Въведение

Младите спортисти, занимаващи се с въздушни спортове, рискуват да развият нестабилност на рамото поради повтарящи се микротравми и екстремни движения. В този случай отворената операция на Latarjet е обещаваща при лечението на млади спортисти с повтаряща се нестабилност. Въпреки това все още не са установени протоколи за рехабилитация и това води до различни начини за определяне на успешните резултати и съответно на подходящия момент за връщане към спорта (RTS). Най-често решението за допускане на даден спортист до RTS се взема при спазване на определени срокове. Но Rogowski и сътр. през 2023 г. демонстрират, че при средния срок на RTS - който се определя основно на 4-5 месеца след операцията - по-голямата част от пациентите с Latarjet имат някаква остатъчна сила или функционални дефицити. Ето защо е необходимо допълнително проучване на подходящия момент за повторно въвеждане на спорта. В настоящото проучване се разглеждат тестове, базирани на критерии, и се оценяват клиничните им резултати при подгрупа спортисти. Основната цел на това проучване беше да се изследва RTS тест за нестабилност на рамото, основан на критерии, след открита операция на Латарджет и да се оцени способността на спортистите да се върнат към игра.

Методи

Това е ретроспективно проучване на серия от случаи, включващо 10 млади състезатели, след като са претърпели първична отворена операция на Latarjet за повтаряща се предна нестабилност. Трябваше да е налице поне един от следните признаци:

1. Те или не са успели да се справят с артроскопското възстановяване на Банкарт със или без ремплисаж, или
2. Налице е критична загуба на гленоидна кост, по-голяма от 20%.

Критериите за изключване бяха многопосочна нестабилност, съпътстваща патология на ротаторния маншон, заболявания на съединителната тъкан и лошо контролирана епилепсия.

След операцията спортистите участваха в стандартизиран протокол за следоперативна рехабилитация, състоящ се от три основни фази.

1. Фаза 1 по време на седмици 0-8 включваше обездвижване с прашка за 4 седмици със започване на махало и официална физиотерапия с пасивен обхват на движение (PROM) на 2 седмици след операцията. През първите 6 седмици външната ротация е ограничена до 30◦ встрани.
2. Фаза 2 от 8-а до 12-а седмица се състои в започване на активен обхват на движение (AROM) с акцент върху динамичната стабилизация и нервно-мускулния контрол.
3. Фаза 3 продължава от 12-та до 24-та седмица и е насочена към нормализиране на силата и нервно-мускулния контрол чрез прогресивно укрепване чрез субмаксимално натоварване на тъканите.

Когато завършат тези етапи на рехабилитация, хирургът решава кога ще могат да участват в тестовете за нестабилност на рамото RTS.

Тестването на RTS след отворена операция на Латарджет включва изометрично силово изпитване, изокинетично силово изпитване, изпитване на издръжливост и функционално изпитване.

Изометричните силови тестове бяха извършени за външна и вътрешна ротация с помощта на ръчен динамометър при 0° и 90° абдукция на рамото. Изокинетичното изпитване на силата на ER и IR беше оценено с помощта на изокинетичен динамометър Biodex.

Издръжливостта на задния ротаторен маншон е оценена чрез техника на повторения до отказ с 5% телесно тегло при 0◦ и 90◦ абдукция, като целта е 90% от неоперативния крайник (измерено в повторения).

Функционалните тестове се състоят от теста за стабилност на горните крайници със затворена кинетична верига (CKCUEST) и теста за едностранна стрелба в седнало положение (USS). Първият тест позволява на пациента да докосне контралатералната ръка от позиция планк с 3 кръга от 15 активни секунди с 45-секундни почивки. Този тест измерва броя на повторенията. Докосванията за 15 секунди бяха осреднени за три опита. Пациентът преминава успешно теста CKCUEST, като изпълнява средно ≥22 повторения в рамките на 3 опита на теста.

При теста USS пациентът е седнал с гръб към стена или кутия. От тази позиция тестът изискваше хвърляне на медицинска топка с тегло 2,72 кг на възможно най-голямо разстояние. Целта е да се постигне 90 % (ако увреждането е от доминантната страна) или 80 % (ако увреждането е от недоминантната страна) от преместването на контралатералната страна (измерено в см). Разстоянието се изчислява средно за три опита с 30-секунден период на почивка между опитите.

