Въведение

Остеоартритът на коляното (ОАК) е водеща причина за инвалидност. Инжектирането на глюкокортикоиди (GCI) обикновено се използва като първа линия на лечение, но съществуват противоречиви доклади. Препоръките в насоките за клинична практика често се различават по отношение на ГКИ.

Лечението с физиотерапия може да доведе до краткосрочно и дългосрочно облекчение на често срещани симптоми и функционални увреждания. Интересен страничен продукт би било и намаляването на болкоуспокояващите лекарства. Интересно е, че анализ на голяма база данни разкрива, че вероятността за ГКИ е четири пъти по-голяма от тази за получаване на физиотерапевтично лечение преди тотална смяна на коляното.

Настоящото проучване сравнява ефективността на ГКИ с физиотерапията.

Методи

Включените пациенти са били бенефициенти на системата за военно здравеопазване и са били на активна служба или пенсионери, или членове на семейството. Критериите, на които трябва да отговарят, са тези на Американския колеж по ревматология, заедно с рентгенографски доказателства за ОА, оценени като степен 1-4 по Келгрен-Лоуренс. Пациентите, които са получавали ГКИ или физиотерапия за коляното си през предходните дванадесет месеца, бяха изключени. Пациентите бяха разпределени в съотношение 1:1 към физиотерапия или ГКИ. Преди рандомизацията на пациентите е предоставено обучение, основано на актуалните насоки, относно връзката между ОА, физическата активност, храненето и затлъстяването.

GCIs са прилагани от квалифицирани лекари.

Пациентите бяха оценени отново след четири и девет месеца, включително за целесъобразността на допълнителни инжекции (не повече от три). Лечението с физиотерапия включва упражнения, мобилизация на ставите, клинична аргументация по отношение на приоритетите, дозировката и прогресията. Типичната сесия включва мануални техники, предшестващи упражнения. Субектите преминават до осем лечебни сесии през първите четири до шест седмици и могат да изберат допълнителни една до три сесии на четири и девет месеца, ако се договорят с физиотерапевта.

Основната крайна мярка е индексът за остеоартрит на университетите на Западно Онтарио и Макмастър (WOMAC) за една година. Вторичните крайни мерки са скалата за глобална оценка на промяната (GRC), времето за ставане и ходене (TUG) и алтернативният тест за стъпка (AST). MCID на WOMAC е с 12-16% подобрение спрямо изходното ниво.

Априорният анализ на мощността показа, че са необходими 138 субекта, за да се открият ефектите на взаимодействие за времето и групата.

Резултати

В проучването са включени 156 пациенти; съотношението между мъжете и жените е практически равно, а средният ИТМ е 31,5. Пациентите от групата на GCI са получили средно 2,6 инжекции. Пациентите от групата за физиотерапия са получили средно 11,8 лечебни сесии. Девет процента от групата на физиотерапевтите също са получили инжекция. Обратно, 18% от групата на ГКИ са получили и физиотерапевтично лечение.

Средната стойност на WOMAC в началото е около 93/240 и за двете групи. След една година групата с GCI спада до 55,8/240, а групата с физиотерапия - до 37,0 - колкото по-ниско, толкова по-добре.

Скалата на GRC отбеляза "доста по-добро" (+5) в групата на физиотерапевтите и "умерено по-добро" (+4) в групата на GCI. Освен това пациентите, получаващи физиотерапия, се представят по-добре на тестовете TUG и AST.

Въпроси и размисли

Изглежда, че това е огромна победа за физиотерапията. Нека разгледаме подробностите. Първо, не при всеки пациент се наблюдава драстично подобрение. Около 10% не са получили клинично значимо подобрение в групата с физиотерапия, в сравнение с 25% в групата с инжекции.

Тези, които се подобриха, се подобриха доста драстично през първите четири седмици в сравнение с проследяването. Това може да се обясни с контакта с доставчика по повод на оплакването им, с образователните сесии, с регресия към средното или с комбинация от тях. Времето за контакт е едно от първите ограничения на проучването. Пациентите от групата на физиотерапевтите са имали значително повече посещения, което би могло да промени резултатите.

Също така, справедливо ли е това сравнение по отношение на сроковете? Без напълно да отричам глюкокортикоидните инжекции, ако те се използват, знаем, че няма да продължат повече от няколко седмици. Да не говорим за месеци(бел. прев.).

Говорете с мен като с ботаник

Заслужава да се отбележи големият доверителен интервал (CI), който предполага несигурност, около разликата между групите (18,8, 95% CI 5,0 - 32,6).

Групата на физиотерапевтите получи редица различни методи, включително мануална терапия, упражнения и обучение. За разлика от тях Американският колеж по ревматология/Фондация "Артрит" не препоръчва мануална терапия. Освен това многобройните интервенции затрудняват оценката на "работещата съставка".
Изследванията показват, че ползите от инжектирането са краткотрайни. Някой може да каже, че дванадесетмесечно проследяване е неразумно, но все пак имаше възможност за втора и трета инжекция.

Последното ограничение на това проучване е, че то е създадено като многоцентрово проучване. Не всичко мина по план, тъй като един от двата центъра предостави само четирима пациенти, отговарящи на условията.

Вторичният анализ показва по-добри резултати от физиотерапията. Въпреки това не могат да се правят категорични заключения, тъй като това не е било целта на проучването, както правилно отбелязват авторите. Вторичните резултати трябва да се приемат с известна доза сол, тъй като проучванията не са подсигурени за това.

Това е висококачествено и много необходимо проучване. Трябва да видим повече такива публикации, въпреки че е трудно да се възпроизведат, тъй като "мултимодалната физикална терапия, базирана на насоки" може да се тълкува от терапевта.

Послания за вкъщи

• Лечението с физиотерапия може да бъде по-добро от лечението с инжектиране на глюкокортикоиди в краткосрочен, средносрочен и дългосрочен план.
• Бъдещите проучвания трябва да дадат повече сигурност относно специфичните, финансовите и превантивните ефекти на физиотерапията.
• Физиотерапията е достойна интервенция от първа линия при ОА на коляното

Справка

Deyle, G. D., Allen, C. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., ... & Rhon, D. I. (2020). Физиотерапия срещу инжектиране на глюкокортикоиди при остеоартрит на коляното. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.