Транссексуалните жени показват по-високи нива от всички останали групи.

Клинични цели

При транссексуалните жени нивата на тестостерон (0,7 nmol/L) са в рамките на препоръчителните насоки на GAHT (≤1,8 nmol/L), въпреки че концентрациите на естрадиол при тях надвишават типичните целеви стойности (400-600 pmol/L). В същото време при транссексуалните мъже нивата на тестостерон (24,8 nmol/L) надвишават клиничните прагове на NHS (15-20 nmol/L), но остават в рамките на по-широкия терапевтичен диапазон (11-34,7 nmol/L), установен от Ендокринното общество.

Хемоглобин

Post hoc тестовете не разкриха значителни двойки различия между групите.

DXA оценка

Значителни разлики в състава на тялото, основани на пола, се очертаха: цисджендър мъжете показаха по-нисък процент мастна маса от трансджендър жените, докато трансджендър жените показаха по-висока абсолютна мастна маса както от цисджендър мъжете, така и от жените. Индексът на масата на мазнините (FMI) следва подобен модел, като транссексуалните жени надминават цисджендър мъжете и жените. Анализът на съотношението на мазнините между андроида и гинеума показа, че жените от цисджендър имат по-ниско съотношение от транссексуалните мъже и жени.

Безмаслена маса

Този показател представлява сумата от всички немазни компоненти на тялото, включително мускулите, костите и съединителната тъкан). Свободната от мазнини маса показа значителни вариации между групите в абсолютно изражение. Мъжете от цисджендър демонстрират по-високи абсолютни стойности от мъжете от трансджендър, докато жените от цисджендър имат по-ниски стойности от мъжете и жените от трансджендър. Въпреки това, когато се отчитат размерите на тялото чрез нормализирани мерки (индекс на мастната маса без мазнини, процент на мастната маса без мазнини и FFMI на придатъците), не се появяват значителни разлики между транссексуалните и цисджендър атлетите от същия пол.

Костна минерална плътност

Костната минерална плътност (BMD) не се различава значително между транссексуалните и цисджендър атлетите на нито едно от измерваните места (цялото тяло, бедрената шийка, проксималната част на бедрото или лумбалния отдел на гръбначния стълб).

Белодробна функция

FEV1 разлики:

• Мъжете от цисджендър имат по-високи ценности от транссексуалните мъже
• Трансджендър жените имат по-добри резултати от цисджендър жените и трансджендър мъжете

Модели на FVC:

• Мъжете от цисджендър показват по-големи ценности от транссексуалните мъже
• Транссексуалните жени надвишават цисджендър жените и транссексуалните мъже

Констатации на съотношението:

• Трансджендър жените имат незначително по-ниски съотношения FEV1/FVC от цисджендър жените

Върхов поток:

• Транссексуалните жени демонстрират по-високи стойности от жените с цисджендър

Сила на захвата

Абсолютно правилна ръкохватка:

Анализът на силата на захвата показва, че мъжете от цисджендър показват значително по-голяма сила от мъжете от трансджендър, докато жените от трансджендър демонстрират по-голяма сила на захвата в сравнение с жените от цисджендър.

Абсолютна лява ръкохватка:

Въпреки че се появиха значителни междугрупови различия, анализът на показателите за постиженията на транссексуалните спортисти не разкри систематични различия между транссексуалните и цисджендър спортистите след контролиране на физиологичните фактори.

Нормализирана сила (маса без мазнини и размер на ръката)

След коригиране на объркващите фактори, като безмастна маса и размер на ръката, всички наблюдавани преди това значителни разлики в силата на захвата между групите изчезват напълно. Тези констатации показват, че вариациите в показателите на транссексуалните спортисти за силата на ръкохватката се дължат предимно на телесния състав и антропометричните фактори (напр. размера на ръката), а не само на половата идентичност.

Анаеробна мощност на долната част на тялото

Абсолютна височина на скока при насрещно движение

Анализът показа, че цисджендър мъжете постигат значително по-голяма височина на скока от трансджендър жените. Освен това, когато се нормализира за масата без мазнини, транссексуалните жени демонстрират по-малка височина на скока в сравнение с цисджендър жените и транссексуалните мъже.

Абсолютна върхова мощност

Цисджендър жените проявяват намалена върхова мощност в сравнение с трансджендър мъжете и трансджендър жените. Тези разлики обаче изчезват, когато се коригират за мастната маса без мазнини.

Абсолютна средна мощност

Жените от цисджендър показват намалена средна мощност в сравнение с транссексуалните мъже, въпреки че не остават разлики след нормализиране на мастната маса без мазнини.

Нормализирана мощност (коригирана маса без мазнини)

След отчитане на масата без мазнини всички значителни разлики в пиковата и средната мощност между групите изчезнаха. Изключение прави височината на скока спрямо масата, където транссексуалните жени са с по-ниски резултати от цисджендър жените и транссексуалните мъже.