След това решението за допускане на спортиста до RTS се взема от хирурга:

• Пациентите, които преминаха успешно всички части на теста, получиха пълно разрешение да се върнат към пълноценно участие с треньорския екип и спортните треньори.
• Пациентите, които не са успели да се справят само с една част, са получили разрешение да се върнат към спорта с 4-6 седмици закъснение след рехабилитация с физиотерапевт, насочена към дефицита.
• Пациентите, които не са успели да се справят с няколко части на теста, са подложени на официална рехабилитация, водена от дефицита, в продължение на 4-6 седмици и са повторили теста преди окончателното освобождаване.

Резултати

10 пациенти отговаряха на всички критерии за включване и бяха подложени на RTS тест за нестабилност на рамото след отворена операция на Latarjet с минимум 2 години проследяване. Седем от набраните участници бяха оперирани, тъй като имаха загуба на кост в гленоида ≥20%, а останалите бяха с неуспешна предишна артроскопска стабилизация.

Средно на 5,3 ± 0,33 месеца след операцията те са подложени на теста RTS. Трима от десетте участника издържаха теста, без да се провалят в нито един от разделите, а един участник издържа теста, но се провали в един от разделите. Другите 6 участници не успяха да преминат две или повече части от теста RTS след отворената операция на Латарджет и в резултат на това бяха поканени отново на физиотерапевтична рехабилитация, базирана на дефицита, за поне 4-6 седмици. От тези 6 участници също се изискваше да повторят тестовете на RTS, преди да получат пълно разрешение. След средно 2,5 ± 1,9 месеца след първоначалното тестване четирима от тези шестима участници бяха тествани отново и преминаха успешно RTS тестовете след отворена операция на Латарджет, докато двама пациенти не се върнаха за повторно тестване.

При последното проследяване на средна възраст от 3,6 години девет от десетте участници се върнаха към игра, а един имаше повтарящи се сублуксации. Авторите посочват, че пациентът с повтаряща се нестабилност е играч по американски футбол, който не е успял да се справи с три раздела на първоначалния тест RTS (изометрична сила, изокинетична сила, издръжливост), но не се е върнал за повторно тестване. Пациентът, който не се върна в игра, беше куотърбек по американски футбол, който също не успя да се справи с няколко раздела (изокинетична сила, изометрична сила) на първоначалния тест RTS, но в крайна сметка премина успешно повторното тестване.

Въпроси и мисли

Въз основа на резултатите от настоящото проучване можете да заключите, че решението за допускане на спортист до RTS, базирано на времето, е остаряло. Ако авторите се бяха придържали към критериите, базирани на времето, спортистите щяха да се върнат на 4-5 месеца, въпреки че само 4 от тях са преминали всички критерии за тестване на 5,3 месеца.

Таблицата по-долу показва, че за повечето лица изокинетичното тестване на силата при 60° и 180° в секунда се е оказало най-голямо предизвикателство за групата, като само 40% са постигнали целите за външна и вътрешна ротация при двете ъглови скорости.

Освен това тестовете за изометрична сила показаха, че 70 % от тях са постигнали необходимата сила за вътрешна ротация, но само 50 % са постигнали целите си за сила за външна ротация. Функционалните тестове показаха, че 9 от 10 участници са преминали успешно и двата теста. Сред 8-те пациенти, които в крайна сметка са преминали успешно първоначалния или повторния тест RTS (тъй като двама не са се върнали за повторно тестване), средното време до пълното освобождаване за връщане към спорта е 6,4 ± 1,8 месеца.

Тези резултати показват, че не можем да разчитаме единствено на функционалните тестове, за да вземем решение за допускане до RTS, тъй като почти всички участници са преминали този раздел, въпреки че са имали останали важни дефицити. Това показва, че даден спортист може да изглежда готов, но вероятно може да компенсира своите дефицити. Настоящото проучване показа ясно, че тестовете за нестабилност на рамото RTS трябва да включват много повече от просто измерване на функцията на спортиста.

