Въведение

Спондилолизата, която представлява стресова фрактура на pars interarticularis на лумбалните прешлени, е форма на специфична болка в кръста, която често се наблюдава при млади активни юноши, участващи в спортове, включващи много (хипер)екстензионни и ротационни движения. Диагнозата се поставя въз основа на снимки от ЯМР, но тъй като това е сравнително скъпо, би било интересно да се направи скринингов тест, който да повдигне съмнение за наличие на спондилолитична стресова фрактура, преди да се насочи някой към ЯМР. Ето защо авторите искаха да проучат дали съществува движение, което акцентира върху специфичните оплаквания на хората със спондилолиза, за да се направи по-добро разграничение между тази форма на специфична болка в кръста и болка в кръста от неспецифичен произход.

Методи

Използвайки ретроспективен кохортен модел, авторите се опитват да открият най-често срещаните характерни движения, провокиращи болките в кръста при юношите. Поради това юношите на възраст 18 години или по-млади бяха включени в рамките на 1 месец от началото на острата болка в кръста. Всички пациенти са изследвани с ЯМР, за да се прецени наличието или липсата на стрес фрактура на спондилолитичната кост, след което са класифицирани в 2 групи: група с пациенти, при които не са установени аномалии (и по този начин имат неспецифична болка в кръста), или в група със спондилолиза.

С помощта на Индекса на Осуестри за инвалидност и Визуалната аналогова скала пациентите бяха попитани за оплакванията им от болки в кръста преди клиничния преглед. След това те бяха помолени да извършат активна флексия и екстензия, както и странична флексия и ротация на лявата и дясната страна. С помощта на VAS се оценяваше интензивността на болката в долната част на гърба при всяко движение. След това авторите разглеждат разликите в VAS по време на тези активни движения между хората със спондилолиза и тези с неспецифични болки в кръста.

Резултати

В това проучване са включени общо 112 пациенти. При 71 от тях е установена стресова фрактура на спондилолитичен гръбначен стълб, а при 41 - неспецифична болка в кръста. Няма разлика в стойностите на VAS и ODI преди извършването на активните движения. След всяко активно движение болката беше оценявана отново и това показа, че при странично навеждане нивото на болката, изпитвана от лицата със спондилолиза, се различава значително от нивото на болката, изпитвана от лицата с неспецифична болка в кръста. В групата със спондилолиза е постигнато средно ниво на болка от 2,9/10, докато при тези с неспецифична болка в кръста VAS оценката е 2,2/10 при странично навеждане.

С помощта на ROC-анализ авторите се опитват да определят оптималния граничен резултат на VAS за провокирана болка в кръста, съответстваща на спондилолиза, и установяват, че той е 3,5, което показва чувствителност от 43,7 % и специфичност от 73,2 %.

Въпроси и мисли

Наблюдава се значителна разлика в оценката по VAS между пациентите със спондилолиза и тези с неспецифична болка в кръста. Страничното сгъване предизвиква значително по-силна болка при хората със спондилолитична стресова фрактура, отколкото при тези с неспецифична болка в кръста. Тази разлика от 0,7 точки обаче е малка и затова може да се постави под въпрос дали е клинично значима и забележима.

Активните тестове, които бяха избрани за извършване, бяха сравнително лесни за обяснение на пациента и бързи за изпълнение. Друг добър аспект беше, че тестът се повтаряше само веднъж във всяка посока и следващото движение се изследваше само когато болката от предишното движение беше отшумяла. Това е интересно, тъй като е вероятно по този начин феноменът "вятър" (времево сумиране) да не е повлиял на резултатите.

Говорете с мен като с ботаник

ROC-анализът установи чувствителност от 43,7 % и специфичност от 73,2 % при VAS оценка от 3,5/10 при странично навеждане. Поради това тестът няма силна диагностична стойност за изключване или включване на наличието на спондилолитична лезия, когато оценката на VAS при странично сгъване надвишава 3,5. Освен това това може да се види и при разглеждане на кривата на ROC. Когато тестът има силна диагностична стойност, кривата се издига докрай, успоредно на оста Y, и след това се огъва, за да премине хоризонтално в горната част на рамката. Колкото по-централно е разположена кривата (като сивата линия), толкова по-лоша е диагностичната стойност на теста, тъй като тази сива линия показва случайното прихващане. Освен това в това проучване са определени както оптималната гранична точка, така и чувствителността и специфичността, което може да е довело до отклонение в резултатите. Първо трябва да се проведе проучване за определяне на граничната точка, а след това този граничен резултат трябва да се тества в друга извадка, за да се определи съответната диагностична стойност (чувствителност и специфичност).

Като се добави фактът, че това е ретроспективно проучване, резултатите от него трябва да се тълкуват предпазливо. Всъщност страничното навеждане е специфично движение, което предизвиква значителна разлика между лицата със и без спондилолиза, както посочват авторите. Но диагностичната стойност е ниска и разликата в провокираната болка по VAS вероятно не е клинично значима и забележима.

Послания за вкъщи

Резултатите от това проучване показват, че независимо от твърденията на авторите, активното странично сгъване няма силна диагностична стойност за разграничаване на неспецифична болка в кръста или болка от спондилолитичен произход. Поради това тестът може да се използва заедно с други обичайни тестове с ниска диагностична стойност, като теста за хиперекстензия на 1 крак, теста за хиперекстензия и флексия, теста на Кемп и перкусионния тест на прешлените, за да се установи съмнение за наличие на спондилолиза, без да може да се постави диагноза въз основа на граничната стойност от 3,5 от 10 по VAS.

Ако се интересувате от идеи за рехабилитация на пациенти със спондилолиза, ви насочвам към следното видео, в което обсъждам упражненията за функционална прогресия, които могат да се използват, за да се избегне типичната "относителна почивка", която често се предписва при тази популация. https://www.youtube.com/watch?v=xFy9euq6_aU&t=250s

Справка

Sugiura S, Aoki Y, Toyooka T, Shiga T, Takato O, Ishizaki T, Omori Y, Takata A, Kiguchi Y, Tsukioka A, Okamoto Y, Matsushita Y, Inage K, Ohtori S, Nishikawa S. Латералното огъване разграничава ранна спондилолиза от неспецифична болка в кръста при юноши. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Feb 1;58:102526. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102526. Epub ahead of print. PMID: 35149279. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35149279/