Въведение

Сензомоторните дисфункции са често срещани след травми на ACL и могат да продължат дълго време, дори след реконструкция и рехабилитация, като допринасят за висок риск от повторна травма, ако не бъдат засегнати. Това проучване е втората част от клиничния коментар на Vitharana и сътр. (2025), която разгледахме в по-ранен преглед на изследванията. Докато част 1 се фокусира върху оценката на наличието на сензомоторни дисфункции при ACL травми, тази част се фокусира върху това как трябва да се случи рехабилитацията на сензомоторни дисфункции при ACL травми. 

Методи

Чрез прегледа на доказателствата около рехабилитацията на сензомоторни дисфункции при травми на ACL авторите искат да ви предоставят знания за идентифициране (част 1) и рехабилитация на тези дисфункции. Този документ е написан като клиничен коментар който включва систематичен подход за преглед на литературата с цел информиране на клиничната практика. Той обаче не е официален систематичен преглед с мета-анализ на първични проучвания, който се придържа към по-строги статистически и методологически критерии.

Авторите предлагат два основни приоритета за рехабилитация на сензомоторната дисфункция при ACL травми с цел ефективно управление на сензомоторната дисфункция

1. Подобряване на периферната и централната еферентна функция: Това е насочено към пътищата, които отвеждат нервната дейност до мускулите за движение, включително дейността в мозъка и низходящите двигателни пътища 
2. Подобряване на соматосензорната функция и намаляване на зависимостта от зрително-моторната система: Това е насочено към проблемите с усещането на положението на тялото (проприоцепция), движението, докосването, натиска и болката, както и към тенденцията при лицата с травми на ACL да разчитат повече на зрението за движението.

Резултати

Клиничният коментар очертава следните ключови приоритети за рехабилитация на сензомоторната дисфункция при ACL травми.

1. Подобряване на периферната и централната еферентна функция:

В Ранния етап на рехабилитацията, която е първите няколко седмици след травмата/операцията, болката и отокът водят до намаляване на рефлекторната възбудимост на гръбначния стълб и моторната кора, което от своя страна води до намалена волева активация на четириглавия мускул и загуба на сила и проприоцепция. Затова приоритет е овладяването на болката и отока около коляното.

Авторите предлагат следните методи за намаляване на отока и болката:

• Редовно движение на коляното
• Упражнения за сила на долните крайници
• Преквалификация на походката

Освен това авторите посочват следните условия

• Нестероидните противовъзпалителни лекарства и аналгетиците могат да бъдат полезни, особено през първите 3 дни от следоперативния период, когато болката обикновено е по-силна. Това трябва да бъде предписано от лекуващия лекар или хирург. Понякога хирургът извършва нервен блок, за да намали следоперативната болка и употребата на аналгетици. 
• Транскутанна електрическа стимулация на нервите (ТЕНС) може да бъде алтернатива на аналгетичните медикаменти, тъй като стимулира аферентни нервни влакна с голям диаметър, които се обработват в кората на главния мозък и стимулират низходящите инхибиторни пътища. В статията се препоръчва използването на ТЕНС в продължение на 20 минути в поне 5 лечебни сесии. Препоръчва се стимул с ниски (1-8 Hz) или високи (2-120 Hz) честоти. 
• Използването на криотерапия (със или без компресиращи устройства) е друга алтернатива на аналгетичните медикаменти. Препоръчва се да се използват 3 пъти дневно през първите 6 седмици след операцията или поне веднъж дневно в случай на ограничена достъпност. Устройства като "Game Ready" или "Cryocuff IC Cooler" са по-ефективни от самите ледени компреси, според авторите.

По време на рехабилитацията, след първите седмици, силовата тренировка трябва да бъде крайъгълен камък на физиотерапевтичните сесии. Силовата тренировка е ефективен стимул за подобряване на периферната и централната еферентна функция. 

• Трениране с подходяща интензивност е от решаващо значение. Тренировката за прогресивна сила при >75% от максимума на 1 повторение (1RM) значително увеличава кортикоспиналната възбудимост, докато по-ниските интензивности (25% 1RM) не показват промени, според Welling et al. (2019). Доказано е, че програма за съпротива с прогресивно претоварване (до >90% 1RM) постига симетрична сила в сравнение със здравите контроли до 7 месеца след операцията. 
• Невромускулната електростимулация (NMES) може да се използва като допълнение към силовите тренировки. NMES стимулира еферентната функция при минимално натоварване на колянната става и следователно е особено полезен в ранните етапи. Авторите препоръчват NMES да се използва с време за свиване 15-20 секунди и време за почивка 15-50 секунди. Проучванията съобщават за използването на NMES, особено през първите 5-7 дни в седмицата за първите 4-12 седмици. След това може да се използва в дни без силови тренировки или като част от загрявката (5-10 минути) в по-късните етапи.
• Друго допълнение към силовите тренировки е използването на повърхностна електромиография (ЕМГ) Биофийдбек. Устройствата за ЕМГ измерват набирането на двигателни единици и осигуряват визуална/слухова обратна връзка на спортиста за неговата контракция. Тъй като осигурява външен фокус, той подобрява кортикоспиналната възбудимост (за разлика от NMES) и увеличава силата на квадрицепса. NMES може да се използва с изометрични и изотонични упражнения в продължение на 5-7 дни седмично и може да се интегрира в силовите сесии.