Изпитване с кардиопулмонални упражнения

Абсолютна VO2max

Мъжете от цисджендър демонстрират значително по-висока абсолютна VO2max, отколкото транссексуалните мъже и транссексуалните жени.

Относителна телесна маса - VO2max

Когато се коригират спрямо телесната маса, транссексуалните жени показват по-ниски стойности както от цисджендър мъжете, така и от цисджендър жените. Забележително е, че при анализа на показателите за ефективност на транссексуалните спортисти за VO2max, нормализирани към масата без мазнини, не се наблюдават значителни разлики, основани на пола.

Констатации на анаеробния праг

• Абсолютните прагове са по-високи при цисджендър мъжете в сравнение с двете транссексуални групи.
• Няма разлики, когато анаеробният праг е изразен като %VO2max.
• Праговете за относителна телесна маса са по-ниски при транссексуалните жени в сравнение с двете цисджендър групи и при транссексуалните мъже в сравнение с цисджендър мъжете.
• Корекцията на масата без мазнини намалява, но не премахва различията, като остава малка, но значителна разлика между цисджендър мъжете и транссексуалните жени.

И накрая, Таблица 2 предоставя количествено обобщение на резултатите от проучването.

Въпроси и мисли

Това всеобхватно проучване разкрива, че макар показателите за ефективност на транссексуалните спортисти да показват някои разлики в абсолютната сила, мощ и аеробен капацитет в сравнение с цисджендър спортистите, тези различия до голяма степен изчезват, когато се коригират за телесния състав и антропометричните променливи. Например разликите в силата на захвата стават несъществени след отчитане на безмастната маса и размера на ръката, а повечето вариации в кардиопулмоналната производителност се обясняват по подобен начин чрез нормализиране спрямо безмастната маса. Забележителните изключения са височината на скока спрямо телесната маса, при която транссексуалните жени се представят по-слабо както в сравнение с цисджендър жените, така и с транссексуалните мъже, и скромната остатъчна разлика в анаеробния праг (коригиран спрямо масата без мазнини) между цисджендър мъжете и транссексуалните жени. Освен това проучването подчертава разликите в телесния състав и разпределението на мастната маса, които могат да бъдат повлияни от хормоналната терапия, потвърждаваща пола.

Това проучване предоставя пионерски емпирични данни за показателите за постиженията на транссексуалните спортисти, предлагайки важни физиологични прозрения за политиките за участие в спортни състезания. Тези констатации са особено важни в светлината на последните публикации, които показват, че лицата от сексуалните и половите малцинства често изпитват дискриминация в медицинските заведения, което потенциално допринася за неравнопоставеност в грижите и резултатите от представянето.

Въпреки че това проучване предоставя ценни сведения, някои методологични ограничения засягат обобщаването на резултатите от него. На първо място, извадката е сравнително малка (*n* = 75) и е разделена на четири групи (мъже от цисджендър, жени от цисджендър, мъже от трансджендър и жени от трансджендър), което намалява статистическата сила за сравнения между групите. Освен това методът за набиране на персонал - чрез социалните медии - може да е довел до отклонение в подбора и отклонение в припомнянето, тъй като участниците сами са съобщили за своята медицинска история и нива на тренираност. Изключително важно е, че видовете практикувани спортове и спортният опит може да не са били достатъчно контролирани - фактори, за които е известно, че оказват значително влияние върху показателите за ефективност, като например силата на захвата и VO2max.

Като се има предвид, че дебатите около включването на транссексуалните спортисти в състезателните спортове често се съсредоточават върху физиологичните различия, това проучване ни приканва да се замислим върху многофакторната природа на спортните постижения. Макар да се подчертава ролята на телесния състав и разпределението на мастната маса, това повдига и въпроса какви други фактори могат да влияят върху резултатите от представянето. От гледна точка на социалните науки има все повече изследвания, които показват, че дискриминацията, стресът от малцинствата и ограниченият достъп до среда за обучение могат да окажат отрицателно въздействие върху участието и развитието на транссексуалните спортисти. Например, скорошен преглед на обществената дискриминация и психичното здраве сред транссексуалните спортисти установи, че изключването и заклеймяването могат да доведат до намаляване на честотата на тренировките, по-ниско самочувствие и по-лошо психично здраве - фактори, които вероятно влияят върху резултатите от физическото представяне.

