Въведение

Проблемите и патологиите на рамото често са предизвикателство за диагностициране и управление поради ненадеждните клинични изследвания, неясната прогноза и липсата на сериозни насоки за лечение. Макар че някои методи на лечение - като физиотерапията - показват по-добри резултати от пасивните подходи при симптоми на рамото, свързани с RC (за преглед на болката, свързана с RC, кликнете тук), не е установено окончателно, че конкретни упражнения са по-добри, а отговорите на пациентите могат да варират значително. Тази несигурност усложнява вземането на клинични решения, оставяйки физиотерапевтите без ясен път при лечението на раменните заболявания.

Споделеното вземане на решения във физиотерапията е ориентиран към пациента подход, който включва предпочитанията, ценностите и очакванията на пациентите в техния план за грижи. Като се има предвид двусмислието в препоръките за лечение на рамото, този метод на сътрудничество може да изиграе решаваща роля за оптимизиране на резултатите. Въпреки потенциалните си ползи и търсенето от страна на пациентите на по-голямо участие в решенията за грижи, споделеното вземане на решения все още не се прилага широко във физиотерапевтичната практика.

В това проучване се изследва как физиотерапевтите интегрират споделеното вземане на решения във физиотерапията при лечение на състояния на рамото. Като правим преглед на настоящите практики и доказателства, целим да подчертаем значението на този подход за подобряване на грижите, ориентирани към пациента.

Методи

Това кръстосано наблюдателно проучване оценява клиничните взаимодействия в една времева точка. Първоначалните физиотерапевтични консултации в първичната медицинска помощ бяха записани и анализирани, за да се оцени интегрирането на споделеното вземане на решения във физиотерапията.

Участници

• Физиотерапевти: Лицензирани лекари, работещи в холандската първична медицинска помощ, бяха набрани чрез удобна извадка, предимно чрез университетските връзки и професионалните мрежи на авторите. Удобната извадка от академични/професионални мрежи може да доведе до изкривяване на резултатите, тъй като в нея са представени прекалено много физиотерапевти, предразположени към споделено вземане на решения.
• Пациенти: Възрастни (>18 години) със симптоми, свързани с рамото, включително болка или дисфункция, локализирани в областта на шията, скапуларната област, пекторалната област или проксималната част на ръката (дистална граница: лакът). Допустимите участници трябваше да общуват самостоятелно, за да се осигури пълноценно участие в процеса на вземане на споделени решения в областта на физиотерапията.

За да се сведе до минимум пристрастието, нито физиотерапевтите, нито пациентите бяха информирани за конкретните компоненти, които се изследват по време на консултациите.

Събиране на данни

Всеки участващ физиотерапевт беше помолен да запише до шест първоначални консултации. Размерът на извадката беше определен въз основа на Observer Инструмент OPTION-5 (валидирана мярка за оценка на споделеното вземане на решения в клиничните срещи), за да се осигури достатъчна статистическа сила за регресионните анализи. Този подход позволи на изследователите да идентифицират потенциални корелации между споделеното вземане на решения във физиотерапията и други променливи.

Консултациите бяха записани с помощта на дигитален диктофон. Физиотерапевтите също документираха демографските данни на пациентите (напр. възраст, пол), клиничните характеристики (продължителност на симптомите на рамото) и моделите на насочване (директен достъп или насочване от лекар). Освен това за анализа бяха събрани данни на ниво терапевт - включително години опит, ниво на образование, възраст и пол.

Обосновка на променливите

Изборът на тези променливи се основава на емпирични данни, които подчертават как споделеното вземане на решения във физиотерапията се формира от множество фактори. Известно е, че свързаните с лекаря променливи (като опит и обучение) и свързаните с пациента фактори (включително ниво на образование и хроничност на симптомите) оказват влияние върху съвместното вземане на решения. Бяха разгледани и пътищата за насочване (напр. самостоятелно насочване срещу насочване от лекар), тъй като предишни изследвания показват, че те могат да повлияят на динамиката на комуникацията по време на консултациите.

Променливи на резултата

Основният резултат е нивото на споделено вземане на решения във физиотерапията, оценено с помощта на скалата OPTION-5. Този валидиран и надежден инструмент оценява работата на лекарите в пет ключови области на споделеното вземане на решения: (1) обосноваване на съвещателната работа, (2) обосноваване на съвещателната работа в екип, (3) информиране на пациентите, описване на възможностите и обмен на мнения, (4) извличане на предпочитания и (5) интегриране на предпочитанията в плана за грижи. Всеки елемент се оценява по 5-степенна скала на Ликерт (0 = никакво усилие, 4 = образцово усилие), като общите резултати се сумират до максимум 20. За целите на интерпретацията суровите оценки са преизчислени в диапазона 0-100.

