Въведение

Силата на мускулите на тазобедрената става често е намалена при хора с фемороацетабуларно увреждане, което прави упражненията подходяща възможност за лечение. Въпреки това много хора се подлагат на операция, преди да започнат програма за упражнения. Настоящото международно консенсусно ръководство препоръчва лечението от първа линия да бъде базирано на физически упражнения и да продължи поне 3 месеца. Въпреки това досега не е установено лечение с упражнения, основано на доказателства, за феморацетабуларното затруднение. Ето защо настоящото проучване искаше да провери осъществимостта на 3-месечна силова тренировка за фемороацетабуларно затруднение.

Методи

Целта на това проучване за осъществимост е да се оцени безопасността и постижимостта на 12-седмична програма за силови тренировки при хора с фемороацетабуларно увреждане. Допустими са участници на възраст между 18 и 50 години, които са диагностицирани със синдром на бедрено-ацетабуларното уплътнение съгласно споразумението от Уоруик.

Диагностичните критерии според Warwick включват триада от симптоми, клинични признаци и образни находки, които трябва да са налице, за да се диагностицира синдромът на FAI:

• Симптомите включват свързана с движението или позицията болка в бедрото или слабините. Болка може да се усеща и в гърба, седалището или бедрото. Освен болка пациентите могат да описват и щракане, притискане, блокиране, скованост, ограничен обхват на движение или поддаване.
• Клиничните признаци могат да включват: тестове за увреждане на тазобедрената става, които възпроизвеждат типичната болка на пациента. Най-често използваният тест е флексия-адукция-вътрешна ротация (FADIR), но той е чувствителен, но не е специфичен. Често се наблюдава ограничен обхват на движение в тазобедрената става, обикновено ограничена вътрешна ротация при флексия.
• Диагностичните изображения от предно-задна рентгенография на таза и страничен изглед на шийката на бедрената кост могат да разкрият морфология на гърбица или щипка.
  • Морфология на CAM: Алфа ъгъл ≥ 55° на предно-задна рентгенография
  • Морфология на щипците: страничен ъгъл на централния ръб > 39° на предно-задна рентгенография
• Симптоми на намалена функция и болка в тазобедрената става, които влошават качеството на живот, свързано с тазобедрената става

Интервенцията се състоеше от 12-седмична програма за укрепване и се състоеше от 7 сесии под наблюдение и 29 сесии вкъщи. Упражненията се основават на предишни данни на Kemp et al. (2018 г.), а авторите са добавили и упражнения, основани на техния клиничен опит. Упражненията включваха:

• Разтягане на тазобедрената става
• Аддукция на бедрото
• Абдукция на тазобедрената става
• Сгъване на тазобедрената става
• Клякане

Тези упражнения постепенно се усложняват по време на програмата.

Пациентите бяха запознати с патофизиологията на фемороацетабуларния импиймънт и бяха информирани за провокиращите позиции в тазобедрената става като дълбока флексия на тазобедрената става и вътрешна ротация. Беше им казано да се опитват да избягват тези позиции.

Осъществимостта на проучването се измерва като брой на завършените сесии за силови тренировки, отчетени в тренировъчния дневник на пациента. На базата на тази информация се изчислява придържането към програмата, което представлява резултатът от интерес. Високата степен на придържане към програмата се определя, когато са завършени повече от 75% от планираните сесии.

Вторичните резултати включват Копенхагенската скала за изхода на тазобедрената става и слабините (HAGOS), Международния инструмент за изхода на тазобедрената става (iHOT-33) и Скалата за спортна активност на тазобедрената става (HSAS). Беше попълнен и въпросник, измерващ очакванията и удовлетвореността на участниците от интервенцията. Мускулната сила беше оценена с помощта на фиксиран ръчен динамометър. Стабилността и равновесието бяха измерени с теста Y-Balance. Резултатът от изпълнението включваше скок на разстояние с един крак. Промяна от ≥ 15 cm се счита за клинично значима за последните два показателя (MCID).

Резултати

В проучването са включени 15 пациенти, като 11 от тях са жени. Средната им възраст е 38 години.

Всички петнадесет завършиха програмата за силово обучение. Участниците завършиха 69% от тренировките за сила. Не са докладвани нежелани събития. Болката не се е увеличила след сесиите за силова тренировка. През седмиците на програмата за силови тренировки болката преди тренировката намалява средно с 10 точки от първите две седмици до последните две седмици.

Всички участници, с изключение на един, преминаха към по-натоварващи нива на упражнения.

Не са наблюдавани промени във вторичните резултати, докладвани от пациентите. Наблюдава се малка промяна в теста Y-Balance, но тя е под прага на клинично значима разлика. Скокът с един крак за разстояние се подобрява отвъд прага на MCID. Измерванията на силата показват средни промени над прага на минимално клинично значимата разлика от 0,15 Nm/kg, но долната граница на доверителния интервал е под прага.

