Въведение

Латералната епикондилалгия е често срещана тендинопатия, която засяга началната част на общия екстензорен сухожилен произход на латералната страна на лакътя. Съвременното доказателствено лечение акцентира върху прогресивното механично натоварване, като тренировките с тежко бавно съпротивление (HSR) се препоръчват широко заради благоприятните резултати при няколко тендинопатии. Въпреки това, при хора с латерална епикондилалгия отговорът към HSR изглежда по-малко последователен. Както беше разгледано в предишната Physiotutors’ review, спазването на програми с HSR може да е трудно при тази популация, тъй като тежкото натоварване може да влоши болката и да ограничи търпимостта към упражненията.

Освен проблемите с тендинопатията, латералната епикондилалгия е свързана и с нарушения в проприоцепцията и двигателния контрол — което подсказва, че рехабилитацията може да има полза, ако насочите усилията си както към сухожилието, така и към нервната система. Tendon Neuroplastic Training съчетава прогресивно натоварване на сухожилието с контракции, които са външно темпирани, за да стимулира невропластични адаптации. Целта е да подобрите проприоцепцията, двигателния контрол и стабилността на ставата, като едновременно с това натоварвате и засегнатото сухожилие. Има окуражаващи резултати от tendon neuroplastic training при пателарна и ротатор-маншетна тендинопатия.

Предвид ограничените данни за невропластичното трениране на сухожилията при епикондилалгия, това проучване имаше за цел да изследва ефекта му върху болката, силата на захвата и функционалното ограничение при хора с латерална епикондилопатия.

Методи

Това проучване е двойно-сляпо рандомизирано контролирано проучване и е проведено в съответствие с насоките CONSORT. 

Размерът на извадката беше изчислен, за да се отчете рискът от отпадане; финалният брой пациенти беше 34. Използваният метод за подбор беше непроучвателно (невероятностно) удобнинено извадково проучване. 

Участниците бяха набрани чрез удобна извадка. Допустимите участници бяха пълнолетни на възраст 25–45 години с клинично диагностицирана латерална епикондилалгия, определена като болка и болезненост над латералния епикондил и поне два положителни клинични теста (на Маудсли, на Милс, или тест на Козен ). Бяха изключени лица с скорошна травма или операция на лакътя, разкъсване на сухожилие, цервикална радикулопатия, притискане на радиалния нерв, големи операции на горния крайник, тумори, синдром на компартмента, съпътстващо лечение, предходна терапевтична история или висока болкова катастрофизация (PCS > 30). Проучването беше двойно сляпо — както участниците, така и оценяващите резултатите бяха заслепени. 

Интервенция

И двете групи получиха 10-минутна топла компресия преди тренировъчните сесии. Експерименталната група изпълнява обучение за тено-нeвропластичност при епикондилалгия, включващо ритмични изотонични упражнения за флексия и екстензия на китката с дъмбел. Скоростта на движението беше синхронизирана с аудиовизуално метроном-приложение (20 удара/мин, 3 секунди на удар), което позволи 3-секундни концентрични и ексцентрични фази. Участниците изпълниха 4 серии по 8 повторения с 2-минутни интервали за почивка. Натоварването при упражненията беше прогресивно увеличавано от 1 lb първоначално (болка ≤5/10 по време на упражнението), до 3 lb до втората сесия и до 5 kg между седмици 2 и 4. Обучението за тено-нeвропластичност се провеждаше три пъти седмично в продължение на 4 седмици.

Активната контролна група получи разтягане на екстензорите на китката и миофасциално освобождаване, насочено към областта на латералния епикондил. Миофасциалното освобождаване беше прилагано за 5 минути, с две повторения на сеанс, докато разтягането се извършваше с лакът, изправен, пронирана предмишница и сгъната китка с улнарна девиация. Сеансите също се провеждаха три пъти седмично в продължение на 4 седмици.

Изходни показатели

Изходните показатели бяха оценени в началото и след 1, 2, 3 и 4 седмици. Основните резултати включваха:

• Болка и функционални ограничения: Оценка на тенис лакът според пациента (Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation, PRTEE; скала 0–100)
• Сила на захвата: Динамометър за ръка
• Интензивност на болката: Числова скала за оценка на болката (NPRS; скала 0–10)

Статистически анализи

Данните бяха анализирани с SPSS v26. Проверихме съпоставимостта между групите в началото и статистическите допускания (нормалност, хомогенност на дисперсия/ковариация и сферичност). Използвахме смесен модел ANOVA, за да оценим разликите между групите през петте времеви точки за оценка. Статистическата значимост беше зададена на p < 0.05, като η² размери на ефекта бяха изчислени, за да се оцени големината на ефектите от лечението.

