Въведение

Слабееене на силата в глутеус максимус може да участва при ниска болка в гърба. Някои автори предполагат, че лошият невромускулен контрол и активиране могат да доведат до дисфункционална лумбопелвична стабилизация. Тъй като се смята, че глутеус максимус е ключова връзка за лумбопелвичната стабилност, ролята му за ефективно управление и пренос на натоварването през гръбначния стълб по време на динамични движения изглежда изключително важна. Забавеното или неефективно активиране е свързано с компенсаторни движения и с по-висок стрес върху гръбначния стълб. Авторите подчертават, че програма, насочена към активирането на глутеус максимус, може да преодолее проблема с неефективния пренос на натоварването в областта на таза и долната част на гърба. Затова това проучване имаше за цел да изследва ефекта от стъпаловиден (постъпателен) програма за активиране на глутеус максимус, разработена за пациенти с хронична механична (неспецифична) ниска болка в гърба.

Методи

Проведено е единично-ослепено, паралелно-групово рандомизирано контролирано проучване, включващо участници, насочени от ортопедични лекари и скринирани от опитен физиотерапевт. Определението за хронична механична болка в кръстасе базираше на механичното поведение на болката: симптомите се засилваха при движение или при продължителна стойка и се подобряваха при покой, без данни за неврологично засягане или системни заболявания.

Участниците бяха разпределени на случаен принцип в две групи:

Контролна група: Тези, които получиха само конвенционална физиотерапия. Тя включваше упражнения за раздвижване/гъвкавост на мускулите на гърба и хълбоците, топъл компрес за 10 минути и високочестотна TENS терапия за 15 минути върху зоната, която е най-болезнена.

Група на интервенция: Тази група изпълнява програмата за стъпаловидна активация на m. gluteus maximus, плюс същото конвенционално лечение. Програмата за стъпаловидна активация беше базирана на „програмата на Powers“ и включваше осем прогресивни фази. 

• Фази 1–3, фокусирани върху активирането на големия седалищен мускул
• Фази 4–5 при укрепване
• Фази 6–8 при функционално/балистично приложение. 

Упражненията бяха прогресирани с помощта на ленти за съпротивление в жълто, зелено и синьо. Участниците изпълняваха по три серии от 10 повторения, а прогресията зависеше от това да се изпълнят изискваните повторения и задържания с добро изпълнение. И двете групи получиха 4 седмици с по три сесии на седмица, общо 12 сесии.

Резултатите бяха измерени преди и след интервенцията. Основните резултати бяха болка, оценена по VAS, и увреждане, измерено с Oswestry Disability Index. Вторичните резултати включваха сила на m. gluteus maximus, оценена с ръчен динамометър, и функционално представяне с теста single-limb triple hop и single-limb crossover hop.

Резултати

Бяха анализирани данни от 48 участници с хронична механична болка в кръста, след като четирима участници отпаднаха. Изходните характеристики бяха сходни, с изключение на нивото на активност; появи се разлика между групите.

И в двете групи се наблюдава значително подобрение с течение на времето по отношение на болката, функционалното увреждане, силата на m. gluteus maximus и резултатите на hop-test-а — както се вижда от подобренията вътре в самите групи. Основната MANOVA между групите обаче не беше статистически значима, което показва, че не са открити различия между групите.

Таблица 3 показва сравненията между групите след лечението за всеки изход, изчислениотделно с индивидуални ANOVA. С други думи, разглежда дали изследваната група (програмата на Пауърс + конвенционално лечение) е постигнала различни резултати от контролната група (само конвенционално лечение) в края на интервенцията. Единствените резултати между групите, които достигнаха статистическа значимост в последващите анализи, бяха за силата на дясното и лявото m. gluteus maximus.

Важна уговорка: Общият MANOVA анализ беше незначим (p = 0,40). Обикновено MANOVA анализът се прави първо, за да се установи дали групите се различават по съвкупността от крайните показатели. Тъй като този тест излезе отрицателен, интерпретацията на отделните ANOVA-и става проблематична, защото провеждането на множество самостоятелни тестове увеличава риска да се получи статистически значим резултат просто по случайност (грешка от тип I)

На практика добавянето на Powers’ не превъзхождаше ясно конвенционалните грижи по отношение на болката, функционалното представяне или възстановяването за четири седмици.

Въпроси и мисли

И така, според резултатите — струва ли си да се полага програма стъпка по стъпка за активиране на m. gluteus maximus при хронична неспецифична ниска болка в кръста? Изглежда, че не — защото когато разгледаме основния анализ на първичните показатели за болка и функционални ограничения. 

Силата се подобри и в контролната група, въпреки че тези пациенти не правеха никакви упражнения, освен упражнения за раздвижване. Така че, вместо да се акцентира върху явно по-голяма разлика в вторичен показател, авторите можеха да посочат и че 4 седмици получаване на топлина и TENS водят до същите подобрения при болка и функционална инвалидност в сравнение със стъпаловидната активационна програма за m. gluteus maximus. Както виждате, формулирането е важна капанна ситуация, за която трябва да следите при научни изследвания. По-голямото подобрение при вторичния показател за укрепване на m. gluteus maximus може да е релевантно, ако не става дума за грешка тип I, но това изследване не може да го твърди на база избора на друг първичен показател. То може най-много да насочи бъдещите проучвания да включат силата на глутеусите като първичен показател, преди да може да се направи каквото и да било потвърждение. 