Говорете с мен като с ботаник

Hurley et al. през 2019 г. откриват широк спектър от критерии за връщане към игра. В две трети от изследванията за определяне на готовността за РТС най-често е използвано времево базирано освобождаване, следвано от компютърна томография (25 % от изследванията) и физически преглед (11,1 %).

• Сред проучванията, базирани на времето за връщане към игра, най-често избраният момент за връщане към RTS (35,4 % от проучванията) е три месеца, докато средното връщане към игра е 5,8 месеца след операцията.
• Резултатите от настоящото проучване обаче показват, че базираното на времето изчистване от 3 до 6 месеца след операцията може да не е оптимално, тъй като повечето пациенти продължават да демонстрират определено ниво на сила, издръжливост или функционални недостатъци през този период.

С оглед на това това проучване дава интересен поглед върху изискванията за завръщане на спортистите към спорта, но основната цел на проучването не беше да се определи подходящото време за RTS. По-скоро се разглежда ретроспективно влиянието на преминаването на критериите на RTS.

Те откриват, че тези, които са преминали успешно теста RTS след отворена операция на Латарет, са успели да се върнат към спорта. Те не съобщават за повторни епизоди на нестабилност на рамото по време на проследяването от 3,6 години. По този начин можем да използваме този протокол за изследване на спортисти, подложени на такава операция на рамото, и да разчитаме на обективните резултати, за да определим кога да го освободим за RTS. Все пак трябва да се има предвид, че обхватът на това проучване не беше да се определи проспективно кой е готов за участие в спортни занимания, а малкият брой участници ни пречи да направим категорични заключения. Въпреки това резултатите от това проучване могат да ви насочат към изготвяне на индивидуални препоръки за РТС и да се въздържате от вземане на решения въз основа на времето. Особено поради липсата на литература по тази тема, това проучване представлява отправна точка за тази подгрупа пациенти.

Двама спортисти не се върнаха на второто тестване на RTS, след като не успяха да се справят с първото тестване. Не знаем причините, поради които спортистите не са се върнали за второто тестване на RTS. Дали това се дължи на рамото им, или няма нищо общо с него? Това не е уточнено от авторите.

В идеалния случай резултатите от това проучване трябва да бъдат сравнени с резултатите от RTS след изчистване на RTS по време. Brzoska и сътр. в 2023 г. отбелязват, че когато готовността за RTS се определя въз основа на рентгенографското обединение при процедурата Latarjet, 8,7% от участниците показват рецидивираща нестабилност. В това проучване са докладвани само 1 % рецидивиращи нестабилности, поради което базираният на критерии клирънс на спортистите към RTS изглежда благоприятен.

Послания за вкъщи

Използването на протокол за тестване, използван в това проучване, води до отлични резултати по отношение на безопасното RTS след отворена операция на Латарет. Той показа, че при тези, които са преминали първоначалното тестване, RTS е възможна и безопасна, тъй като тези спортисти не съобщават за повторна нестабилност на рамото при средно проследяване от 3,6 години. Тези, които не са успели да се справят с първоначалните тестове, са били подложени на физиотерапия, насочена към дефицита, в продължение на още 4 до 6 седмици. След повторни тестове те получиха разрешение за RTS. Само един участник имаше повтаряща се нестабилност на рамото, но този спортист никога не се върна за повторно тестване, след като се провали на първоначалния тест. Прозренията, които ни дава това проучване, могат да ви насочат към предписване на физическо лечение и адаптиране на освобождаването от RTS въз основа на резултатите от прегледа.

Справка

Reddy RP, Como M, Charles S, Herman ZJ, Nazzal EM, Como CJ, Singh-Varma A, Fails A, Popchak A, Lin A. Тестът за връщане към спорт след отворен латарет разкрива остатъчни дефицити и може да се използва за спортно освобождаване с отлични резултати при средно 3,6 години проследяване: Малка серия от случаи на атлети, участващи в състезания. Phys Ther Sport. 2024 Jan;65:23-29. doi: 10.1016/j.ptsp.2023.11.002. Epub 2023 Nov 19. PMID: 37995416.