Въведение

Тъй като ние, физиотерапевтите, често се сблъскваме с пациенти с мускулно-скелетни проблеми, изискващи заздравяване и адаптация на тъканите, трябва да сме наясно с оздравителните процеси, които протичат в тялото, и как различните фактори влияят на тези процеси. Тютюнопушенето е фактор, който намалява кръвоснабдяването на тъканите и синтеза на колаген, което може значително да промени и влоши заздравяването на тъканите. Повечето хора са наясно с вредното въздействие на тютюнопушенето върху организма им. Хората знаят, че тютюнопушенето може да доведе до появата на ракови заболявания, отчасти благодарение на нарастващите здравни познания и кампании. Много пациенти обаче не са наясно с отрицателните ефекти на тютюнопушенето върху заздравяването на тъканите и влиянието му върху резултатите от болката. Това проучване дава представа за тютюнопушенето и възстановяването на супраспинатусното сухожилие.

Методи

Проведено е ретроспективно кохортно проучване, за да се определи влиянието на тютюнопушенето върху резултатите от възстановяването на супраспинатусното сухожилие. Проучването използва проспективно събиране на данни в ортопедично отделение в Хонконг. Пациентите, планирани за първична артроскопска операция на ротаторния маншон след (поправимо) разкъсване на сухожилието на супраспинатус, бяха включени, когато ЯМР установи непокътнато възстановяване.

Техните изходни оценки са прегледани ретроспективно, но са събрани проспективно. Изходните оценки две седмици преди операцията включват:

• Демографски данни
• Анамнеза, включваща тютюнопушене, наличие или отсъствие на захарен диабет, хиперлипидемия и затлъстяване
• Интензивност на болката, измерена чрез визуална аналогова скала (VAS) от 0 до 10
• Функционална оценка по скалата на Американските раменни и лакътни хирурзи (ASES)
• Физическо изследване на рамото

Тютюнопушенето се определя като всякакъв вид вдишване на изпарения от горящ тютюн и се регистрира независимо от количеството на консумирания тютюн.

Операцията се състои от стандартно артроскопско възстановяване на супраспинатусното сухожилие и необходимите съпътстващи процедури като възстановяване на бицепсовото сухожилие или акромиопластика.

Пациентите следват стандартен физиотерапевтичен рехабилитационен протокол след операцията. Те бяха инструктирани да носят абдукционен корсет за обездвижване на рамото в продължение на 6 седмици. На седмата седмица след операцията започна асистирана активна мобилизация. На 13-ата следоперативна седмица бяха започнати свободни активни движения. Извършва се пасивно разтягане и укрепване на мускулите, които продължават до 9-12 месеца след хирургичната процедура.

Първичните крайни мерки са оценката на следоперативната болка, получена чрез VAS, функционалното състояние на рамото, измерено чрез оценката ASES, и активната предна флексия на рамото. Тези резултати бяха оценени 2 години след операцията. Съобщава се, че минималната клинично значима разлика (MCID) на ASES е 15,2 точки въз основа на метода на котвата и 26,3 точки при отчитане на минималната откриваема промяна (MDC).

Резултати

Анализирани са общо 100 пациенти с минимален период на проследяване от 2 години. По това време им е направена и повторна оценка с ядрено-магнитен резонанс средно 18,5 месеца (+/- 11 месеца) след операцията. Идентифицирани са 22 пушачи и 78 непушачи.

При анализа на цялата кохорта се оказа, че при тринадесет пациенти е установено пълно разкъсване на възстановеното сухожилие на супраспинатуса. От 22 пушачи, 5 пушачи са имали ретеар (23%), докато 8 непушачи от 78 са имали ретеар (10%). Наблюдават се значителни подобрения в болката и функционалното състояние на 2 години след операцията за цялата група.

Подобренията на ASES показаха стойности, надвишаващи MCID и за двете групи. И все пак, когато MDC се разглежда въз основа на проучването на Malavolta и др. 2022, само групата на непушачите надхвърля минималната клинично значима разлика от 26,3 точки. Активната флексия напред не се е подобрила при тези, които са имали пълноценно разкъсване при 2-годишното проследяване.

Едномерните анализи установиха няколко потенциални асоциации между ковариатите и 2-годишните резултати. При линейния регресионен анализ бяха установени само следните връзки между ковариатите и 2-годишните резултати:

• Регресионният анализ на потенциалните асоциации между 2-годишните клинични резултати и ковариативните показатели показа, че тютюнопушенето е единственият значим предиктор за по-лоши резултати за болката на 2 години. 
• Същото е установено и за функционалните резултати: тютюнопушенето е единственият фактор, който значително предсказва по-лоши функционални резултати на ASES след 2 години. 
• Що се отнася до обема на движение при предна флексия, наличието на повторно разкъсване на сухожилието на супраспинатус е единственият значим предиктор за по-лош двугодишен обем на движение при предна флексия.

