Въведение

В две по-ранни многоцентрови RCT е установено, че артроскопското възстановяване на лабралата превъзхожда консервативните грижи, но тези проучвания са фокусирани върху по-млади пациенти. При по-възрастните хора със симптоматични разкъсвания на ацетабуларния лабрал не е сигурно кой вариант на лечение е за предпочитане. Освен това при по-възрастните хора често се наблюдават някои признаци на остеоартрит на тазобедрената става, което може да повлияе негативно на резултатите след артроскопия на тазобедрената става. Поради това не е ясно дали по-възрастните хора могат да имат полза от артроскопското възстановяване на лабралата. Това проучване се фокусира върху пациенти със симптоматични лабрални разкъсвания на възраст над 40 години.

Методи

Проведено е едноцентрово RCT, включващо пациенти със симптоматични лабрални разкъсвания, потвърдени чрез ЯМР. Преди рандомизацията всички участници са завършили 3 месеца консервативни грижи, състоящи се от инжектиране на кортикостероиди и поне 8 седмици физиотерапия под наблюдение, включваща програма за домашни упражнения. В случай че след тези три месеца не се наблюдава подобрение, пациентите са рандомизирани в това проучване.

Всички артроскопски процедури са стандартизирани и се извършват от един хирург. Следоперативният протокол е разработен съвместно от хирурга и физиотерапевтите. Физиотерапевтичният протокол за участниците, които са рандомизирани да получават консервативни грижи, се състои от 24-седмична програма за упражнения под наблюдение, целяща нормализиране на походката и оптимизиране на обхвата на движение, като бавно се интегрира тренировка за сила.

Резултатите от това проучване са Международният инструмент за резултати при тазобедрената става (iHOT-33) и модифицираната оценка на Харис за тазобедрената става (mHHS) на 12 месеца след рандомизацията. Вторичните резултати са подскалата за активност в ежедневието и спорт (HOS-ADL и HOS-SSS), неартритен индекс на тазобедрената става, индекс на функцията на долния крайник и оценка на болката по визуалната аналогова скала. Тези резултати са събрани в началото и на 3, 6 и 12 месеца след рандомизацията.

Резултати

Включени са 90 пациенти, а 81 от тях са проследени в продължение на 12 месеца. Възрастта им варира между 40 и 67 години. Групата с артроскопия се състои от 42 участници, а 39 получават само физиотерапия. При 28 пациенти се наблюдава висока степен на кросоувър, като те се насочват към артроскопия след средно 190 дни.

Анализът на намерението за лечение показа, че артроскопията е довела до значително по-високи средни общи оценки на iHOT-33 и mHHS през целия период на лечение в сравнение с физиотерапията. Анализите на чувствителността потвърдиха резултатите от анализа на намерението за лечение.

Въпроси и мисли

Кръстосване е разрешено само ако пациентите са завършили поне 14 седмици физиотерапия и когато лекуващият физиотерапевт е преценил, че пациентите са постигнали максималното възможно подобрение само от физиотерапията. Разрешаването на кръстосване на изследваните лица може да бъде вариант за предотвратяване на отказването на пациентите от проучването. Това обаче може да застраши заключенията, като направи изследването невалидно. Авторите обаче са се опитали да се справят с този проблем, като са извършили няколко анализа на чувствителността (анализ на лечението, анализ на неуспеха на лечението) в допълнение към анализа "намерение-лечение". Анализът "as-treated" означава, че участниците са анализирани така, както са били лекувани, и че резултатите от участниците преди преминаването са били отнесени към групата за физиотерапия, а след преминаването резултатите са били отнесени към групата за операция. При анализа на неуспеваемостта на лечението резултатите преди преминаването са екстраполирани като резултати на 12-месечния период.

Всички участници завършиха 3-месечна консервативна програма преди рандомизацията. Би било интересно да се разбере дали това е повлияло на резултатите. Това води до засилване на ефекта от артроскопията и трябва ли да съветваме пациентите да се включат в интензивна предоперативна физиотерапевтична програма?

Когато разгледаме по-отблизо резултатите, виждаме, че въпреки че групата с артроскопия превъзхожда групата с физиотерапия, няколко участници, които не са преминали и са получавали физиотерапия, също са се подобрили значително. Това, както и фактът, че преди включването в проучването и рандомизацията се изисква "неуспех" от поне 3 месеца неоперативно лечение, може да означава, че на някои пациенти може да се наложи да прекарат повече време във физиотерапия от изискваните тук 3 месеца, преди да се очаква подобрение. За съжаление, това проучване е недостатъчно силно, за да изследва прогностичните фактори за успех при неоперативно лечение, така че това остава неясно.

Говорете с мен като с ботаник

Проучването е много добре планирано и взема предвид няколко фактора, които често се пропускат в RCT, като например проблема с преминаването на участниците, ясното обяснение на отклоненията от протокола. Решенията бяха добре взети, а въздействието им беше подходящо обмислено. Например, 12-месечният срок може да изглежда много кратък. Въпреки това авторите твърдят, че са очаквали кръстосване на субектите, като използват доказателства. Продължителната крайна точка може да е довела до висок кросоувър, което крие риск от откриване на грешки от втори тип. Те са избрали "първична крайна точка, която е достатъчно дълга, за да бъде клинично информативна, но достатъчно кратка, за да насърчи пациентите да останат в определеното им рамо за лечение... и да осигури време за пълна рехабилитация".

Резултатите показват, че следоперативните подобрения в PROM при пациенти с ограничен рентгенографски остеоартрит са значително по-високи в сравнение с пациентите с по-високи степени по Тьонис (и следователно с повече признаци на рентгенографски остеоартрит). Това изглежда показва, че ранната хирургична намеса може да доведе до по-добри резултати при лица над 40-годишна възраст. Въпреки това това не беше основната цел на това проучване и то не беше подсилено, за да го изследва. Следователно това не може да се предположи от настоящото проучване.

Послания за вкъщи

Артроскопията може да се разглежда като възможност за лечение при пациенти със симптоматични разкъсвания на ацетабуларния лабрал на възраст над 40 години. Дори при хора с признаци на остеоартрит операцията може да доведе до добри резултати. В това проучване е използвана предоперативна физиотерапия преди рандомизирането на пациентите, така че това може да е повлияло на резултатите от артроскопията. При някои пациенти, които не са успели да се справят с 3-месечното консервативно лечение, включително кортикостероидни инжекции и физиотерапия, и които са били рандомизирани в групата на физиотерапията, се наблюдават забележителни подобрения, което може да означава, че 3-месечната консервативна грижа, преди да се премине към артроскопия, може да е твърде кратка.

Справка

Martin, S. D., Abraham, P. F., Varady, N. H., Nazal, M. R., Conaway, W., Quinlan, N. J., & Alpaugh, K. (2021). Артроскопия на тазобедрената става спрямо физиотерапия за лечение на симптоматични разкъсвания на ацетабуларния лабрал при пациенти над 40 години: рандомизирано контролирано проучване. The American Journal of Sports Medicine, 49(5), 1199-1208.