Резултати

34 участници отговарят на критериите за включване и бяха включени. И двете групи бяха сходни в началото по отношение на демографските и клиничните характеристики.

След 4 седмици и в двете групи се наблюдават значителни подобрения по отношение на болката, функционалния дефицит и силата на захвата (p < 0.001). Въпреки това групата с обучение за тено-невропластичност показва по-големи редукции в болката и функционалния дефицит. Силата на захвата не показва значими разлики между групите; двете групи имат сходни резултати на четвъртата седмица, но групата с интервенцията отчита по-последователно подобрение на силата на захвата през целия период на експеримента. 

Повторяемо-измервателен ANOVA показа значимо взаимодействие време × група за резултатите по болка, функционален дефицит/увреждане и сила (p < 0,001), което показва, че промените във времето са различни между групите. Въпреки че силата на стискане (grip strength) се подобри и в двете групи, контролната група започна с малко по-висока изходна сила, което доведе до липса на значима разлика между групите при финалната оценка. Подобренията в контролната група по отношение на силата на стискане също бяха по-малко последователни — на някои интервали не се наблюдава значима промяна.

Като цяло, невропластичното трениране на сухожилието при епикондилалгия доведе до по-големи клинични подобрения при болка, функционален дефицит и прогресия на силата на захвата в сравнение с конвенционалното разтягане и миофасциалното освобождаване.

Въпроси и мисли

Въпреки че резултатите от това проучване изглеждат обещаващи, няколко методологични ограничения налагат повишено внимание при тълкуването на резултатите.

Първо, дизайнът на изследването поражда съмнения относно доколко контролната интервенция е подходяща. Участниците в контролната група получиха само разтягане на екстензорите на китката и терапия с миофасциално освобождаване, докато интервенционната група изпълняваше тренировка за тъканна невропластичност на сухожилието. За да се изолира конкретният принос на невропластичния компонент, интервенцията би трябвало по възможност да бъде сравнена с идентична програма за натоварване, изпълнявана със самостоятелно избрано темпо, без външно темпиране чрез метроном. Това сравнение би позволило на авторите да преценят дали всички допълнителни подобрения в болката и функционалните ограничения се дължат на невропластичния компонент, а не просто на самото упражнение.

Освен това авторите заключават, че „тренировката за невро-пластичност на сухожилията има съществени ефекти за намаляване на болката и за повишаване на кортикалния контрол върху мускулните групи по време на рехабилитацията на хора с болка в сухожилията и тендиноза.“ Това заключение изглежда леко надценява наличните доказателства, тъй като възбудимостта на кортикоспиналния тракт или други мерки за кортикалната функция не са били оценявани директно. В резултат на това всякакъв предложен неврофизиологичен механизъм остава хипотетичен.

Друго възможно обяснение за наблюдаваните клинични подобрения е повишената мускулна сила. Въпреки това в това проучване не е тествирана формална връзка между нарастването на силата на захвата и намаляването на болката или функционалния дефицит, така че тази хипотеза не може да бъде оценена директно. Въпреки това разминаването, наблюдавано между траекториите на силата и болката/увреждането — най-вече в контролната група, където силата на захвата се е „плато“ между седмици 3 и 4, докато болката продължава да намалява значимо — подсказва, че само нарастването на силата едва ли може напълно да обясни наблюдаваните клинични подобрения. Това видимо „отделяне“ трябва да се интерпретира с внимание обаче, тъй като се основава на тенденции на ниво групи, а не на формален статистически тест за асоциация. Проучването следователно предоставя ограничени доказателства относно механизмите, чрез които невропластичното трениране на сухожилието при епикондилалгия може да повлияе на клиничните резултати, а предложените невропластични адаптации остават до голяма степен хипотетични.

Мотивите зад поддържаните механизми допълнително отслабват заради съмнителна употреба на цитираната литература. Например авторите твърдят: „Демонстрирано е, че екстерно темпирано, умело изпълнявано движение-подобно ексцентрично трениране не само намалява болката в сухожилието, но и модулира възбудния и потискащ контрол на мускула, като понижава стреса върху сухожилието“, като цитират две референции. Въпреки че първото цитиране изследва възбудимостта на кортикоспиналния тракт при хора с болка в рамото, второто проучване не разглежда възбудимостта на кортикоспиналния тракт, невропластични адаптации или неврологични механизми при латерален епикондилит. Така цитираните доказателства не подкрепят напълно твърдението, което се прави, и това намалява доверието в представената механистична обосновка.

