Въведение

Уврежданията на опорно-двигателния апарат водят до нарушения в сензомоторната система. Сензомоторната система интегрира аферентна информация от периферията, която след това се обработва в сензомоторната кора, след което се изпълнява еферентно (моторно) действие. Хората, претърпели травми на предната кръстна връзка (ACL), са засегнати предимно в областта на стабилността на коляното, тъй като разкъсаната ACL е ключов ограничител срещу прекомерна предна транслация на тибията, вътрешна ротация и валгус на коляното. Това, което става по-ясно, е важната сензорна функция на ACL. Аферентната информация се изпраща от ACL към сензомоторната кора, където се интегрира с други стимули от сензорните системи, като например зрителната и вестибуларната система. Тази интеграция дава възможност за планиране и изпълнение на двигателно действие. Едно от основните разочарования в изследванията и рехабилитацията на ACL е високият риск от повторно нараняване. Полагат се все повече усилия, за да се открият начините и причините за този висок риск. Този изследователски обзор очертава клиничен коментар, написан от Vitharana и др. (2025), целящи да увеличат знанията за сензомоторната дисфункция след ACL травма.

Методи

Този документ е написан като клиничен коментар който включва систематичен подход за преглед на литературата с цел информиране на клиничната практика. Той обаче не е официален систематичен преглед с мета-анализ на първични проучвания, който се придържа към по-строги статистически и методологически критерии.

Авторите се стремят да отговорят на два основни въпроса: 

1. Каква дисфункция възниква в сензомоторната система след травма на ACL?
2. Как лекарите могат да го оценят?

Те имаха за цел да проучат промените, които настъпват в аферентните (сензорни входни), еферентните (моторни изходни) и централните пътища на обработка след травма на ACL. Ключов акцент в изследването им беше идентифицирането на методи за оценка, които са практически достъпни за клиницистите, като се отчитат ограниченията на специализираното оборудване в типичните клинични условия.

Прегледът им се отнася конкретно за:

• Промени в соматосензорната система: Проучване на промените в проприоцепцията, болката и изливния процес след ACL травма.
• Промени в зрителната система: Изследване на начина, по който са засегнати зрително-моторната зависимост и способността за обработка.
• Промени в еферентната система: Изследване на въздействието върху мускулната сила и волевата активация, особено в четириглавия мускул.

Чрез преглед на проучвания, свързани с тези области, авторите се стремят да синтезират настоящото разбиране за сензомоторната дисфункция и да идентифицират практически, основани на доказателства начини за клиницистите да оценяват тези дефицити.

Резултати

Документът потвърждава, че след травма на ACL дисфункцията е широко разпространена в цялата сензомоторна система, като засяга аферентните пътища (соматосензорни и зрителни системи), еферентните пътища и централната обработка.

Конкретно:

• Дисфункция на аферентните пътища:
  • Соматосензорна система: Прегледът на литературата, направен от авторите, показва повишена болка и оток, повишена централна кортикална обработка (въпреки че това е трудно да се оцени практически) и постоянна констатация на намалена проприоцепция, особено при усещането за положението на коляното (JPS). Това води до по-голяма грешка в осъзнаването на положението на тялото.
  • Визуална система: Авторите откриха доказателства за повишена визуално-моторна зависимост и централна кортикална обработка. Това предполага, че лицата с ACL травми могат да разчитат в по-голяма степен на зрението за движението, което потенциално увеличава когнитивните изисквания и намалява времето за реакция.
• Дисфункция на еферентните пътища: Авторите посочват намалената възбудимост на моторната кора и низходящите двигателни пътища, както и променената рефлекторна възбудимост на гръбначния стълб. Тези промени се проявяват като намалена мускулна активация, нарушена координация и постоянна мускулна слабост, особено в четириглавия мускул.

Прегледът на литературата, направен от авторите, ги е довел до заключението, че оценката на проприоцепцията, болката, отока, зрително-моторната зависимост, способността за зрително-моторна обработка, мускулната сила и волевата активация са ключови практически начини за обективизиране на степента на сензомоторна дисфункция след травма на ACL.

След това клиничният коментар описва подробностите за това как да се извършват тези оценки:

Оценка на дисфункцията на аферентните пътища

За соматосензорна оценка, документът поставя акцент върху проприоцепцията, болката и изпускането.