Ако продължим с тези разсъждения, може да се твърди, че настоящото ни разбиране за спортните постижения остава непълно, особено по отношение на взаимодействието между социалните, психологическите и физиологичните фактори. Картографирането на пълния спектър от влияния върху постиженията може да помогне за по-цялостно обяснение - и може би за прогнозиране на спортните резултати. Но това повдига и един по-дълбок етичен въпрос: наистина ли искаме да "обясним" напълно и да определим количествено постиженията по този начин? Това може да ни накара да се фокусираме тясно върху измерими характеристики и да усложни усилията за справедливо включване или изключване на спортисти от състезанията. Например безопасността също може да бъде важен аспект, който трябва да се вземе предвид; в спортове като бокса е от съществено значение противниците да са средно еднакво силни, като се гарантира, че никой не надхвърля допустимите граници в рамките на дадена категория. Това подчертава как справедливостта и безопасността трябва да бъдат в основата на нашите определения за състезателно равенство. Вместо да се разчита единствено на класификациите по пол, тази перспектива предполага, че ключови показатели, пряко свързани с постиженията - като сила, бързина или издръжливост - потенциално биха могли да служат като по-подходящи и справедливи критерии за класификация. В крайна сметка признаването на сложното взаимодействие на факторите, които стоят зад спортните постижения, би могло да насочи разговора отвъд простите двоични сравнения към по-нюансирани и приобщаващи политически решения.

Говорете с мен като с ботаник

Изследователите са използвали различни статистически методи в зависимост от това дали данните отговарят на определени предположения, а именно нормалност (данните следват нормално разпределение) и хомогенност на дисперсията (сходно разпределение на данните в групите). За данните, които отговарят на тези предположения, те прилагат еднопосочен дисперсионен анализ (ANOVA). Този тест обикновено се използва, за да се определи дали има статистически значими разлики между средните стойности на три или повече независими групи. В този случай това позволи на авторите да сравнят мерки като сила и аеробен капацитет в четири различни групи: мъже от цисджендър, жени от цисджендър, мъже от трансджендър и жени от трансджендър.

Когато с помощта на ANOVA е открита значима разлика, изследователите провеждат постхок тестове на Бонферони, за да извършат сравнения по двойки между групите. Корекцията на Бонферони е метод, използван за контролиране на грешка от тип I (фалшиво положителни резултати), която може да възникне при извършване на множество сравнения. Това става чрез коригиране на прага на р-стойността в зависимост от броя на сравненията, което прави теста по-консервативен, но по-надежден при идентифицирането на истинските разлики.

За данни, които не отговарят на предположенията за нормалност или равни дисперсии, изследователите използват Kruskal-Wallis ANOVA - непараметрична алтернатива на еднопосочния ANOVA. Този тест сравнява медианите между групите, а не средните стойности, и не изисква данните да следват нормално разпределение. При установяване на значими разлики чрез този метод се прилага тестът Dwass-Steel-Critchlow-Fligner (DSCF) post hoc. Този тест е специално разработен за многобройни непараметрични сравнения и поддържа подходящ контрол върху грешката от тип I при многобройни групови сравнения, подобно на метода на Бонферони, но адаптиран за ненормални данни.

В целия анализ за определяне на статистическата значимост е използвано алфа ниво от 0,05, което означава, че резултатите със стойност p, по-малка от 0,05, се считат за статистически значими. И накрая, проучването следва Контролния списък за статистическа оценка на медицински документи - стандартизирано ръководство, което гарантира, че статистическите анализи се провеждат и отчитат стриктно и прозрачно. Това спазване засилва достоверността и възпроизводимостта на резултатите.

Съобщения за вкъщи

• Разликите в силата и аеробния капацитет между транссексуалните и цисджендър атлетите се обясняват до голяма степен с телесния състав (напр. масата без мазнини) и антропометричните мерки, а не само с половата идентичност.
• Хормоналната терапия за утвърждаване на пола може значително да повлияе на мускулната маса, разпределението на мазнините и маркерите за физическа работоспособност. Физиотерапевтите трябва да вземат предвид тези фактори при разработването на планове за рехабилитация или обучение, особено при спортуващи популации.
• Макар че това проучване предоставя важни физиологични данни, неговите ограничения - включително малък размер на извадката, самооценка на нивата на обучение и липса на спортна специфика - подчертават необходимостта от предпазливо тълкуване и по-нататъшни изследвания.
• Психосоциалните фактори, като дискриминация, достъп до грижи и проблеми с психичното здраве, могат да повлияят на последователността на обучението, възстановяването и цялостното физическо функциониране при транссексуалните лица. Те следва да бъдат интегрирани в биопсихосоциалните оценки и ориентираните към пациента грижи.
• В клинични и спортни условия физиотерапевтите трябва да играят роля в насърчаването на приобщаваща среда и застъпничеството за равен достъп до грижи и участие в спортни дейности, като признават, че резултатите се влияят както от биологични, така и от социални детерминанти.

Тъй като популациите на сексуалните малцинства често са изправени пред дискриминация в системите за здравеопазване, грижата, ориентирана към пациента, се превръща в решаващ подход. Тези две статии от блога на Physiotutors за ориентираните към пациента грижи и споделеното вземане на решения предоставят готова за използване информация за подобряване на клиничните ви умения.

Справка

Hamilton B, Brown A, Montagner-Moraes S, et al Сила, мощност и аеробен капацитет на транссексуални спортисти: кръстосано проучванеBritish Journal of Sports Medicine 2024;58:586-597.