Въведение

Синдромът на тарзалния синус (СТС) се отнася до болка, локализирана в латералния тарзален синус, често свързана с нестабилност на задното стъпало. Въпреки това определението за него остава неясно, а точната му причина все още не е изяснена. Синдромът на sinus tarsi, описан за първи път като болка в страничната част на стъпалото след травма, е наблюдаван при спортисти (напр. танцьори, баскетболисти и волейболисти) и лица с плоскостъпие или затлъстяване. Въпреки многобройните съобщения, няма ясен консенсус по отношение на етиологията, патомеханиката или стандартните диагностични критерии.

Лечението на синдрома на синус тарси може да варира в широки граници - от консервативно лечение, като инжектиране на кортикостероиди, до хирургични варианти, като денервация, дебридман или субталарна стабилизация. Въпреки това, поради слабо дефинирания си характер, синдромът на sinus tarsi остава противоречиво състояние без единен алгоритъм на лечение.

Този преглед има за цел да изясни анатомията на тарзалния синус, биомеханиката на субталарната става, потенциалните причини и диференциалните диагнози, текущата оценка и стратегиите на алгоритъма за лечение на синдрома sinus tarsi.

Методи

Този наративен преглед, проведен през септември 2022 г., включваше обширно търсене в медицински бази данни. Тъй като проучването е замислено като критичен, а не като систематичен преглед, не са приложени насоките на PRISMA. Целта надхвърля идентифицирането на литературата, специфична за синдрома на sinus tarsi; тя включва и свързани теми. Бяха получени пълни текстове на статиите, а референтните списъци бяха прегледани за допълнителни подходящи проучвания и глави от книги. Събраната литература е обобщена и критично анализирана, като е обърнато внимание на анатомията, биомеханиката, етиологията, клиничната оценка, диагнозата и лечението, свързани със синусовия синдром. Авторите включват и анатомичен преглед и споделят своя клиничен опит чрез илюстративни случаи.

Резултати

Анатомия

Анатомични отделения.

Предният отдел (зелен) включва предния фасет (AF), средния фасет (MF) и криста латералис (CT). Той се съчленява с талуса, за да поддържа подвижността на средното стъпало по време на походка. 

Средното отделение (виолетово) образува тарзалния канал/синус (коничен тунел, съдържащ връзки, нерви и съдове). Този отдел е често срещаното място на засягане/болка при синдрома на sinus tarsi.

Задното отделение (червено) съдържа задния фасет (PF), където изпъкналата калканеална повърхност се среща с вдлъбнатата таларна повърхност.

Тарзалният канал и синусът съдържат мрежа от лигаменти, кръвоносни съдове, нерви и меки тъкани. Тази област се кръвоснабдява чрез анастомози между клоновете на латералната тарзална артерия и артерията на тарзалния канал, която води началото си от задната тибиална артерия и осигурява основното кръвоснабдяване на тялото на таляра. Областта е инервирана от клонове на тибиалния, дълбокия перонеален и повърхностния перонеален нерв. Лигаментните структури в тази област, особено междукопитната талокалканеална връзка, играят решаваща роля за поддържане на стабилността на субталарната става.

Тарзалният синус и каналът съдържат три основни стабилизиращи структури: шийна връзка (CL), междукостна талокаланска връзка (ITCL) и трите корена на долния разтегателен ретинакулум (IER). Те работят в комбинация с допълнителни странични стабилизатори, включително калканеофибуларния лигамент (CFL), предния талокалканеален лигамент (ATC) и бифуркатния лигамент (съставен от калканеонавикуларен и калканеокубоиден компонент). Медиално стабилността се осигурява от комплекса медиални колатерални връзки (включващ тибионавикуларната, тибиоскандиналната и тибиоскандиналната част на делтоидната връзка), предните и задните тибиоталарни връзки и комплекса пружиниращи връзки (включващ суперемидиална връзка, медиална плантарна наклонена връзка и долна плантарна връзка). Задните ставни фасети на талуса и калкана са значително по-големи от средните и предните фасети, като тези фасети са разделени от междукостния талокалканеален лигамент. Тази всеобхватна мрежа от връзки съвместно осигурява правилна стабилност и функция на талотарзалната става по време на дейности, свързани с носене на тежест, при които по-голямата задна част поема по-голямата част от аксиалните натоварвания, докато по-малките предна и средна част улесняват необходимата подвижност на ставата.