Интактно сухожилие на супраспинатус след възстановяване

При разглеждане на пациентите с непокътнато сухожилие на супраспинатус след възстановяване се наблюдава значително подобрение на оценките по VAS и ASES, независимо от статуса на пушене.

• Въпреки това групата на непушачите постига значителни разлики в активната предна флексия от 115° до 161°, докато не се наблюдава значителна разлика в активната предна флексия на пушачите от началото до 2-годишното проследяване.
• 99% от непушачите постигат минималната клинично значима разлика в оценките по VAS, докато при пушачите тя е само 82%. Това означава, че вероятността непушачите да постигнат MCID за оценката на болката по VAS на 2 години е 14,6 пъти по-голяма от тази на пушачите.
• 98% от непушачите са постигнали MCID за 2-годишните резултати на ASES в сравнение със 71% от пушачите. Това означава, че вероятността непушачите да достигнат MCID на 2 години е 24 пъти по-голяма.
• 90 % от непушачите постигат минимален активен диапазон на движение на рамото при флексия напред от 150°, докато 71 % от пушачите го постигат. Вероятността непушачите да имат поне 150° обхват на движение при сгъване на рамото напред на 2 години е с 3,8 пъти по-голяма.

Съпоставяне на пушачи и непушачи с непокътнат ремонт:

Седемнадесет двойки могат да бъдат съпоставени без разлики в размера на разкъсването, ретракцията на разкъсването и състоянието на компенсацията на работниците. Те обаче се различават по отношение на пола и индекса на телесната маса. Анализът на подгрупата показа, че 2-годишната оценка на болката и оценката на функциите по ASES са значително по-добри при непушачите. Деветдесет и четири процента от непушачите са постигнали MCID на 2 години за VAS в сравнение с 82 % от пушачите. Същият процент непушачи (94%) са постигнали MCID за ASES на 2 години в сравнение със 71% от пушачите.

Връщане на маншета:

При 13 пациенти е установено пълно разкъсване на супраспинатуса. От 22 пушачи, 5 пушачи са имали ретеар (23%), докато 8 непушачи от 78 са имали ретеар (10%). В началото те са имали съпоставими оценки за болка, ASES и активна флексия на рамото напред. Две години след операцията оценката на болката при пушачите е 3 в сравнение с 1,9 при непушачите. Двугодишните резултати по ASES при пушачите са 63,3 в сравнение със 70,6 при непушачите. Двугодишният активен обем на движение при флексия на рамото при пушачите е съответно 110° и 129° при непушачите. Тринадесет процента от непушачите са имали 2-годишна персистираща псевдопарализа (дефинирана като) в сравнение с 40 % от пушачите. 38% от непушачите са постигнали MCID за активна флексия напред на 2 години в сравнение със само 20% от пушачите.

Въпроси и мисли

В настоящата статия се анализира връзката между тютюнопушенето и възстановяването на супраспинатусното сухожилие. За цялата кохорта е установена 13% честота на повторните разкъсвания при хора, подложени на операция за възстановяване на скъсан супраспинатус, но се оказва, че повече повторни разкъсвания (23%) са възникнали при пушачите в сравнение с участниците непушачи (10%).

Анализът на цялата кохорта установява значително подобрение на оценката на болката и функционалните резултати на 2 години. Подобрение на обема на движение при предна флексия се наблюдава само при участниците без ретеар. Регресионният анализ показва, че тютюнопушенето е свързано с по-лоша болка и функция на 2 години, а наличието на ретеар е свързано с по-лош обхват на движение при предна флексия на 2 години.

Когато възстановяването е било непокътнато на 2 години, се оказва, че при непушачите е имало значително подобрение в обхвата на движение при флексия напред от 115° на 161°, докато при пушачите не се наблюдава разлика. Повече непушачи са постигнали MCID за болка, функция и обхват на движение при флексия напред в сравнение с пушачите. Това означава, че дори ако поправката е била непокътната, пушачите са имали по-голям шанс да имат по-лоши резултати в сравнение с непушачите.

Участниците с повторно скъсване на супраспинатуса на 2 години съобщават за повече болка, по-лоша функция и обхват на движение при флексия напред, когато са пушачи, в сравнение с участниците непушачи. Въпреки че това е анализирано само при малка част от пациентите (13 ретеара) и от този проучвателен анализ не могат да се направят категорични заключения, той разкрива значима потенциална връзка, която трябва да се вземе под внимание по отношение на тютюнопушенето и възстановяването на супраспинатусното сухожилие.

