Въведение

След претърпяна лека травматична мозъчна увреда, при някои хора се появяват постоянни посткомоционни симптоми. Те могат да включват главоболие, световъртеж, умора, когнитивни затруднения, емоционални симптоми, повишена чувствителност към сетивни стимули и намалена поносимост към физическа активност. Доказателствата са се променили: от препоръка за продължителна почивка до момента, в който симптомите отшумят, към по-активен подход, при който ранната физиотерапия и водените упражнения са в основата на лечението. 

Въпреки че симптомите често се подобряват през първите седмици след травма, съществена подгрупа продължава да изпитва ограничения в продължение на месеци или дори по-дълго. По-голямата част от доказателствата за лечения, насочени към тези постконкусионни симптоми, идват от младежки и юношески спортни популации, при които конкретно подбрано упражняване е дало обещаващи резултати. Например, Howell и кол. (2022) установяват, че включването в структурирана 8-седмична програма за невромускулно трениране след сътресение е осъществима и обещаваща стратегия за значително намаляване на риска от последващи мускулно-скелетни наранявания на долните крайници при юноши.

Честите резултати при подрастващите са връщане към игра и риск от повторно нараняване. При хора в общността обаче леките травматични мозъчни увреждания често се причиняват от ежедневни инциденти като пътнотранспортни произшествия или падания, а не от спортни травми. Това може да доведе до разлики в това как се проявяват симптомите и да налага използването на различни показатели за резултатите спрямо подрастващите или спортистите. Част от възрастните може да съобщят, че упражненията влошават симптомите им. Ако това не се разгледе, продължителната почивка и ограничаването на активността могат да допринесат за декондициониране, страх от провокиране на симптоми и продължаваща непоносимост към упражнения.

Проучване на Langevin и кол. (2022) показа, че аеробната активност, когато се провежда с насоки според праговете на симптомите, е ефективна първична интервенция за възрастни с продължителни проблеми след сътресение. Campbell и кол. (2025) посочиха, че ранната интервенция води до по-бързо подобрение в двигателната активация и контрола на равновесието при възрастни в сравнение със забавената физиотерапия. Въпреки тези изводи, в литературата остава съществена празнина относно оптималното прилагане на активни рехабилитационни протоколи при възрастни, живеещи в общността. Макар че аеробните упражнения под прага на симптомите показват силна ефективност за съкращаване на времето за възстановяване при юношески спортисти, много малко рандомизирани контролирани проучвания (RCT) са оценили задълбочено ефекта им върху тежестта на симптомите, непоносимостта към упражнения и цялостното психологическо и физическо функциониране при възрастни в персистиращата фаза на травмата. Освен това все още не са установени ясни клинични параметри за безопасно предписване на упражнения в тази популация. Тази клинична празнина подчертава нуждата от рандомизиран контролиране дизайн, за да се оцени дали добавянето на структуриранa аеробна тренировка под прага на симптомите към мултидисциплисен план за грижи може безопасно да намали персистиращата тежест на симптомите и ефективно да обърне непоносимостта към упражненията при възрастни.

Методи

Това рандомизирано контролирано проучване с единично ослепяване и паралелни групи оцени допълнителния ефект на аеробните упражнения при праг подсимптом (SSTAE) спрямо стандартното лечение (treatment-as-usual) за период на интервенция от 12 седмици. Изследването се проведе в амбулаторна клиника за травматично мозъчно увреждане (TBI) в Осло, Норвегия.

Възрастни на възраст от 18 до 60 години с леко травматично мозъчно увреждане (mTBI), диагностицирано по критериите на СЗО, които са имали персистиращи посткомоционни симптоми 3 до 24 месеца след травмата и са съобщили за влошаване на симптомите при физическо натоварване, както и с положителен изходен тест Buffalo Concussion Treadmill Test (BCTT), бяха подходящи за включване. Бяха изключени лица с тежки неврологични/психиатрични състояния, противопоказани сърдечно-съдови заболявания, травми на крайниците, които ограничават движенията, злоупотреба с вещества, недостатъчна владеене на норвежки език, или с отрицателен изходен BCTT.