2. Подобряване на соматосензорната функция и намаляване на зависимостта от зрително-моторната система

Проприоцептивното обучение е от съществено значение за ранната рехабилитация на сензомоторната дисфункция при ACL травми и се препоръчва в рамките на първите 6 седмици след травмата/операцията, за да се възстанови нормалната функция, да се намали рискът от повторна травма и да се сведе до минимум зависимостта от зрително-моторните функции.

При нараняване на АСЛ се наблюдава намаляване или загуба на аферентната обратна връзка, което допринася за развитието на сензомоторни дисфункции. Не е ясно дали проприоцептивните нервни влакна се възстановяват напълно в ACL след травма и колко бързо става това. Затова е особено важно да се подобри проприоцепцията на околните мускули и стави. Основният механизъм на проприоцептивното обучение се фокусира върху използването на соматосензорна аферентна информация в отсъствието на зрение. 

Можете да започнете с упражнения за равновесие, но трябва постепенно да увеличавате сложността на упражненията по време на рехабилитацията. 

• Прогресия на сложността:
  • Вид на задачата: Преминаване от задачи с ниско натоварване и ниска скорост (напр. стоеж на един крак/клек) към по-високи натоварвания и скорости в няколко равнини (напр. стъпване, приземяване, намаляване на скоростта, задачи за промяна на посоката) 
  • Визуална информация: Намаляване на визуалния вход. Започнете с пълно зрение, а след това със заслепено зрение (затворени очи). За динамични задачи - стробоскопични очила
  • Когнитивно натоварване: Добавяне на когнитивни задачи към проприоцептивни тренировки за симулиране на хаотична спортна среда. Това може да включва реакция на стимул (слухов/визуален), задачи за запомняне (числа/цветове), вземане на решения или изчисления
  • Пертурбация: Включете неочаквани сили, за да предизвикате бързи, внезапни двигателни реакции и да предизвикате стабилност. Примерите включват повърхности от пяна, постелки за скачане, въжета за бънджи, подложки за захващане или водни чанти

Въпроси и мисли

В клиничния коментар не е посочено конкретно за кои пациенти и характеристики на травмите служат тези препоръки. Възможно е да има специфични групи пациенти (напр. в зависимост от възрастта, нивото на активност, наличието на съпътстващи заболявания), за които тези рехабилитационни стратегии може да се наложи да бъдат адаптирани. Освен това нараняванията могат да варират много, като се имат предвид едновременни наранявания на ACL и менискал или дефекти на хрущяла, които могат да изискват други стратегии за рехабилитация в началото (например ненатоварване за определен период). Докато хората със съпътстващи травми трябва да се отърват от сензомоторните дисфункции около коляното си, предложените тук срокове могат да варират.

Физиотерапевтичното рехабилитационно лечение също зависи от вида на ACL травмата (контактна срещу неконтактна), първоначалното лечение (операция срещу консервативни грижи). В статията са използвани примери както от хирургични, така и от нехирургични случаи, но не са разграничени конкретно предложените методи за рехабилитация. 

Коментарът се фокусира предимно върху физиологичните аспекти на рехабилитацията на сензомоторната дисфункция на ACL. Въпреки това психологическите фактори, като например страхът от повторно нараняване, самоефикасността и мотивацията, играят значителна роля за резултатите от рехабилитацията. 

Говорете с мен като с ботаник

Въпреки че това е клиничен коментар, а не официален систематичен преглед, той служи като публикация на експертно мнение, синтезиращо съществуващите изследвания за клинично приложение. Неговата сила е в предоставянето на информативни и приложими стратегии за оценка на сензомоторната дисфункция при рехабилитация на ACL травми, въпреки че е с по-ниско ниво на доказателственост. Това означава, че препоръките, макар и основани на доказателства, може да не са толкова стриктно подкрепени от цялостен анализ на всички налични изследвания.

Авторите на клиничния коментар посочват, че липсват проспективни изследвания на способността на проприоцептивното обучение да намалява зрително-моторната зависимост. Затова трябва да сме наясно, че тези препоръки могат да бъдат предварителни и да подлежат на промяна.  

Въпреки че въздействието на травмите на ACL върху сензомоторната система е добре документирано, засегнато е не само коляното. Трябва да сме наясно, че вероятно ще бъдат засегнати и други стави около засегнатото коляно, така че е важно да разширите прегледа си, за да получите по-добра представа за пациента пред вас. 

Послания за извличане на полза

Рехабилитацията на сензомоторната дисфункция при ACL травми трябва да се фокусира върху подобряване на периферната и централната еферентна функция и подобряване на соматосензорната функция, като същевременно се намали зрително-моторната зависимост. Интервенциите трябва да се прилагат рано и да прогресират с течение на времето. Силовите тренировки, NMES и повърхностната ЕМГ биологична обратна връзка са ефективни за еферентната функция, но интензивността е от ключово значение. Проприоцептивното обучение, ТЕНС и криотерапията подобряват соматосензорната функция. Повишаването на сложността на проприоцептивното обучение (тип задача, визуална информация, когнитивно натоварване, смущения) може да помогне за намаляване на визуално-моторната зависимост.

Справка

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Sensorimotor Dysfunction Following Anterior Cruciate Ligament Injury (Part 2) (Витарана ТН, Кинг Е, Уелч Н, Девит Б, Моран К. Сензомоторна дисфункция след травма на предната кръстна връзка (част 2): How Can Clinicians Rehabilitate It? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jul;55(7):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.12726. PMID: 40536482.