Biomechanics

Структура и движение на ставите

• Субталарната (талокалканеалната) става е седловидна става сизпъкнала ориентация нагоре, функционираща като "скосена панта".
• Позволява трипланово движение: инверсия/супинация (25-30°) и еверсия/пронация (5-10°), като се комбинира с дорсифлексия/плантарфлексия на глезена за походката.

Последици за походката

• Валгус на задната част на стъпалото: "Отключва" средното стъпало по време на удар с петата, което позволява абсорбиране на удара.
• Варус на задното стъпало: "Блокира" средното стъпало при късна стойка, като създава твърд лост за оттласкване.

Етиология

Предложени са няколко причини за синдрома на sinus tarsi. Първоначално описана от Браун през 1960 г. като хернирана синовиална мембрана, компресията на меките тъкани остава широко приета теория. Други възможни етиологични причини са увреждане на връзките, кървене от синусите, талотарзален артрит или синовит и хронично фибро-адипозно възпаление. Латералното засягане може да е резултат от дисфункция на задното тибиално сухожилие, валгус на задното стъпало или анатомични вариации, като например допълнителен преднолатерален фасет.

Нестабилността на талокруралните и талотарзалните стави често се свързва със синдрома на sinus tarsi и може да се класифицира като механична (поради увреждане на лигаментите или авулсия) или функционална (свързана с проприоцептивен дефицит, евентуално от частично увреждане на нерв). Основните лигаменти, които участват в субталарната нестабилност, включват калканеофибуларния лигамент (КФЛ) и междукостния талокалканеален лигамент (МТКЛ). Синдромът на синус тарси може да е резултат от един от двата типа нестабилност, описани общо като "синдром на субталарна нестабилност", който включва или нарушен нервно-мускулен контрол, или лигаментна недостатъчност.

Предполага се също така, че съдовите механизми са следните: травмата може да предизвика фиброзни промени във венозните структури на sinus tarsi, да влоши венозния дренаж и да увеличи вътрешносинусовото налягане.

Освен това в синдрома на sinus tarsi са замесени ноцицептивни и проприоцептивни дисфункции. Sinus tarsi е богато инервиран, предимно от клонове на дълбоките перонеални и сурални нерви, и съдържа висока плътност на механорецептори (свободни нервни окончания, окончания на Ruffini, Pacinian corpuscles и Golgi-like endings). Това показва, че sinus tarsi служи както като механичен, така и като сетивен орган, допринасящ за проприоцепцията на стъпалото и глезена и вероятно играещ централна роля в патофизиологията на синдрома на sinus tarsi.

История и физикален преглед

Субективни находки (История на заболяването и симптоми на пациента).

Изчерпателната анамнеза е от съществено значение поради разнообразните етиологии на болката в синусите. Ключови моменти:

• Характеристики на болката: местоположение (обикновено над sinus tarsi), продължителност, утежняващи фактори (напр. спортна дейност) и време.
• Функционални ограничения: затруднения при спортуване, ходене по неравни повърхности или извършване на динамични движения.
• История на нестабилността: често срещаните оплаквания включват усещане за "поддаване" или "преобръщане", повтарящи се отоци и нестабилност.
• Травма и предишни интервенции: всички предишни наранявания на стъпалото/крака, операции или лечения.
• Свързани състояния: клиницистите трябва да изключат диференциални диагнози като инфекция, артрит или подагра.

Забележително е, че всички пациенти със STS обикновено съобщават за локализирана чувствителност в областта на sinus tarsi.