Проприоцепция обхваща усещането за положение на ставите, кинестезията, усещането за скорост на движението и усещането за сила. Тъй като последните три изискват специализирано оборудване, клиничният коментар препоръчва в клиничната практика да се използва Тестът за усещане на ставното положение. 

• Процедура: Спортистът седи с коляното си над ръба на постамента, без да вижда. Поставят се три маркера: на латералния бедрен кондил, латералния малеол и точка по линията между големия трохантер и латералния бедрен кондил. Камера се поставя на разстояние 3 метра, на една линия със страничния бедрен кондил. Лекарят разгъва пасивно коляното до произволен целеви ъгъл (30-60 градуса), задържа за 5 секунди и след това връща крака в отпусната позиция. След това спортистът активно разгъва коляното си, за да възпроизведе възприетия целеви ъгъл.
• Събиране на данни: Прави се снимка на целевия ъгъл за всеки от 5-те активни опита за репликация или към долната част на крака може да се прикрепи гониометър за контрол на ъглите. Ъглите се измерват от снимки с помощта на софтуер за дигитализиране (напр. Kinovea, ImageJ). Средната разлика между целевите и възпроизведените ъгли определя количествено проприоцептивната способност.
• Интерпретация: Разлика, по-голяма от 5,3° между крайника на ACLR и неконтузения крайник, показва слаба проприоцептивна способност на увредения крайник, но това е изведено от проучване, включващо само 10 спортисти след ACL реконструкция. Авторите препоръчват повторна оценка на всеки 4-6 седмици по време на рехабилитацията.

Болка

Авторите препоръчват да се използва цифрова скала за оценка на болката (NPRS) или визуална аналогова скала (VAS). При мускулно-скелетна и хронична болка се препоръчват промени от 1,4 см до 2 см. Препоръчително е да оценявате болката на всеки сеанс, докато тя отшуми.

Ефузия

Тестът Sweep и тестът Ballottement трябва да се извършват за оценка на количеството на излив около колянната става. Авторите изтъкват, че изливът трябва да се оценява, подобно на болката, на всяка сесия до отшумяване.

За оценка на зрителната система, фокусът е върху зрително-моторната зависимост и способността за обработка:

Визуално-моторна зависимост (чрез тестове за баланс)

В статията е адаптиран тестът за стъпване на 20 см с отворени очи спрямо затворени очи. С атлетът е бос и стои на 20-сантиметрово стъпало с ръце на хълбоците, той стъпва върху силова плоча с един крак, като се стреми да постигне бърза стабилност и да запази позата на приземяване в продължение на 20 секунди. Извършват се по три опита за всеки крак с отворени очи и след това се повтарят с превръзка на очите или със затворени очи.

• Времето за постигане на стабилност (TTS) се изчислява за медиално-латерална и предно-задна посока. 
• Индексът на визуално-моторната зависимост (VR) се изчислява с помощта на формулата, показана по-горе. Беше показано, че здравите спортисти подобряват ТТС със 17 % при затворени очи. Ако TTS на спортиста се влошава със затворени очи, това показва зрителна зависимост. 
• Субективната оценка на постуралния контрол може да се използва, ако няма налични силови пластини. При субективната оценка се наблюдава контрол на фронталната равнина, люлеене на багажника, движение на тазобедрената става, аддукция на коляното и пронация и супинация на стъпалото. Важно е да се прави повторна оценка на всеки 6 седмици.

Способност за визуално-моторна обработка

Авторите препоръчват използването на компютърно базирани неврокогнитивни тестове (напр. ImPACT, Cogstate) или "Сензорни станции" (напр. Senaptec). С тях се оценяват области като скорост на зрителната обработка, време за реакция, зрителна памет, зрителна острота, възприемане на дълбочината, движение на очите наблизо и надалеч, контрастна чувствителност и проследяване на множество обекти. 

• Практичност: Компютърно базираните тестове са сравнително евтини и лесни за провеждане. Сензорните станции предлагат разнообразни задачи и незабавни персентилни резултати.
• Предупреждение: Надеждността в популациите на ACLR и нормативните стойности са области, които все още се нуждаят от повече изследвания. Базовата информация е от решаващо значение, но често е недостъпна, тъй като спортистът вероятно ще ви види, след като травмата вече се е случила, а не превантивно.