И двете групи получиха индивидуализирани мултидисциплинарни грижи чрез амбулаторната клиника по травматично мозъчно увреждане. В зависимост от клиничната нужда това можеше да включва консултации с:

• лекар по физикална медицина и рехабилитация;
• невропсихолог;
• като трудотерапевт;
• социален работник; или
• физиотерапевт.

Физиотерапията в рамките на обичайните грижи основно се фокусираше върху световъртежа, нарушенията в равновесието, опорно-двигателните проблеми и общи насоки за физическата активност.

Интервенционна група: Аеробни упражнения под прага на подсимптомите

Участниците в интервенционната група завършиха 12-седмична програма за аеробни упражнения като допълнение към стандартните грижи. Интервенцията започна с уводна сесия, която обясни:

• обосновката за упражненията при прагова граница по подпроявления;
• индивидуално разработената предписана програма за упражнения;
• мониториране на сърдечната честота;
• управление на влошаването на симптомите; и
• как безопасно да напредвате с упражненията.

След това участниците проведоха две контролирани тренировки на бягаща пътека под наблюдението на физиотерапевт в болницата. След този въвеждащ период повечето упражнения се изпълняваха самостоятелно. Участниците можеха да избират предпочитаната от тях форма на аеробна активност и упражнения у дома или на друго място, при условие че може да се проследява сърдечната честота. На участниците беше указано да тренират три до пет пъти седмично, за приблизително 35 минути, включително 5-минутно загряване; 20 минути с предписаната тренировъчна интензивност; и 5 до 10 минути разхлаждане.

Целевата интензивност е зададена на 80% до 90% от сърдечната честота, при която симптомите се увеличават по време на теста с бягаща пътека при контузия на главата по Buffalo. За участниците, при които праговата стойност на симптомите е била под 110 удара в минута, предписаната интензивност е била зададена на 110 удара в минута. Авторите са използвали този минимум, за да гарантират, че упражненията достигат интензивност, която се счита за достатъчна, за да се квалифицира като аеробни упражнения.

Участниците не бяха инструктирани да избягват напълно провокирането на симптомите. Вместо това им беше дадена рамка за управление на симптомите. Когато симптомите се засилваха по време на упражнения, те бяха инструктирани да:

1. намали интензивността на упражненията или направи кратка почивка;
2. продължете само ако симптомите са отзвучали;
3. прекратете сесията, ако симптомите са продължили; и
4. върнете се към упражнението друг ден.

Целта беше да се избегнат влошавания на симптомите, които да продължат и след следващата нощ.

Контролна група

Контролната група продължи с обичайните мултидисциплинарни грижи и получи общи насоки за физическа активност — както устно, така и в писмен вид.

Участниците бяха информирани, че:

• леки физически натоварвания бяха безопасни;
• честотата и продължителността могат постепенно да бъдат увеличавани; и
• прогресията трябва да се ръководи от поносимостта им към симптомите след сътресение.

Контролната група също изпълни Buffalo Concussion Treadmill Test в началния етап, но резултатите от теста не бяха използвани за изготвяне на индивидуализирана предписана сърдечна честота.

Резултати

Изходните стойности бяха измерени в началото, след 12 седмици и след 6 месеца. Основният резултат беше общото натоварване от симптоми след контузия, измерено с въпросника Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire. Този въпросник включва 16 симптома и дава общ резултат от 0 до 64. По-високите стойности означават по-голямо натоварване от симптоми.

Вторичният изход е непоносимост към физическо натоварване, оценена чрез:

• праг на симптомите като процент от прогнозната максимална сърдечна честота; и
• минутите, завършени преди спирането на теста на Buffalo Concussion Treadmill.

По време на Теста за контузия на мозъка чрез бягаща пътека в Бъфало участниците вървяха с бързо темпо с приблизителна скорост 5,8 километра в час. Наклонът на бягащата пътека се увеличаваше с 1% на всяка минута.

Всяка минута оценяващият записваше сърдечната честота, вида на симптомите и тяхната интензивност по 0–10 числова скала за оценка, както и оценката на възприетото натоварване (RPE) по скалата на Борг 6–20.

Тестът приключваше, ако се демонстрираше или поносимост към натоварване, или непоносимост към натоварване. Поносимостта към натоварване беше дефинирана като достигане на оценка по скалата на Borg за възприемано натоварване поне 18, или над 90% от прогнозната максимална сърдечна честота, без съществено влошаване на симптомите.