Обективни находки (клиничен преглед и тестване)

Подробният физически преглед трябва да включва:

• Инспекция: Преценка за подуване, зачервяване или затопляне на задното стъпало.
• Подравняване на задното стъпало и походка: Наблюдавайте за деформации или необичайни модели на походка; оценявайте активността на перонеалните мускули.
• Невросъдов статус: Извършване на цялостна невросъдова оценка на стъпалото.
• Палпация: Чувствителност в sinus tarsi, особено по време на динамично обръщане на задното стъпало, може да показва засягане.

 Тестване на стабилността:

• ATFL (Anterior Talofibular Ligament): Тест с предно чекмедже при 20° плантарфлексия.
• CFL (Calcaneofibular Ligament): Предно чекмедже при неутрална дорзифлексия с варусно напрежение.
• Субталарна става: Предно чекмедже при 90° дорсифлексия и варусно натоварване със стабилизиран глезен за оценка на хиперлаксия.
• Средно стъпало: Преценка за прекомерна инверсия/обръщане, за да се изключи нестабилност на средното стъпало.
• Тестване на силата: Оценка на функцията на перонеалните мускули, която допринася за динамичната стабилизация на ставите. 

Специални клинични показатели:

• Динамичен тест за усукване (предложен от старшия автор): Болката, предизвикана по време на обръщането на задното стъпало с едновременна палпация на sinus tarsi, предполага засягане.
• Диагностична/терапевтична инжекция: Облекчаване на болката след инжектиране на локален анестетик или кортикостероид в sinus tarsi категорично подкрепя диагнозата синдром на sinus tarsi.

Допълнителни клинични прегледи и образни изследвания - значение за физиотерапевтите

Стандартни рентгенографии

Носещите тежестта AP и странични рентгенови снимки са полезни за откриване на структурни деформации, като например плановалгусово подравняване, което може да допринесе за променена биомеханика и симптоми на синдрома на синусите.

Въпреки че специализираните изгледи (Broden, Harris-Beath, Saltzman) и рентгенографиите при натоварване могат да предложат допълнителни подробности, те рядко се използват в стандартната практика поради ограничената диагностична точност.

Усъвършенствани изображения

Тъй като структурите на субталарните стави са сложни и не се визуализират добре на обикновени филми, често се налага да се направи образно изследване в напречно сечение, когато симптомите продължават или се подозира основна патология:

Компютърната томография ( особено с тежест, когато е налична) се използва за оценка на костните аномалии, като например:

• • Неправилно изравняване на задната част на стъпалото
  • Костно засягане
  • Тарзални коалиции или артритни промени

Това може да даде информация за решенията за ортопедични изделия или да посочи необходимостта от хирургично насочване.

ЯМР е най-подходящият образен метод за изследване на мекотъканните причини за синдрома на синус тарси:

• Открива наранявания на сухожилията (напр. CFL, ITCL), синовит, белези от тъкан или патологии на сухожилията.
• Разпознава също така промени в костния мозък (натъртване, контузия) от променено натоварване.

ЯМР е чувствителен, но не винаги специфичен, което подчертава значението на клиничната корелация.

SPECT-CT може да идентифицира повишена костна активност (напр. при синдроми на усукване), въпреки че все още се използва рядко в рутинни условия.

Диагностични инжекции

• Терапевтичното изпитване на анестетична или кортикостероидна инжекция в sinus tarsi може да помогне за потвърждаване на диагнозата, ако облекчава симптомите.
• Инжекциите обикновено се извършват под образно ръководство и могат да направляват интердисциплинарното планиране на лечението.

Артроскопия

• Субталарната артроскопия дава възможност за директна оценка на ставата и е най-точният метод за потвърждаване на вътреставните причини (напр. разкъсвания на връзки, артрофиброза).
• ЯМР може да пропусне някои лигаментни увреждания, подчертавайки диагностичната стойност на артроскопията, когато консервативните грижи се провалят.