Оценка на еферентната система

За оценка на еферентната система се препоръчва мускулна сила и волева активация на четириглавия мускул. Други области, като двигателната активност на кората на главния мозък, низходящите двигателни пътища и гръбначните рефлекси, също са част от еферентния двигателен път, но изискват специализирано оборудване, което често е недостъпно за клинициста. 

Мускулна сила

Препоръчва се използването на тестове за максимални повторения (с използване на 1, 3 или 5 RM), ръчна динамометрия или изокинетична динамометрия.

• Изокинетичната динамометрия се счита за златен стандарт, но изисква специализирано оборудване, което не винаги е на разположение. С атлета в седнало положение с фиксирани торс и крайник се изпълняват три серии от по пет концентрични повторения на сгъване/разгъване на коляното, като първата серия е субмаксимална, а между сериите се прави едноминутна почивка. Обхватът на движение е от 0 до 100° при 60°/s. Измерва се максималният въртящ момент за четириглавия мускул и сухожилията, като целевите стойности са 240-270 % от телесната маса за четириглавия мускул и 150-160 % от телесната маса за сухожилията. 
• Ръчната динамометрия предлага икономически ефективна алтернатива за оценка на изометричната сила на четириглавия мускул с помощта на нееластични ленти, въпреки че не може да идентифицира дефицити, специфични за обхвата. 
• Оценките на силата с помощта на тези методи трябва да се извършват на всеки 6-8 седмици.

Доброволно активиране на четириглавия мускул

Препоръчва се използването на повърхностни електромиографски (ЕМГ) устройства за биологична обратна връзка

За оценка на доброволното активиране на четириглавия мускул се поставят два електрода над vastus medialis и два над vastus lateralis. Спортистът сяда в изправено положение с неутрално изпънато коляно и извършва максимална контракция на четириглавия мускул, като повтаря до регистриране на последователна ЕМГ. Впоследствие, в легнало положение по гръб с изпънат крак, те изпълняват максимална контракция на четириглавия мускул с повдигане на прав крак, което също се повтаря, докато се регистрира последователна ЕМГ. Намаляването на ЕМГ записите с 20-30 % или повече в крайника с ACLR в сравнение с нетравмирания крайник се тълкува като индикация за намалена волева активация. Тази оценка трябва да се извършва на всеки две седмици, докато не се наблюдава значителна разлика.

Въпроси и мисли

Въпреки че авторите наблягат на практическите инструменти, признават се ограниченията на тези инструменти в сравнение със "златния стандарт" на оборудването (като изокинетични динамометри за сила или ЯМР за кортикална активност). Колко чувствителност губим с по-практичните тестове? И в кой момент практическият изпит става твърде нечувствителен, за да може надеждно да открие значима дисфункция? Например, дали субективната оценка на постуралния контрол е наистина достатъчна, ако няма силови пластини, или пропуска фини, но важни дефицити? Видеозаписите на забавен каданс могат да помогнат на проверяващия да забележи по-фините разлики, но могат да бъдат неправилно интерпретирани.

В статията се отбелязва, че са необходими допълнителни изследвания за тестовете за визуално-моторна зависимост и обработка, за да се идентифицират нормативни стойности и да се определи дали те са свързани с възстановяването на травмата. Това е съществен пропуск. Без ясни нормативни данни за населението с увреждане на ACL и без доказана връзка с повторната травма, колко уверени можем да бъдем в използването на тези оценки за насочване на решенията за връщане към спорта? Изглежда, че все още сме на ранен етап за някои от тези визуални оценки.

Документът се фокусира върху ACL травмата и нейното въздействие върху сензомоторната система, предимно около коляното. Въпреки това сензомоторната дисфункция често се проявява по-глобално и може да засегне не само колянната става. Въпреки че документът подчертава промените в централната обработка, той не разглежда как те могат да повлияят на други стави или глобални модели на движение. 

Говорете с мен като с ботаник

Въпреки че изследователите са положили огромни усилия, за да напишат клинично приложимо изложение, трябва да сте наясно, че тази информация не е получена от систематичен преглед. Той по-скоро служи като публикация на експертно мнение, която обаче е много информативна за читателя, тъй като е написана за лесно прилагане в клиничната практика. Като клиничен коментар самият документ е с по-ниско ниво на доказателственост. Неговата сила е в синтезирането на съществуващите изследвания и предоставянето на клинични приложения. 

