Въведение

Тибиалната задна тендинопатия е състояние, което може да засегне както млади активни хора, така и по-възрастни. Това е най-честата причина за придобита деформация на плоскостъпието, която в най-лошия случай може да доведе до тежка деформация на ставите. Тъй като често остава недиагностициран в ранните етапи, хората са склонни да развиват структурни деформации, които постепенно могат да доведат до ограничения в дейността. Установяването на точен начин за диагностициране на това състояние е важно, за да се избегне преминаването на хората през този континуум на тендинопатия, която еволюира до руптура с деформация на стъпалото. За диагностициране на това състояние досега широко се използват ултразвукови изследвания и клинични тестове. Въпреки че често се извършва, Международният научен симпозиум по тендинопатия препоръчва да не се използва ултразвук за диагностициране на тендинопатия. Клиничните тестове продължават да бъдат важни, а надеждността им е от решаващо значение за определяне на тяхната полезност при диагностицирането на тибиалната задна тендовагинопатия. Ето защо целта на това проучване е да се оцени надеждността на обичайните клинични диагностични тестове за тибиалис задна тендинопатия и връзката им с ултрасонографията в скала на сивото при хора с медиална болка в стъпалото или глезена. 

Методи

В това проспективно кохортно проучване са включени хора с болки в медиалната част на храната и/или глезена на възраст между 18 и 70 години. Оценката на болката е била по-голяма от 2/10 по цифровата скала и е била налице през повечето дни в продължение на минимум 3 месеца. Те не са имали неврологични разстройства или известни медицински състояния.

Те бяха подложени на клинична оценка, при която бяха изследвани следните тестове:

1. Болка при палпация на сухожилието: В рамките на този тест се палпира сухожилието на задния пищял от мускулно-сухожилната връзка до вмъкването му в туберкулозната кост на навикула. Ако при палпация се открие чувствителност, тестът се класифицира като положителен.
2. Подуване около сухожилието: Изследва се пътят на сухожилието на задния пищял, за да се установи дали има осезаем или очевиден оток. Ако се открие подуване, тестът се класифицира като положителен.
3. Болка/слабост по време на контракция на тибиалис заден: Този тест оценява болката или слабостта по време на изометрична контракция на плантарната флексия на глезена при обръщане в неутрално положение. Ако се почувства болка или слабост, тестът се класифицира като положителен.
4. Болка по време на или невъзможност за извършване на издигане на петата с един крак (SLHR): Тествано е повдигането на петата с един крак. Ако лицето е почувствало дискомфорт по време на теста или не е могло да го завърши, тестът е оценен положително.

Извършено е ултразвуково изследване на опорно-двигателния апарат, за да се оцени сухожилието на тибиалис задочно за промени в сивата гама, за които се смята, че представляват структурна патология на сухожилието. Ултразвуковото изследване е извършено от изследовател рентгенолог/сонограф с повече от 20 години опит. Участниците бяха поставени с глезените си в неутрално положение. Ехографът използва стандартизирана техника на изследване, като прави надлъжни и напречни изгледи на сухожилието на тибиалис задна част.

Целта на това проучване е да се сравнят хората с положителен резултат с тези, които не са имали положителен резултат както при клиничните тестове, така и при ултразвуковото изследване. Също така беше проучена надеждността на тестовете за тендинопатия на задния тибиалис и беше изследвана връзката между клиничните тестове и ултразвука. 

Резултати

В проучването бяха включени 52 участници с болки в медиалния глезен и/или стъпалото. Те са били на средна възраст 46,2 години и са съобщили, че през последната седмица са изпитвали болка 6,5/10 в най-лошия момент.

При 22 от 52-мата участници бяха установени промени в сухожилията в сивата скала и по този начин ултразвукът беше "положителен". Като се вземат предвид тестовете за тендинопатия на задния тибиалис, проучването установява, че:

• Лицата с положителен резултат от теста за повдигане на петата на един крак имаха по-пронатирано стъпало, измерено чрез индекса на стойката на стъпалото, по-подвижни стъпала и бяха средно с 10 кг по-тежки. Беше изказано предположението, че това увеличаване на подвижността на средното стъпало и по-високият ИТМ увеличават изискванията към сухожилието на тибиалис постериор, тъй като неговото действие е да поддържа стъпалото твърдо и да осигурява стабилна опора за движението.
• Лицата с положителен тест за видимо и/или осезаемо подуване и чувствителност при палпация са имали по-голяма пронация на стъпалото, а тези с подуване са имали по-висок ИТМ от тези с положителен тест. 
• Тези, които са имали положителен или отрицателен тест за болка или слабост при изометрична контракция, не са показали разлики.
• Хората със структурни промени при ултразвуковото изследване са били средно с 10 години по-възрастни и са имали по-пронирани стъпала.

Проучването на надеждността показа, че тестът за повдигане на петата на един крак е тестът с най-високо междуоценъчно съгласие, като Kappa представлява значително съгласие. В 87,5 % от случаите проверяващите се съгласяват. 

Когато ултразвукът е сравнен с тестовете за тендовагинопатия на задния тибиалис, не са открити значими асоциации.