Непоносимостта към упражнения е определена като нарастване с поне три точки на съществуващите симптоми или появата на нов симптом, като за него се отчита още една допълнителна точка. Пороговата по симптоми сърдечна честота е била сърдечната честота, измерена в момента, когато тестът е бил прекратен поради влошаване на симптомите. Тази стойност беше представена като процент от прогнозната максимална сърдечна честота, като се използва:

Сърдечна честота при прекратяване на теста ÷ [211 − (0.64 × възраст)]

Изследователите също така записаха броя на минутите, изпълнени преди тестът да бъде прекратен.

Резултати

Общо 81 възрастни бяха рандомизирани — 41 в интервенционната група и 40 в контролната група. Демографските им данни и характеристиките, свързани с травмата, бяха сходни между групите. 

Добавянето на структурирано аеробно упражнение с праг по подсимптоми не намали резултата по Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire, основната крайна мярка, повече от постигнатото с лечението като обичайно плюс общи съвети за физическа активност. На 12 седмици коригираната разлика между групите беше −0.46 точки (95% ДИ −4.39 до 3.47; P = .82), а на шест месеца — 2.91 точки (95% ДИ −1.06 до 6.86; P = .15); нито една от тези разлики не беше статистически значима. И в двете групи имаше подобрение с времето: на 12 седмици оценките намаляха с 6.52 точки в групата със структурирани упражнения и с 6.06 точки в контролната група, а на шест месеца — съответно с 8.51 и 11.41 точки.

По отношение на вторичните показатели, измерени с теста Buffalo Concussion Treadmill Test, резултатите показват, че структурираната програма за аеробни упражнения при праг по подсимптоми подобрява непоносимостта към натоварване повече от стандартните грижи на 12-та седмица. Участниците в групата с упражнения достигнаха праг по симптомите, който е с 5,92 процентни пункта по-висок спрямо прогнозирания им максимален сърдечен ритъм, в сравнение с участниците в контролната група (95% ДИ, 0,84 до 11,0; P = .022). Групата с упражнения повиши прага си с 11,52 процентни пункта, спрямо 5,65 процентни пункта в контролната група. 

На практика средният праг в групата с упражнения се е повишил от приблизително 136 до 158 удара в минута, докато контролната група се е подобрила до приблизително 147 удара в минута. Групата с упражнения също е стояла на бягащата пътека с около две минути повече на 12-та седмица, отколкото контролната група (междугрупова разлика 1.95 минути, 95% ДИ 0.09 до 3.81; P = .039).

На шестия месец разликата в прага на симптомите остава почти пет процентни пункта, но вече не беше статистически значима (4,98 процентни пункта, 95% ДИ −0,20 до 10,15; P = .059). Разликата и при продължителността на бягането на пътеката също изчезна — и в двете групи се наблюдаваха подобрения с почти пет минути спрямо изходното ниво. Не бяха открити статистически значими разлики между групите по отношение на свързаното със здравето качество на живот, депресия, тревожност, умора или самостоятелно докладвана физическа активност, въпреки че и в двете групи имаше подобрение във времето при повечето от тези показатели.

Въпроси и мисли

Непоносимост към упражнения след леко травматично увреждане на мозъка създава важна клинична дилема в практиката: пациентите може да съобщават, че упражненията влошават симптомите им, но продължителната почивка и ограничаването на активността могат да допринесат за обезкондициониране, страх от провокиране на симптоми и продължаваща непоносимост към упражнения. Това проучване показа, че структурираната програма ускори подобренията във възможността за упражнения (вторичен резултат) до 12-та седмица, но контролната група до голяма степен настигна във времето и разликата между групите изчезна до 6-ия месец. Въпреки това първичният резултат — общият сборен резултат от въпросника Rivermead за постконтузионни симптоми — не беше различен между групата с интервенция и групата, получила общи съвети за упражнения, на 12 седмици. 