Тази информация може да е подходяща за споделяне, за да се информират напълно хората, които претърпяват или са претърпели такава операция наскоро и които посещават физиотерапия. Това въздействие на тютюнопушенето и риска от повторно възстановяване на сухожилието на супраспинатус е важно да се добави към прогнозата, но може да бъде от значение и за подпомагане на някого да се откаже от тютюнопушенето.

Разбира се, не можем да вземаме решения за отказване от тютюнопушенето от името на пациента. Но мисля, че споделянето на тази информация, когато пациентът е готов да се замисли за въздействието на тютюнопушенето, може да бъде важна част от нашите насоки. Особено като се има предвид времето, което можем да прекараме в консултация. Pignataro et al. 2012 г. публикува статия за ролята на физиотерапевтите при отказването от тютюнопушене. Те посочват, че "безбройните последици от тютюнопушенето върху сърдечно-белодробните, съдовите, мускулно-скелетните, нервно-мускулните и интегументарните увреждания ясно показват, че физиотерапевтите и асистентите на физиотерапевта трябва да играят по-голяма роля в спирането на тютюнопушенето, за да подобрят резултатите от лечението и да ускорят превенцията."

Особено когато знаете, че до 60 % от пушачите биха искали да се откажат, но ги спира зависимостта им, предоставянето на правилния съвет може да е малък тласък, който да даде тласък на заровете. Може да не сме обучени да насочваме към отказване от тютюнопушене, но можем поне да информираме и да насочваме, в случай че пациентът е готов да промени поведението си.

Говорете с мен като с ботаник

Това проучване хвърля светлина върху връзките между тютюнопушенето и възстановяването на супраспинатусното сухожилие и риска от повторно разкъсване, но също така и върху риска от потенциално по-лоши резултати при пушачите, дори и при непокътнати възстановявания. Важно е да се отбележи, че някои от анализите на подгрупите са проведени в сравнително малки подгрупи от пациенти. Това може да е довело до намаляване на мощността и да е повлияло на заключенията. И все пак това проучване ни дава важна представа за връзката между тютюнопушенето и резултатите от възстановяването на супраспинатусното сухожилие.

Ограничението се състои в наблюдаваните разлики между пушачите и непушачите по отношение на възрастта, пола, индекса на телесната маса и участието в проблеми, свързани с обезщетенията на работниците, в началото на проучването. Това може да застраши изводите и трябва да доведе до анализи на по-добре балансирани популации. За съжаление авторите не са провели допълнителни анализи на подгрупите, за да видят влиянието на тази неравнопоставеност в началото на проучването.

За щастие в проучването са включени само 22 пушачи, но това също може да е потенциално ограничение. Тъй като анализите на тютюнопушенето и неговите последици можеха да се проведат само при 1 от 5 души в тази извадка, това може да е довело до недостатъчно силна извадка от методологична гледна точка. Но, разбира се, от гледна точка на здравеопазването можем само да се радваме, че има "само" 20 % пушачи, тъй като по-малкият брой винаги би бил по-добър!

Въпреки това, чрез провеждане на анализ на подгрупи от съвпадащи двойки, авторите са се опитали да преодолеят този проблем с небалансираните групи. Въпреки това това ни дава интересни прозрения, но трябва да сме наясно с намалената сила, която това създава в анализите.

Послания за вкъщи

Това проучване установява отрицателни връзки между тютюнопушенето и резултатите от възстановяването на супраспинатусното сухожилие. Подчертаването на негативното въздействие на тютюнопушенето върху честотата на повторните разкъсвания, както и върху по-лошата функция, болка и обем на движение след 2 години, трябва да повиши осведомеността за вредното въздействие на тютюнопушенето върху заздравяването на тъканите, дори след хирургично възстановяване. Пушачите с неповредено възстановяване са имали по-лоши болкови и функционални резултати в сравнение с непушачите, което подчертава, че дори когато хирургичното възстановяване е успешно, се наблюдават по-негативни резултати.

Справка

Yau WP. Пушачите са постигнали минимална клинично значима разлика в оценките по визуално-аналоговата скала и по скалата на Американските раменни и лакътни хирурзи в по-ниска степен от непушачите, дори когато възстановените сухожилия супраспинатус са били непокътнати на постоперативния магнитен резонанс. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2024 Feb 13;6(2):100877. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100877. PMID: 38379600; PMCID: PMC10877171.