Друга възможност, според мен, е че след като хората са били насочвани и вероятно са получили известна подкрепа и отношение от лекуващия физиотерапевт, те са били по-склонни да повишат своята активация и участие в движението и упражненията постепенно, по време на процеса. Наблюдаваната разлика в силата може да отразява реален тренировъчен ефект, случайна находка поради многократни сравнения или неспецифични ефекти, свързани с получаването на допълнително контролирани упражнения. Въпреки това не са добавени тежести към упражненията, което може да е напълно ОК за хора, които започват упражнения след като са били засегнати от хронична НБП (chronic LBP), за да се избегне рискът да се страхуват от упражненията. Но след 4 седмици, вероятно е показано постепенно увеличаване на трудността на упражненията — например чрез използване на тежести.

Разбира се, ще е страхотно, ако 4-седмична интервенция можеше да бъде ефективна при хора с хронична болка в кръста, но тази хипотеза е малко прекалено оптимистична. Тъй като по-голямата част от участниците в това проучване са били засегнати повече от 1 година, най-вероятно става дума за промени в спектъра на хроничната болка, а не за чисто ноцицептивен вход. Освен това не са измервани кинизиофобия или катастрофизиране на болката, въпреки че и двете са силно релевантни при тази популация с хронична болка. И накрая, в рамките на това проучване определението за стандартни грижи като „пасивна терапия“ при хронична болка в кръста изглежда остаряло.

Клинично важният въпрос е дали всички пациенти с хронична механична болка в кръста се нуждаят от укрепване на m. gluteus maximus, или дали само подгрупа с ясно изразена слабост за екстензия в тазобедрената става, нарушен лумбопелвичен контрол или намален глутеален капацитет би имала полза.

Друг въпрос е дали тестовете за хоп са най-добрият показател за функционален изход при тази група. Те са изискващи тестове, доминирани от долните крайници, и може да не отразяват директно ежедневното функционално ограничение при болки в кръста. Също така би било полезно да се знае дали участниците наистина са се движили по различен начин след програмата. Проучването измерва сила и разстояние при хоп, но за съжаление не и кинематика, времева характеристика на мускулната активация, движение в лумбалния отдел или пренос на натоварване.

Говорете с мен като с ботаник

Авторите стигат до заключението, че добавянето на стъпков програма за активиране към стандартните грижи е смислена интервенция, тъй като силата на m. gluteus maximus се е увеличила повече в интервенционната група, отколкото в контролната. Това обаче е вторичен резултат и още по-важното — заключение, изведено от поредица едностранни ANOVA анализи за всеки от резултатите след незначим MANOVA, които накрая не откриват разлика в първичния резултат. Не е правена корекция за множество изходи и най-впечатляващо е, че авторите използват подобрението в рамките на групата, за да представят ефективността на тренировъчната група. 

Интересното е, че авторите подчертават, че изследваната група е надхвърлила публикуваните прагове за минимално клинично значима разлика (MCID) по отношение на болка и функционални ограничения. Въпреки това MCID по принцип е предназначено да оцени дали дадена промяна е клинично значима при конкретния пациент, а не дали една интервенция е по-добра от друга. Тъй като и в двете групи се наблюдава подобрение във времето и не са открити статистически значими разлики между групите по отношение на болка или функционални ограничения, надхвърлянето на праговете за MCID не доказва превъзходство на стъпаловидната програма за активация. В този контекст резултатите за MCID се интерпретират по-добре като доказателство, че участниците са се подобрили по време на лечението, а не като доказателство, че програмата за активация на gluteus maximus е по-ефективна от самостоятелните конвенционални грижи.

Може би най-изненадващият аспект на статията е, че авторите заключават, че инвалидността се е подобрила повече в групата на интервенцията, въпреки че собствените им междугрупови анализи не успяват да достигнат статистическа значимост за инвалидността (p = 0.054). Инвалидността беше един от основните резултати, но статистическият анализ не подкрепи разлика между групите. Това прави формулировката на заключението трудно да се съгласува с представените резултати.

Най-яркото заключение, до което стигат авторите, е, че добавянето на програмата за стъпаловидна активация на големия седалищен мускул (gluteus maximus) към конвенционалната интервенция води до по-голямо подобрение в силата на gluteus maximus и в функционалните ограничения — в сравнение само с конвенционалната интервенция. И все пак, ограниченията никога не са били статистически значими в техните анализи — и е впечатляващо да видиш как това заключение се откроява от научна статия, преминала през рецензиране. 

Послания за извличане на полза

Добавянето на стъпаловидна програма за активиране на gluteus maximus към „конвенционалната“ физиотерапия не доведе до ясно подобрение на болката, инвалидността или функционалното представяне в сравнение с обичайните грижи за период от четири седмици, въпреки заключенията на авторите. Проучването не успя да покаже, че добавянето на стъпаловидна програма за активиране на gluteus maximus води до по-големи подобрения в болката или инвалидността, отколкото само конвенционалната интервенция. Проучването представи подобрение „в рамките на групата“ от пост-хок вторичен анализ след липса на статистически значим основен ефект като смислено подобрение. И все пак не можем да подкрепим това заключение, когато гледаме данните пред нас. Интервенцията е била проведена само за около 4 седмици при популация с хронична болка, а липсата на биопсихосоциални интервенции вероятно е недостатъчна. 

Справка

Абделдаиeм А.А., Юсеф Е.Ф., Махмуд Н.Ф., Абделмегийд М. Ефект от интервенция, насочена към gluteus maximus, с програмата на Пауърс при хронична механична болка в кръста: рандомизирано контролирано проучване. BMC Sports Sci Med Rehabil. 20 януари 2026 г.;18(1):84. doi: 10.1186/s13102-025-01475-x. PMID: 41559808; PMCID: PMC12903588.