Въпреки че променената кортикоспинална възбудимост е докладвана и при други тендинопатии, особено при ахилесова тендинопатия, дали подобни неврофизиологични изменения се наблюдават и при хора с латерален епикондилит остава неясно. Поради това са необходими допълнителни механистични изследвания, които директно да оценяват кортикалната възбудимост, преди да се заключи, че обучението за невропластичност на сухожилието оказва ефектите си чрез невропластични адаптации. Предвид методологичните ограничения и несъответствията при тълкуването на наличната литература, предложените механизми трябва да се разглеждат с внимание.

Говорете с мен като с ботаник

Нека задълбочим статистическия анализ на резултатите, като интерпретираме допълнително Таблици 3 и 4. Първо, стойностите на η² дават представа за размера на ефекта от фактора „време“, обобщен между групите на интервенция и контрол. Тези стойности показват много голям размер на ефекта при динамометъра, NPRS и PRTEE (съответно .733, .900 и .805). И все пак, този обобщен размер на ефекта не прави разграничение между групите на интервенция и контрол; той само показва, че като цяло пациентите са се подобрявали значимо по време на проследяването в рамките на изследването. Сам по себе си този показател ни казва, че и двете групи са се подобрили с времето, но не и как траекториите на подобрение се различават помежду им.

Пост-хок анализите в Таблица 4 дават допълнителна представа за различните траектории. Например по отношение на болката, Таблица 4 показва, че за интервала от началото до 4-та седмица (BL-W4) експерименталната група е имала числено по-голямо намаление на болката в сравнение с контролната група (5.12 спрямо 3.29). Това съответства на значимото взаимодействие Група × Време, отчетено в Таблица 3, и подсказва, че макар и двете групи да се подобряват значимо, при интервенционната група намалението на болката е по-голямо. Въпреки това трябва да се има предвид, че Таблица 4 представя сравнения в рамките на групите през времето, а не директен статистически тест между групите при BL-W4; мащабът на разликата между групите в подобрението е по-добре подкрепен от значимия ефект на взаимодействието в Таблица 3, отколкото само от това сравнение. Този модел е в съответствие с специфична за лечението полза от тренировката за тъканна невропластичност на сухожилието, въпреки че точният механизъм зад добавъчния ефект не може да се установи само от тези анализи.

Предвид ограниченията на проучването — по-специално, ако контролната група не е имала съответстваща програма за укрепване — това несъответстващо съвместно въздействие ограничава възможността да изолираме механизъм, специфичен за тренировките за тендинна невропластичност; механизмите, стоящи зад по-голямото подобрение в интервенционната група, остават неясни. Това обаче е различно от ефективността: съществени взаимодействия Група × Време и по-големи пост-хок подобрения по отношение на болка, функционален дефицит и сила подкрепят, че в това изпитване тренировките за тендинна невропластичност са превъзхождали контрола. Остава неизвестно защо — необходими биха били анализи за медиация и дизайни с контроли, съответстващи по критерии, за да се изясни механизмът.

Послания за извличане на полза

• Невропластично обучение на сухожилието при епикондилалгия може да е обещаваща форма на тренировъчна терапия при латерална епикондилалгия. В сравнение със стречинг и миофасциално освобождаване, 4-седмична програма за натоварване с външно зададен темп доведе до по-големи намаления на болката и функционалния дефицит, като същевременно постигна сходни подобрения в силата на захвата.
• Проучването подкрепя клиничната ефективност на тренировката за невропластичност на сухожилията при епикондилалгия, но не и предложeния ѝ невропластичен механизъм. Въпреки че авторите приписват ползите на кортикални адаптации, не са събрани данни за кортикоспинална възбудимост или други неврофизиологични показатели. Поради това твърденията относно невропластичността остават предположителни.
• Изборът на сравняваща група ограничава възможностите за интерпретация на резултатите. Тъй като контролната група не изпълнява програма за съответстващо/съпоставимо укрепване, не може да се определи дали наблюдаваните ползи се дължат на екстерно зададения компонент на обучението за тендонна невропластичност или просто на прогресивното натоварване на тъканта.
• Клиничният фокус трябва да е върху интервенцията, а не върху предложеното обяснение. Това проучване подсказва, че прилаганото отвън темпозадаване е подходяща терапевтична стратегия под формата на упражнения при латерален епикондилалгия, но са нужни по-силни механистични изследвания, които да сравнят обучението за тъканна невропластичност с идентично натоварване, изпълнявано в самостоятелно избрано темпо, преди да се отдадат ефектите на невропластични адаптации.

Справка

Khan, H., Razzaq, A., Afridi, A. и др. Иновационно невропластично заздравяване: ролята на tendon Neuroplastic Training за облекчаване на болката и подобряване на силата при латерален епикондилит: рандомизирано контролирано проучване. BMC Musculoskelet Disord 26, 949 (2025).