• Болката по време на теста за повдигане на петата на един крак или невъзможността да се извърши този тест е тестът с най-висока връзка с ултразвуковите находки. Коефициентът на вероятност е 5,8, но доверителният интервал е неточен, тъй като варира от 1,7 до 20,4. 
• Комбинацията от палпация и натоварване е умерено свързана с ултразвуковите резултати. И тук доверителният интервал е неточен и варира от 1,2 до 13,1.)
• Ултразвукът е положителен в почти толкова случаи, в които резултатът от теста за повдигане на петата на един крак е положителен или отрицателен.

Въпроси и мисли

Това проучване ни дава основание да заключим, че: 

• Тестът за повдигане на петата на един крак е най-надежден по отношение на съгласието между експертите. То е в най-висока степен свързано със структурните промени при ултразвуково изследване. 
• Този тест е по-добър от изометричния тест с ръчно съпротивление за плантарна флексия на глезена и инверсия от неутрално положение. 
• От друга страна, болезнеността при палпация е най-малко надеждният тест и има слаба връзка с ултразвуковите резултати. 
• Ултразвуковото изследване само по себе си няма място за диагностициране на тибиалната задна тендовагинопатия, тъй като при много пациенти клиничните тестове са били положителни, без да има структурни аномалии при ултразвуковото изследване, и обратно. 

Поразително за мен беше, че авторите посочват, че за диагностициране на състоянието не е необходим ултразвук - констатация, потвърдена от консенсуса на Международния научен симпозиум по тендинопатия. Въпреки това те сравняват обичайните тестове за тендинопатия на задния тибиалис с ултразвуковата оценка на сухожилието, за да определят връзката между двете. Те стигнаха до заключението, че: "на групово ниво положителният тест за повдигане на петата на един крак е 6 пъти по-вероятно да бъде свързан със структурни промени при ултразвук, отколкото отрицателният тест за повдигане на петата на един крак" и по този начин е най-добрият тест за диагностициране на състоянието. При липсата на златен стандарт разбирам, че това е най-добрият начин за провеждане на това проучване. От друга страна, това изглежда малко странно.

При липсата на златен стандарт тибиалната задна тендинопатия остава клинична диагноза, която може да се потвърди с ултразвук, но ултразвуковите промени сами по себе си не могат да се използват за диагностициране на тибиалната задна тендинопатия. Тестовете за тендинопатия на задния пищял, които показаха най-добра връзка с ултразвуковите промени, бяха болката и/или невъзможността да се извърши тестът за повдигане на петата на един крак или комбинацията от положителна палпация плюс положителен тест за повдигане на петата на един крак или инверсия на плантарната флексия със съпротивление. Въпреки това доверителните интервали са широки и по този начин тази връзка не е достатъчно прецизна.

Говорете с мен като с ботаник

Тази извадка има сравнително високи изходни нива на болка и най-силни нива на болка, съответно 4,4/10 и 6,5/10. Не знаем обаче откога са имали болки в медиалната част на стъпалото или глезена. Извадката има и висок индекс на телесна маса. Трябва да вземете това предвид, когато сравнявате вашия пациент с тази извадка.

Положителен е фактът, че авторите са подбрали тестовете въз основа на доказателствата, получени от систематичния им преглед през 2017 г. По този начин те се въздържат от използването на всички възможни движения и тестове, но запазват анализа опростен. 

От друга страна, те са използвали максималната височина на повдигане на петата на един крак, но тази височина е била наблюдавана визуално, което е по-малко надеждно. Възможно е някои участници да не са вдигнали петите си докрай и това да е довело до по-слаба провокация на болка и следователно до отрицателен резултат. По-добре би било участниците да се уверят, че са вдигнали петите си докрай, и след това да оценят теста с повдигане на петите на един крак като положителен или отрицателен.

Освен това авторите посочват, че много хора са получили положителен резултат при палпация, но отрицателен при ултразвуково изследване. След това те стигат до заключението, че много други структури в тази област могат да бъдат отговорни за положителната провокация на болката. Разбира се, болката при палпация в тази област може да означава много, но смисълът на провеждането на това проучване беше да се намери клиничен тест за диагностициране на състоянието, тъй като знаем, че ултразвукът не е в състояние да направи разлика между човек с болка и човек без болка (Mills et al. 2020). Това проучване установява слаба връзка между тестовете за тибиална задна тендовагинопатия и ултразвука, но все пак изглежда, че се разчита много на ултразвуковите резултати, което ми се струва странно.

Послания за вкъщи

В това проучване са разгледани тестовете за тендинопатия на задния пищял и е установено, че повдигането на петата на един крак е най-надеждното и най-тясно свързано с положителните ултразвукови находки в сухожилието. Другите тестове, като палпация на сухожилието, ръчно съпротивление на контракция при плантарна флексия, обръщане от неутрална позиция и подуване на сухожилието, са слабо свързани с ултразвуковите резултати и са умерено надеждни. Ултразвукът сам по себе си не може да се използва като диагностичен инструмент за тибиалната задна тендовагинопатия.

Справка

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Клинични тестове на тендинопатия на задния тибиалис: Надеждни ли са те и доколко добре се отразяват на структурните промени в изображенията? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 May;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 Mar 28. PMID: 33779216. 

Допълнителна справка

Mills FB 4th, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3rd. Разпространение на абнормни ултразвукови находки при асимптоматични задни тибиални сухожилия. Foot Ankle Int. 2020 Sep;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Jun 21. PMID: 32567358.