Обучение и надеждност на оценяващите

Трима изследователи преминаха стандартизирано обучение за оценяване по OPTION-5, за да се гарантира надеждността на оценяването. Обучението включваше повтарящо се точкуване на практически консултации с използване на илюстративни цитати, докато се постигне коефициент на вътрешнокласова корелация (ICC) >0,6.

Процес на калибриране

За да подобрят последователността, изследователите независимо оцениха 12 физиотерапевтични консултации в три кръга:

• Кръг 1: 3 консултации (ICC = 0,25)
• Кръг 2: 4 консултации (ICC = 0,50)
• Кръг 3: 5 консултации (ICC = 0,92)

След като групата надхвърли предварително определения ICC праг от 0,6 в третия кръг, останалите аудиозаписи бяха оценени от един оценител, за да се запази ефективността, без да се компрометира надеждността.

Анализът на данните ще бъде допълнително обсъден в раздела "Говори с мен".

Резултати

Общо 100 първоначални физиотерапевтични консултации бяха запазени за анализ. В тези консултации са участвали 41 физиотерапевти, като индивидуалният принос е варирал от 1 до 6 записани сесии на клиницист. Характеристиките на пациентите и физиотерапевтите са представени в следващата таблица 1.

Средната оценка на OPTION-5 за всички консултации е 27/100 и варира от 5 до 70 (вж. фигура 1), което показва ограничено прилагане на принципите на споделеното вземане на решения в рутинната практика. Както е показано на фигура 2, разпределението на точките показва, че:

• Оценка 1 (минимално усилие) е била най-често поставяна във всички пет елемента
• Нито една консултация не е получила образцова оценка (4) по нито един въпрос, като се подчертава липсата на демонстрации на най-добри практики

Характеристики, свързани с нивото на SDM.

Многостепенният регресионен анализ разкри три значими предиктора за по-високи резултати по OPTION-5 (*p* < .05):

1. Клиницист Образование Физиотерапевтите с магистърско образование демонстрират значително по-широко прилагане на споделеното вземане на решения(*b* = 9,1, 95% CI [2,7, 15,4])
2. Продължителност на консултацията По-дългите сесии са свързани с по-добри резултати при вземането на споделени решения(*b* = 5,5, 95% CI [2,7, 8,3])
3. Възраст на пациентите По-възрастните пациенти са получили повече ангажименти за споделено вземане на решения(*b* = -1,8, 95% CI [-3,1, -0,4])

Въпроси и мисли

Проучването разкрива неоптимално прилагане на споделеното вземане на решения в практиката на физиотерапията, за което свидетелства средната оценка на OPTION-5 от 27/100, показваща ограничено придържане към принципите на споделеното вземане на решения.

По-подробното разглеждане на конкретните елементи на споделеното вземане на решения чрез таблица 2 разкрива нюансирани модели. Обсъждането на възможностите за лечение (точка 1) се очертава като относително най-силната област, макар и все още неоптимална, като 74 % от терапевтите са показали минимални усилия, а 22 % - умерени усилия при представянето на алтернативи. Още по-обезпокоителна е констатацията, че 65 % от терапевтите са направили само минимални опити да установят истински партньорства за сътрудничество (точка 2) - основно изискване за споделено вземане на решения, което изисква признаване на пациентите като експерти в преживяването на тяхното състояние чрез егалитарно участие.

Особено тревожни са резултатите за основните компоненти на споделеното вземане на решения: една трета от терапевтите (33 %) не са положили никакви усилия да обяснят плюсовете и минусите на лечението или да проверят дали пациентът ги е разбрал (точка 3), докато по същия начин 33 % не са положили никакви усилия, а 43 % са положили само минимални усилия да проучат предпочитанията, очакванията или опасенията на пациента относно обсъжданите лечения (точка 4). Тези констатации са в съответствие с нашия предишен систематичен преглед, изследващ практиките за уверяване на пациентите с болки в долната част на гърба, който по подобен начин установи ограниченото участие на лекарите в опасенията на пациентите. За изчерпателен анализ вижте предишната ни публикация.

Тези констатации подчертават значителното разминаване между теорията за споделеното вземане на решения и настоящата практика, което е особено интересно в контекста на лечението на болката в рамото, където според авторите споделеното вземане на решения може да се окаже особено ценно предвид диагностичната и терапевтичната сложност на състоянието. Тази перспектива обаче изисква внимателно обмисляне на фона на съществуващите доказателства, показващи превъзходство на активното над пасивното лечение на болката в рамото, както и подобрена диагностична точност чрез стандартизирани протоколи за оценка.

Това напрежение повдига важни въпроси за истинското естество и прилагане на споделеното вземане на решения. Важно е да се отбележи, че споделеното вземане на решения не трябва да се тълкува погрешно като просто отлагане на решенията на пациентите или отказ от клинична експертиза. Както е изяснено в инструмента OPTION-5, ефективното вземане на споделени решения представлява усъвършенствано клинично умение, което: целенасочено интегрира експертния опит на пациента относно неговите симптоми с професионалните знания; използва специфични техники за комуникация, като например връщане на преподаването и активно слушане; и развива отношения на истинско сътрудничество чрез вербално и невербално участие. За допълнителни насоки за подобряване на клиничната комуникация препоръчваме да прегледате този материал на Physiotutors ресурс за грижи, ориентирани към пациента.