Или общите препоръки за упражнения вече са били достатъчни, или проучването е било с недостатъчна мощност, за да се открие реална разлика в първичната крайна точка, или използването на сумарния резултат е било твърде всеобхватно. Изчислението на необходимия размер на извадката е показало, че са нужни 96 участници, но са рандомизирани само 81. Това увеличава риска от фалшиво отрицателен резултат, особено при по-малки ефекти от лечението. Въпросникът Rivermead обединява физически, когнитивни, емоционални и сензорни симптоми в общ (тотален) резултат. Някои симптоми, като чувствителност към светлина или шум, може да не се повлияват правдоподобно от аеробни упражнения — особено не когато рехабилитационна програма се провежда в шумна зала. Затова един широк тотален резултат може да прикрива подобрения в по-отзивчива към упражнения подгрупа от симптоми. Интервенцията е насочена конкретно към непоносимост към упражнения, но общата тежест на симптомите е избрана като първична крайна точка. Пациентът може да понася по-голям физически натоварващ обем, да се върне към колоезденето или да участва по-пълно в рехабилитацията, без да съобщава за съществени промени в чувствителността към светлина, нарушенията на съня, раздразнителността или когнитивните симптоми.

Следователно отрицателният първичен показател не бива да заличава установеното относно поносимостта към упражнения. От друга страна, подобреното представяне на бягаща пътека не трябва да се представя като доказателство, че всички постконтузионни симптоми са се подобрили.

Тази интервенция може да не е нужна, за да се управлява всеки пациент с постконтузионен синдром, тъй като не се появиха значими разлики между групите. И двете групи бяха активни по време на интервенцията, което означава, че контролната група не беше истинска контролна група. По-скоро можехме да го определим като проучване, което сравнява група с контролирани (под надзор) упражнения с група с минимален надзор. 

Самото базово тестуване на бягаща пътека може да е повлияло контролната група. То вероятно е дало успокоение относно безопасното натоварване, увеличило е осъзнаването на границите на симптомите и е помогнало на участниците сами да регулират упражненията, въпреки че не са получили формалната предписана терапия, базирана на праг. Но ако е така, контролната интервенция може да е също толкова добра, колкото подходът с упражнения под прага на субсимптомите. Лично според мен пациентите, сами по себе си, няма да се натиснат толкова, че да преминат своя симптомен праг по време на аеробни упражнения. И да ги насочвате толкова конкретно вероятно не е нужно, когато им давате добри препоръки за упражнения заедно с мултидисциплинарна грижа. 

Тъй като и в двете групи се наблюдава подобрение, не е изглеждало да има нужда да се следи отблизо всеки отделен участник. Вместо това, по-целенасоченият подход би бил да се подбират участници, които имат базова страхова реакция при движение, или които са със силно изразени симптоми, значително затрудняващи участието им в ежедневните им активности—така че да е оправдано по-близко наблюдение и насочване. 

По-специално, почти 1 от 4 отговарящи на условията пациенти не са отговорили на контактa за включване или са отказали участие преди базовото (baseline) изследване. Това вероятно е довело до селекционен (selection) bias — участниците да са били по-мотивирани да тренират и затова по-склонни да се включат. Възможно е хората, които са отказали участие, да са имали по-голяма нужда от насоки как да подобрят своята поносимиост към упражнения и симптомите след сътресение (postconcussion), или да им помогнат да преодолеят страха от движение или умората. Биха били интересни за изследване и трета група — участници, които да служат като истинска контролна група, получаващи съвети, но които са били по-малко активни или изобщо неактивни. Идентифицирането на това кой може да има нужда от повече насоки за упражнения изглежда като следваща важна стъпка.

Говорете с мен като с ботаник

Важно е да се отбележи, че интервенцията и вторичните изходи за толерантност към натоварване са били и двата на основата на бягаща пътека. Поради това многократното излагане на BCTT може да е подобрило познаването на темпото, разчитането на симптомите и критериите за прекратяване, което частично е допринесло за по-добра работоспособност при теста. Подобни ефекти на обучение са наблюдавани и в изследванията при ACL, където резултатите от повтаряни клинични тестове са се подобрявали, дори без допълнителна рехабилитация. Това означава, че проучването не може напълно да разграничaва истинското физиологично подобрение от по-голямата свикналост с теста на бягаща пътека.

