Изследвания
Упражнения
4 декември 2023 г.
Ефективност на 12-седмична тренировка за сила под наблюдение при хроничен ТТХ
Въведение
Тензионният тип главоболие (ТТГ) се определя като най-разпространеното първично главоболие, което засяга приблизително 26% от общото население. По този начин то оказва значително влияние върху ежедневните дейности, поради което е включено в списъка на 10-те най-инвалидизиращи разстройства в световен мащаб. В зависимост от честотата на главоболието TTH се разделя на рядко епизодично, често епизодично и хронично. Хроничното ежедневно главоболие оказва неблагоприятно влияние върху качеството на живот. Макар че често се предписва фармакологично лечение, научните данни потвърждават ефективността на физиотерапията, по-специално на мануалната терапия, при лечението на ТТХ. В съвременната литература се предлага комбиниране на мануална терапия с терапевтични упражнения за по-добро облекчаване на симптомите. Въпреки това липсва консенсус относно златния стандарт за лечение. Терапевтичните упражнения са показали ефикасност при намаляване на честотата, продължителността и интензивността на главоболието до 3-6 месеца след лечението. Ето защо целта на това проучване е да се оцени ефективността на 12-седмични силови тренировки при хроничен ТТХ.
Методи
За тази цел е проведено паралелно рандомизирано контролирано проучване с превъзходство, включващо участници на възраст 18-65 години, страдащи от хронична ТТХ. Хроничното главоболие е дефинирано като съществуващо повече от 6 месеца.
Интервенционната група получи домашна програма с упражнения за укрепване на мускулите на черепно-мозъчната област, рамото и раменния пояс. Тези упражнения се изпълняват 2 пъти седмично през първите 6 седмици и 3 пъти седмично през останалите 6 седмици. Бяха изпълнени три серии от по 8-10 повторения при оценка на Борг 7/10, което означава, че за изпълнението на упражненията е необходимо силно усилие. Всяко занимание започваше със загрявка за мобилност, в която се насочваха ръцете и шийните прешлени. С помощта на еластична лента бяха изпълнени следните упражнения:
- сгъване на рамото,
- абдукция на рамото,
- хоризонтален ред,
- упражнение за рамо,
- хоризонтален ред и
- вертикален ред, който не надхвърля 60 градуса вътрешна ротация.
След това участниците изпълниха следните изометрични упражнения за укрепване на шийната мускулатура: лява и дясна флексия, екстензия и латерален наклон. На тези движения се оказва съпротива от ръката на пациента в продължение на 6 сек. Участниците в контролната група бяха помолени да продължат обичайните си ежедневни дейности.
Първичните резултати са характеристиките на главоболието - продължителност (измерена в часове на ден), интензивност на болката (VAS скала 0-100) и честота на главоболието (дни на месец). Вторичните показатели за резултатите са дебелината на мускулите в покой и при съпротивление, измерена с ултразвук. Тестът за краниоцервикална флексия беше оценен, за да се анализира издръжливостта на дълбоките флексори на шията. РОМ беше измерен с помощта на устройството CROM, а праговете на болково налягане бяха регистрирани с помощта на алгометър. Местата, на които са измерени праговете на болка, са:
- Горен трапец
- Масетер
- Temporalis
- Преден тибиалис
- Средният нерв в сгъвката на лакътя
Резултати
Четиридесет участници бяха разпределени на случаен принцип в групите за интервенция и контрол. По-голямата част от включените участници са жени: 85% в групата за интервенция и 75% в контролната група. Те са били на средна възраст между 34 и 40 години и са имали нормален ИТМ - средно 24 kg/m2. Двете групи са с еднакви стойности в началото.
Проучването показва намаляване на интензивността на главоболието с 1,8 точки по скалата VAS и намаляване на продължителността му със 7 дни на месец на 12 седмици. Авторите са установили, че размерът на ефекта е голям. Не е установена разлика в честотата на главоболието.
Вторичните резултати разкриват, че силата на дълбоките шийни флексори е значително подобрена в интервенционната група с голям размер на ефекта. Дебелината на мускулите е подобрена в десния мултифидус, двустранните дълбоки флексори, а също и с голям размер на ефекта. Що се отнася до цервикалното РОМ, латералната флексия е подобрена в интервенционната група. Праговете на болка при натиск са подобрени в темпоралните мускули и трапецовидните мускули двустранно, както и в левия масетер и левия медианен нерв, също с голям размер на ефекта.