Лечение

Повечето автори са съгласни, че първоначалното лечение на синдрома на sinus tarsi трябва да бъде неоперативно. Обичайните консервативни подходи включват инжекции с кортикостероид или локален анестетик в sinus tarsi, промяна на дейността и физиотерапия. Taillard et al. съобщават , че приблизително две трети от пациентите са отговорили добре на тези нехирургични интервенции.

Когато консервативното лечение не успее да облекчи симптомите, може да се обмислят хирургични възможности. Исторически погледнато, отворената декомпресия на sinus tarsi - често включваща отстраняване на структури в страничната част на синуса - е показала успех в намаляването на симптомите в до 90 % от случаите, въпреки че в по-старите проучвания често липсват подробности за точните отстранени структури.

Други хирургични подходи включват открита денервация на крайните клонове на дълбокия перонеален нерв, която се свързва с добри резултати, включително облекчаване на болката и връщане към нормална активност при повечето пациенти. Напоследък артроскопската декомпресия придоби популярност като минимално инвазивна алтернатива за лечение на синдрома на sinus tarsi. Тази техника се описва като технически лесна и предлага предимството, че позволява както диагностика, така и лечение по време на една и съща процедура. Тя също така е свързана с по-бързо възстановяване и безопасен профил, което я прави все по-предпочитан вариант за пациенти с постоянна болка в синусите.

Въпроси и размисли

Авторите предлагат структуриран алгоритъм за лечение на синдрома на синус тарси, като предлагат цялостен преглед на клиничната пътека за лечение. Системно се препоръчва основно рентгенографско изобразяване, което подчертава значението на интердисциплинарното сътрудничество, особено като се има предвид, че физиотерапевтите може да нямат правомощия да назначават разширени образни изследвания. Въпреки това може да се твърди, че е уместно да се проведе първоначален шестмесечен опит за консервативно лечение, съобразено с резултатите от клиничния преглед, преди да се обмислят допълнителни изследвания, тъй като ранните рентгенографски резултати може да не влияят пряко върху първоначалните решения за лечение на синдрома на синусите тарси. Тясното сътрудничество с рентгенолози и лекари продължава да бъде от решаващо значение, особено ако клиничната прогресия на пациента не следва очаквания ход.

Оценка на стабилността на субталарната ставаСтабилността на субталарната става обикновено се оценява чрез прилагане на медиални и латерални плъзгания на калкана върху фиксиран талус, както и чрез ставно разсейване. Специфичният тест, описан от Therman и др., поставя спортиста в легнало положение, като глезенът е в лека дорсифлексия, за да се стабилизира тало-кутреалната става. Изследващият прилага инверсия и вътрешна ротация на калканеума, като същевременно стабилизира предната част на стъпалото, последвани от сила за инверсия върху предната част на стъпалото. Положителен тест се показва от прекомерно медиално калканеално изместване и възпроизвеждане на симптомите на нестабилност на спортиста.

Консервативно лечение на синусовия синдром на Тарси

Терминът "синус тарси синдром" обхваща голямо разнообразие от основни патологии. Поради това клиницистът трябва точно да определи специфичната патология, за да информира стратегията за лечение. Когато физиотерапевтите подозират синдрома на sinus tarsi по време на оценката на пациента, клиничната насоченост трябва първо да определи дали пациентът има признаци на проприоцептивен дефицит или проблеми със стабилността.

Синдромът на sinus tarsi често се свързва с хронична нестабилност на глезена (ХАНГ) и клиничният преглед трябва да помогне да се изясни дали синдромът на sinus tarsi допринася за симптомите на пациента. Ако има съмнение за възпаление или синовит, може да се наложи провеждането на допълнителни образни изследвания за потвърждаване на диагнозата. Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) са разгледани в обзор с клиничен коментар като подходящо решение за справяне с възпалението.