Изследователите тестваха няколко резултата в два момента на проследяване, включително два показателя за физически капацитет (exercise tolerance) и няколко вторични (tertiary) резултата, но не коригираха прага на значимост за множествени сравнения, защото разглеждаха всяка хипотеза поотделно. Този подход може да бъде защитим, когато резултатите са ясно предварително зададени и йерархично класифицирани. Все пак, колкото повече статистически тестове се правят, толкова по-голяма е вероятността поне за един статистически значим резултат да се появи случайно. Това има значение, защото значимите находки за вторични резултати бяха с p-стойности 0,022 и 0,039, а не с изключително малки p-стойности. Съгласуваността между двата резултата от теста на упражнения на 12-та седмица подкрепя наличието на ефект, но повторяемостта в бъдещи проучвания остава важна, преди да заключим, че ефектът е реален.

Много важно е да се отбележи загубата на участници за проследяване в този вторичен анализ на резултата. От 81-те рандомизирани участници в началото, само 63 завършиха тестовете на 12 седмици, а 53 — на 6 месеца. За липсващите стойности от тестовете изследователите пренесоха последно регистрираната стойност на участника. Те съобщиха, че други подходи за импутация са дали необичайни оценки над тавана на теста или са създали пристрастно претегляне. Пренасянето на последната наблюдавана стойност е лесно, но този подход предполага, че участниците не са се подобрили или влошили след последното им измерване. В проучване за възстановяване това допускане може да е нереалистично. Анализ на чувствителността с няколко правдоподобни допускания за липсващи данни би помогнал да се покаже дали резултатът по упражненията/поносимостта към натоварване е устойчив, но за съжаление това не беше направено.

Послания за извличане на полза

Е ли под-праговото аеробно упражнение ефективен начин за справяне с постоянни постконтузионни симптоми при възрастни? Зависи какъв е измерваният резултат. Добавянето на структуриран аеробен тренировъчен план, воден от целевата сърдечна честота, към мултидисциплинарните стандартни грижи не намали общата тежест на постконтузионните симптоми — оценена с общ резултат от въпросник, който обхваща физически, когнитивни и емоционални симптоми през изминалата седмица — повече от стандартните грижи и общите съвети за физическа активност.

Подобри се толерансът към упражнения след 12 седмици; това обаче беше вторичен резултат. Участниците можеха да тренират при по-висока сърдечна честота и за малко по-дълго време, преди симптомите да се увеличат на 12 седмици, но вече не и на 6 месеца, когато и двете групи показаха сходни нива на подобрение във времето. Това означава, че наблюдаваните ефекти от аеробни упражнения при подрастващи не непременно се превеждат (приложими) в добри ефекти при възрастни. 

Като се има предвид, че проучването беше по-малко по размер от планираното и че сравнява структурирани упражнения с вече активна контролна група, е трудно да се прецени дали скромното предимство по отношение на поносимостта към натоварване на 12-та седмица е резултат от специфичен физиологичен ефект на тренировките по прагова основа или от комбинирания ефект на многократното тестване, супервизията, обучението, наблюдението и по-голямата структурираност на упражненията.

Твърдият отговор на този въпрос — дали аеробните упражнения под прага на симптомите са ефективна опция за лечение при персистиращи постконтузионни симптоми — най-вероятно е „не“. Мекият отговор може би е „да“, когато един от персистиращите постконтузионни симптоми при пациента ви е непоносимост към упражнения, която води до намалено участие в ежедневните дейности и в ежедневния живот. На база на това проучване не можем да заключим, че упражненията под прага на симптомите са полезни за когнитивни или емоционални симптоми; въпреки това може да помогнат на някого да преодолее физически ограничения. Това обаче изисква допълнително потвърждение в анализ на първичните резултати. Клинично важно следващо стъпка е да се установи кои характеристики на пациента предсказват значим допълнителен отговор на тренировките под прага на симптомите

И накрая, проучването е проведено в специализирана мултидисциплинарна клиника за тежки черепно-мозъчни травми. Резултатите може да се различават при рутинна първична медицинска помощ, в спортни клиники или във физиотерапевтични практики, които нямат достъп до по-широки рехабилитационни услуги.

Справка

Valaas, L.-J. V., Soberg, H. L., Rasmussen, M. S., Steenstrup, S. E., Brunborg, C., ROE, C. A., & Kleffelgård, I. (2026). Ефекти от аеробни упражнения под прага на субсимптомите върху устойчивото бреме от постконтузионни симптоми и непоносимостта към упражнения: рандомизирано контролирано проучване. Физикална и рехабилитационна терапия, 106(6).