Въпроси и мисли
Проучването измерва взаимодействията между времето и групата, но разликите между групите (с изключение на получената р-стойност и размера на ефекта) не са показани. Вместо това бяха отбелязани и представени в табличен вид само вътрешногруповите разлики. Това е странно, тъй като става въпрос за изпитване за превъзходство и ние искаме да знаем каква е разликата между групите в основните резултати. В един от предишните ни изследователски прегледи беше повдигнат същият въпрос. В това конкретно проучване обаче основният анализ между групите не е показал никакви разлики и затова те са интерпретирали разликите в рамките на групата, за да подчертаят ползата от интервенцията. Това е силно подвеждащо. И все пак в проучването на Martín-Vera, за което четете сега, са показани вътрешногруповите разлики, но авторите заявяват, че изводите се основават на междугруповите разлики, и това е така, както трябва да бъде. Жалко е обаче, че получаваме само р-стойността. Не разполагаме с реалната разлика между интервенционната и контролната група, нито с доверителния интервал.
Защо левият мултифидус не е бил по-дебел при проследяването, въпреки увеличената дебелина, наблюдавана при десния мултифидус? Може би има разлики в мускулната атрофия, какъвто е случаят с Yun и сътр., 2019 г., които установяват асиметрична атрофия на шийните мултифидусни мускули при пациенти с хронична едностранна шийна радикулопатия. Peng и сътр., 2022 г., откриват по-малка площ на напречното сечение на мускулите longus colli, но не и на multifidus при пациенти с хронична неспецифична болка във врата. Тъй като тази популация от хора страда от хроничен ТТХ, хроничността може да е довела до мускулни промени. Това обаче не беше изследвано в настоящото проучване.
Това, което малко ме учуди, беше фактът, че тази програма беше изпълнена без надзор и че въпреки това спазването на интервенцията беше 87%. Не е уточнено как е измерено това съответствие, а в проучването не е използван дневник на упражненията.
Говорете с мен като с ботаник
Освен стандартната оценка, за първи път се изследват двустранни промени в сетивната чувствителност на структурите в резултат на невропатични промени. Прагът на болково налягане се подобрява в темпоралния мускул, трапецовидния мускул, левия масетер и левия медианен нерв, но не и в тибиалния мускул. Това може да означава, че тази изследвана популация не е имала централна сенсибилизация, тъй като праговете на болка при натиск на отдалеченото място (преден тибиалис) в началото на изследването вече са били високи. Техният праг на болка при натиск е средно между 6,3 и 6,7 kg/m2. Това е доста висока стойност, тъй като средните референтни стойности за праг на болка при жени без болка са отчетени като 4 kg/m2 в проучването на Waller и сътр., 2016 г. Те установяват, че хипосензитивните хора имат средно праг на болково налягане от 5,2 до 7,9 kg/m2 съответно за 75-ия и 95-ия персентил.
Тази програма за силови тренировки при хроничен ТТХ не дава информация за прогресия или регресия. Само интензивността на упражненията е определена на 7/10 по скалата на Борг. Предполагам, че когато е било необходимо, са били разпръснати по-твърди ленти за съпротивление, за да се увеличи постепенно съпротивлението. В това проучване не е измерено дали упражненията със съпротивление са довели до подобряване на силата на раменните и шийните мускули.
Добър момент е поставянето на диагнозата от невролог по класификацията на Международното дружество по главоболие (IHS) за главоболие. Няма липсващи данни и нито един участник не е отпаднал от проучването.
Намаляването на интензивността на главоболието с 1,8 точки по скалата VAS е малко под нормално приетата минимална значима разлика от 2 точки.
Послания за вкъщи
В това проучване се разглеждат силовите тренировки при хроничен ТТХ. Установено е, че 12-седмична програма, насочена към укрепване на мускулите в областта на шията и раменете, е довела до положителни подобрения в интензивността и продължителността на болката. Подобрени са и други вторични резултати. На хората с хронично главоболие от напрегнат тип се препоръчва да се занимават с целенасочени силови тренировки за шийните и раменните мускули, тъй като е доказано, че те намаляват както интензивността, така и продължителността на главоболието. Това проучване показва още, че с евтина програма за самоуправление могат да се постигнат значителни подобрения в характеристиките на главоболието.
Полезни инструменти
Наличието на невропатични промени може да бъде оценено с въпросника Douleur Neuropathique-4 (DN4).
Справка
Допълнителни препратки
100% БЕЗПЛАТНА ПРОГРАМА ЗА ДОМАШНИ УПРАЖНЕНИЯ ЗА ГЛАВОБОЛИЕ
Изтеглете тази БЕЗПЛАТНА програма за домашни упражнения за вашите пациенти, страдащи от главоболие. Просто го разпечатайте и им го дайте, за да могат да изпълняват тези упражнения у дома.