Въпроси и мисли

Процентът на завършилите проучването е висок. Всички участници завършиха проучването и 96% от сесиите за силова тренировка бяха завършени. Участниците бяха положително настроени към програмата за силови тренировки. Въпреки че проучването установи значителни разлики, надвишаващи минималните клинично значими разлики, за силата на бедрото и скока на един крак за тренировка на разстояние, не бяха отчетени значителни разлики в резултатите, докладвани от пациентите. Освен това 6 от 15-те участника (40%) са оперирани в края на обучението заради фемороацетабуларно увреждане. В проучването се споменава, че след приключване на 12-седмичната програма за обучение се установява контакт с хирурга, който е извършил набирането, за да се планира бъдещата стратегия за лечение.

Ако след три месеца състоянието на участниците не се подобри, е възможно да се прибегне до операция. Намирам обаче, че три месеца са твърде малко. Синдромът на фемороацетабуларния импиджмънт се развива постепенно от ранна юношеска възраст поради механичен импиджмънт на тазобедрената става. Оптимизирането на мускулатурата на тазобедрената става и нейното функциониране може да осигури по-добро дългосрочно облекчаване на симптомите.

Обзалагам се, че ако набиращият участници в това проучване не беше хирург, потокът от участници към операцията щеше да е по-малък или поне нямаше да е на 3 месеца. Синдромът на фемороацетабуларното засягане е състояние, което се характеризира с постепенно развитие и прогресия на механично засягане на тазобедрената става, което често започва в ранна юношеска възраст и се влошава с годините. Въпреки бавното начало, обикновено се очаква, че програмата за упражнения може значително да облекчи симптомите. Въпреки това, като се има предвид хроничният характер на фемороацетабуларното увреждане и дългосрочните последици за функцията на тазобедрената става, кратка интервенция от само 3 месеца може да не осигури значителни ползи. От съществено значение е да се осъзнае несъответствието между постепенното развитие на фемороацетабуларното увреждане и очакването за бързо подобрение от сравнително кратка програма за упражнения. В този смисъл бих посъветвал някого да участва и да опита функционална силова тренировка в продължение на поне 6-12 месеца, преди да обмисли операция. Вместо да посещавате 2-3 пъти седмично физиотерапевтична клиника, аз бих инвестирал в солидна програма за упражнения с месечни проследявания за постепенно усъвършенстване на упражненията. В случай че след този дълъг период не се наблюдават субективни подобрения, едва тогава бих обмислил операция.

Говорете с мен като с ботаник

Сравняването на участниците, които са преминали към операция, с тези, които не са, показва, че тези, които са били оперирани, са имали по-лоши резултати, докладвани от пациентите, както преди, така и след програмата за обучение.

При тълкуването на резултатите трябва да се вземат предвид малкият размер на извадката и фактът, че проучването е имало за цел да изследва осъществимостта на програмата за силови тренировки за фемороацетабуларно увреждане. Изглежда, че програмата за силово обучение е безопасна и осъществима. Наблюдава се достатъчна степен на придържане, което е положително, тъй като само 7 от общо 36-те сесии бяха под наблюдение.

Очакванията на пациентите също могат да бъдат фактор, който трябва да се вземе предвид. Като се има предвид, че тези участници са били набрани от специализирана ортопедична клиника и че хирургът е взел решение за по-нататъшно планиране на лечението след 3 месеца, може да се очаква, че тези пациенти може да са склонни към операция от самото начало на проучването. Например, ако очакват, че операцията ще им помогне да се справят със симптомите, и се консултират с хирург, но им е казано първо да опитат консервативна терапия в продължение на 3 месеца. В този случай те могат да очакват тези три месеца да преодолеят периода на изчакване за операция.

Компонентите на програмата за силова тренировка трябва да бъдат допълнително проучени, тъй като в проучването са включени само 5 упражнения. Въпреки че са напреднали, те са предимно с хип-хоп насоченост. Би било интересно да се провери дали упражненията, насочени към ядрото, коляното и функционалните или спортноспецифичните движения, биха подобрили в по-голяма степен отчетените от пациентите резултати.

Въпреки липсата на промени в отчетените от пациентите резултати, силата на тазобедрената става е значително увеличена, което надхвърля прага за клинично значими подобрения. Ако се проведе проучване с по-голяма продължителност и с повече от 5 упражнения за тазобедрена става, може да се прецени значението на укрепването за фемороацетабуларното увреждане. В статията на Wall et al. (2016 г.) може да ви послужи като отправна точка.

Послания за вкъщи

Това проучване изследва осъществимостта на програма за укрепване при синдрома на фемороацетабуларното увреждане и показа, че тя е безопасна и постижима. Вторичните резултати показват, че силата е значително увеличена до клинично значимо ниво. Болката не се е увеличила вследствие на укрепването и е намаляла с течение на времето. Съответният брой участници са преминали към операция след приключване на 12-седмичното укрепване, но методологичните решения, взети от авторите, могат да обяснят това отчасти. Необходимо е да се направи допълнително проучване на ефективността на тази програма за укрепване като първична мярка за резултатите и да се включат повече от 5 упражнения, насочени към тазобедрената става.

Справка

Kierkegaard-Brøchner и др., Безопасност и приложимост на програма за силова тренировка, водена от физиотерапевт, при пациенти със синдром на бедрено-ацетабуларното съпротивление. JOSPT Open (2024 г.)