Освен това същият преглед на консервативното лечение на синдрома на sinus tarsi предлага следните интервенции: проприоцептивно и балансиращо обучение, укрепване на мускулите, шини, тапициране и ортези за стъпало. Ортопедичните обувки могат да ограничат прекомерното движение на субталарната става. Препоръките включват използването на обувки с твърда междинна подметка, с прав крачол и твърда пета, въпреки че това са по-скоро общи препоръки за спортни обувки, отколкото специфични насоки за лечение на синдрома на sinus tarsi. Техники за тапициране, насочени към ограничаване на субталарното и средното движение на стъпалото, особено на прекомерната пронация, са описани но доказателствата за специфичната им ефективност при синдрома на синуса на тарси остават ограничени. Приложението на тапицерията, използвано в това проучване, е представено по-долу.

Трениране на стабилността като основна интервенцияТренирането на стабилносттаостава централна част от лечението на синдрома на синус тарси, като се има предвид широкият спектър от възможни етиологии, включително херния на синовиалната мембрана, компресия на меките тъкани, увреждане на лигаментите, кръвоизлив от синуса, талотарзален артрит или синовит и хронично фиброадипозно възпаление. Рехабилитацията трябва да бъде насочена към увредените структури. Трябва да се наблегне на динамичната стабилност, за да се компенсира дефицитът на пасивна стабилност- Интересно е, че скорошен преглед на литературата ревизира концептуалния модел на CAI, предлагайки цялостен преглед на взаимосвързаните последици от CAI върху резултатите на пациентите. Проприоцептивното обучение и подобряването на времето за реактивно съкращение на мускулите, участващи в субталарното движение, са ключови цели.

Подход за поетапна рехабилитация

Наративният преглед с клиничен коментар, изследващ консервативното лечение на синусовия синдром, предлага трифазен рехабилитационен модел за консервативно лечение на синусовия синдром:

Фаза на постигане: Започва се с упражнения за стоеж на един крак, за да се насърчи балансът на глезена и стабилността на субталарната става, първоначално с отворени очи, след което се преминава към затворени очи. Фокусът е върху предотвратяването на прекомерната пронация и поддържането на стабилна позиция на стъпалото и задната част на стъпалото.

Поддържаща фаза: Добавя смущения, за да предизвика стабилизиращите мускули на глезена, като започва с контралатерални движения на бедрото в различни равнини. Целта е да се подобри динамичното равновесие и да се избегнат компенсациите в областта на бедрото или задното стъпало.

Допълнителни упражнения за равновесие и сила: Използва тестове за равновесие със звездна екскурзия, повдигане на петата, осцилации с термолента и улавяне/хвърляне на топка, за да доразвие концентричния и ексцентричния контрол на глезена и субталарната става при външни смущения.

Устойчива фаза: Въвежда дейности със затворена верига като напади и набирания, за да изгради контрол на двигателната активност и да осигури правилно подравняване на коляното и стъпалото, като същевременно сведе до минимум прекомерното движение на подбедрицата.

Устойчиви фази на развитие: Напредва в упражненията за скачане, подскоци и бягане, включително маневри за въртене и рязане при ниска скорост, като се осигурява контролирано подравняване на стъпалото и крака без нестабилност на задната част на стъпалото.

Критерии за връщане към игра: Въз основа на способността на спортиста да изпълнява многопосочни и високоскоростни движения без симптоми. Препоръчва се постепенно връщане към специфични спортни дейности, за да се предотврати повторна поява на възпаление на sinus tarsi.

Говорете с мен като с ботаник

Обсъжданият критичен преглед предлага задълбочен синтез на анатомията, биомеханиката, етиологията, клиничната оценка, диагностиката и лечението, свързани със синдрома на sinus tarsi. Макар и изчерпателен, неговият дизайн има ограничения. Липсата на статистически анализи, вероятно поради ограниченото количество налични данни, не позволява отчитането на размерите на ефектите и не могат да бъдат приложени инструменти като горски площи (често срещани в систематичните прегледи), които подобряват възпроизводимостта на данните.