Въпреки че това проучване не изследва връзката между споделеното вземане на решения и клиничните резултати, сериозното разминаване между предпочитанията на пациентите за съвместно лечение и реалностите на настоящата практика подчертава две критични нужди за напред. Първо, строгите изследвания на резултатите трябва да установят дали и как споделеното вземане на решения влияе върху резултатите от лечението в областта на мускулно-скелетните грижи. Второ, областта се нуждае от целенасочени интервенции за обучение, които да помогнат на лекарите да развият компетенции, които да надхвърлят повърхностния обмен на информация и да доведат до автентично споделено вземане на решения.

Говорете с мен като с ботаник

Проучването комбинира описателни и инференциални статистически методи за систематична оценка на практиките за споделено вземане на решения в консултациите по физиотерапия. Изследователите първо характеризираха изследваната популация, като обобщиха основните демографски и клинични променливи: категорични данни като честоти с проценти и непрекъснати мерки като средна стойност ± стандартно отклонение (за нормално разпределени променливи) или медиана и диапазон (за ненормални разпределения).

Прилагането на споделеното вземане на решения беше оценено количествено с помощта на валидирания инструмент OPTION-5. Изследователите докладваха както съставни резултати (средна стойност и обхват за всички консултации), така и резултати на ниво елемент (разпределение на честотата за всеки от петте елемента на OPTION-5). Този двоен подход позволи да се направи цялостна оценка на това къде процесите на споделено вземане на решения са били най-ефективно и най-малко ефективно прилагани по време на клиничните срещи.

Предвид йерархичния характер на данните - с множество консултации на пациенти, вложени в отделни терапевти - анализът изисква специализирани техники за многостепенна линейна регресия. Тази усъвършенствана методология преодолява три основни ограничения на конвенционалната регресия, когато се прилага към клъстерирани данни:

1. Тя отчита правилно липсата на независимост между консултациите, провеждани от един и същ лекар
2. Той прави разлика между ефектите на ниво терапевт (напр. професионално образование) и факторите на ниво пациент (напр. възраст или продължителност на симптомите)
3. Той генерира по-точни оценки на ефектите на предикторите чрез изрично моделиране на вложената структура от данни

Окончателният регресионен модел включва всички релевантни характеристики на пациента и терапевта едновременно, като резултатите са представени като:

• Коефициенти на регресия (б), представящи величината на ефекта върху оценките по OPTION-5
• 95% доверителни интервали, показващи точността на оценката
• p-стойности, оценяващи статистическата значимост спрямо α праг от 0,05

Тази аналитична рамка предоставя отчетливи предимства за разбирането на споделеното вземане на решения в клиничната практика. За разлика от стандартната регресия, която предполага независимост между всички наблюдения, многостепенното моделиране отчита реалността, че терапевтите развиват последователни модели на практика, засягащи множество пациенти. По този начин подходът дава резултати, които по-автентично отразяват сложността на реалните терапевтични взаимоотношения и процеси на вземане на решения.

Послания за извличане на полза

Споделеното вземане на решения е от значение, но се използва недостатъчно

• Вашите колеги са получили средно само 27/100 по отношение на прилагането на споделеното вземане на решения (ВАРИАНТ-5). Дайте приоритет на обсъждането на възможностите за лечение, изясняването на предпочитанията и изграждането на партньорства за сътрудничество.

Фокусирайте се върху тези критични пропуски

• 33% от терапевтите са пропуснали да обяснят плюсовете/минусите на лечението.
• 65% полагат минимални усилия да си партнират с пациентите като с равни.

Започнете с прости стъпки: Попитайте ("Какво е най-важно за вас?"), Споделете ("Ето какво бихме могли да направим..."), Вземете решение заедно.

Помогнато обучение на ниво магистър

• Терапевтите с висше образование (магистърска степен) са получили 9 точки повече по скалата на ВАРИАНТ-5. Обмислете целенасочено обучение по споделено вземане на решения (напр. мотивационно интервюиране, извличане на предпочитания).
• Можете да продължите да се запознавате с тази статия в блога, която предоставя повече информация за споделеното вземане на решения.

В крайна сметка: споделеното вземане на решения не означава отказ от експертни знания, а съчетаване на клиничните познания с житейския опит на пациента за постигане на по-добри резултати.

Справка

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. Споделено вземане на решения при физиотерапевтичните грижи за хора с проблеми с рамото: Анализ на аудиозаписани консултации на базата на наблюдатели. Phys Ther. 2025 Jun 2;105(6):pzaf047. doi: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.