Освен това критичният преглед е склонен към пристрастие при избора (изборът на изследване отразява предпочитанията на рецензента), пристрастие при потвърждаването (предпочитане на констатации, подкрепящи личния опит) и пристрастие при публикуването (предпочитане на положителни или добре познати резултати).

Наративният преглед с клиничен коментар, силно цитиран за обсъждането на консервативното управление в частта с въпроси и мисли, споделя тези ограничения. Забележително е, че този втори преглед включва един автор, което увеличава податливостта на пристрастия.

Въпреки тези ограничения двата ресурса предоставят ценни фундаментални знания за синдрома на синус тарси, като помагат на клиницистите да разбират, изследват и управляват това състояние. Клиницистите се насърчават да изпробват предложените интервенции, да документират стриктно резултатите от лечението на пациентите и да допринесат за разработването на модели на грижи за пациенти със синдрома на синус тарси, основани на доказателства.

Послания за вкъщи

Синдромът на sinus tarsi е сложно, многофакторно състояние

• Синдромът на sinus tarsi служи като общ термин, обхващащ различни етиологии, включително лигаментно увреждане, синовиално засягане, субталарна нестабилност и хронично възпаление. Задълбочената клинична оценка е от съществено значение за установяване на основната патология.

Диагнозата се основава на клинична оценка, но се възползва от интердисциплинарното сътрудничество

• Ключовите диагностични инструменти включват локализирана чувствителност при палпация, динамични тестове за засягане и отговор на диагностични инжекции.
• Въпреки че образните изследвания (ЯМР, КТ) са ценни за изключване на структурни причини, ранните рентгенографски находки може да не променят първоначалното консервативно лечение. Тясното сътрудничество с рентгенолози е от решаващо значение при рефрактерни случаи.

Освен това клиничните тестове, като например тест на глезена Тест с предно чекмедже на глезена, и принудителната Признак за дорсифлексия. са подходящи тестове за диференциална диагноза на болката в глезена.

Синдромът на синус тарси може да се сбърка с други състояния, като ключова диференциална диагноза, която трябва да се вземе предвид, е засягане на предния глезен. Physiotutors протокол за оценка за заболявания на стъпалото и глезена допълнително подпомага точното диференциране и усъвършенства уменията за клиничен преглед.

Консервативното лечение е първа линия, но изисква структурирана рехабилитация

• Препоръчва се 6-месечно изпитание на целенасочено лечение на синдрома на синусите на тарси (напр. проприоцептивно обучение, шини, НСПВС) преди да се пристъпи към разширена диагностика или операция.
• Рехабилитацията трябва да следва поетапен подход (постигане → поддържане → устойчивост), като се набляга на динамичната стабилност и специфичните за спорта прогресии.

Това видео на Physiotutors в youtube ще ви предостави различни идеи за лечение, вариращи от техника за мобилизация до упражнения за стабилност и скокове при изкълчване на глезена.

Хирургичните възможности са запазени за рефрактерни случаи

• Артроскопската декомпресия се превърна в минимално инвазивен и ефективен метод, който предлага както диагностични, така и терапевтични ползи.

Пропуски в доказателствата продължават да съществуват

• Съществуват ограничени висококачествени проучвания за специфично лечение на синусовия синдром (напр. тапициране, ортези). Клиницистите трябва да документират резултатите, за да допринесат за базата данни.
• Бъдещите изследвания следва да се съсредоточат върху стандартизирани диагностични критерии и съобразени с тях алгоритми за лечение.

Справка

Willegger M, Bouchard M, Schwarz GM, Hirtler L, Veljkovic A. The Evolution of Sinus Tarsi Syndrome-What Is the Underlying Pathology?-A Critical Review. J Clin Med. 2023 Oct 31;12(21):6878. doi: 10.3390/jcm12216878. PMID: 37959343; PMCID: PMC10650822.