Надеждност на оценките

В статията се посочват ICC от 0,96-0,98 за между- и вътрешнорейтингова надеждност на регистрираната чрез изображение ангулация Тест за усещане на ставното положение. Това са отлични стойности на надеждност, което показва висока съгласуваност. Предоставена е и най-малката откриваема промяна (SDC) от 1,10° за колянна флексия и 1,35° за колянна екстензия, което е от решаващо значение за тълкуване на реалната промяна спрямо грешката при измерването. Тълкуването на разликата от >5,3° между крайниците като "слаба проприоцептивна способност" се основава на конкретно проучване на 10 елитни атлети. Макар че това е ориентир, възможността за обобщаване за по-широка популация на ACLR може да бъде ограничена поради малкия размер на извадката и фокуса върху елитните спортисти на първоначалното проучване. 

В документа се отбелязва "добро съгласие между наблюдателите" за Sweep и Ballottement тестове. Въпреки че това е положително, липсват специфични статистически мерки (напр. коефициенти Kappa, специфични ICC), които да осигурят по-точно количествено определяне на съгласието. Това е често срещано ограничение за тестовете за клинично изследване.

Авторите съобщават за "добра надеждност (ICC=0,71-0,96)" за адаптираните от тях Задача за слизане в крачка. Това е широк диапазон и конкретни ICC за индекса на VR биха били по-информативни. Интерпретацията, че "здравите спортисти са подобрили времето си за стабилизация със 17% при затворени очи" и последващото заключение за визуална зависимост, ако ТТС на спортиста се влошава със затворени очи, поставя ясен критерий. Данните за здрави спортисти обаче са "непубликувани", което е методологическа слабост, тъй като не са били подложени на партньорска проверка.

Способност за визуално-моторна обработка (неврокогнитивни тестове, сензорни станции): Надеждността е определена като "добра" за неконтузени спортисти, но е направена важна уговорка: "нито едно проучване не е изследвало надеждността им в популацията на ACLR". Това е значително ограничение за използването на тези тестове конкретно в рехабилитацията на ACLR, тъй като надеждността може да се различава при контузените популации. Липсата на нормативни стойности и установени връзки с риска от повторна травма също са подчертани като области, които се нуждаят от повече изследвания.

Изокинетична динамометрия: Описва се като "златен стандарт" с "висока надеждност (ICC=0,74-0,93)". [1, p. 9]. Този диапазон като цяло се счита за добър. Предоставени са целевите стойности (четириглав мускул 240-270% телесна маса, подколенни сухожилия 150-160% телесна маса). 

Ръчна динамометрия: Заявена като "надеждна и валидна при измерване на изометричната сила на четириглавия мускул при използване на нееластични ремъци". Това дава увереност в използването ѝ като практическа алтернатива.

Доброволна активация (повърхностна ЕМГ): Документът предлага "разлика, по-голяма или равна на 20 % до 30 %" като клинично значима въз основа на техните референции. Това осигурява практически праг за тълкуване на резултатите от ЕМГ.

Риск от пристрастие

Като клиничен коментар, официалната оценка на риска от пристрастие не се отнася за самия документ. Въпреки това, изборът на авторите на методи за оценка се определя от тяхната клинична практика, което внася потенциал за пристрастие при избора. Въпреки че се стремят към методи, основани на доказателства, дълбочината на доказателствата за всеки предложен тест варира, както е отбелязано по-горе.

Силата на този клиничен коментар се състои в неговата насоченост към практическото клинично приложение. Авторите са свършили похвална работа по синтезиране на изследванията, за да предоставят приложими стратегии за оценка. Важно е обаче читателят да признае, че тази практическа насоченост понякога е за сметка на строгия статистически анализ и спазването на строги йерархии на доказателствата, които се срещат в систематичните прегледи или мащабните първични проучвания. Коментарът служи като ценен мост между научните изследвания и практиката, но също така подчертава постоянната необходимост от повече висококачествени изследвания, особено по отношение на надеждността и валидността на практическите тестове в популацията на ACLR и пряката им връзка със значими резултати като риска от повторна травма.

Послания за извличане на полза

Отдавна е известно, че ACL травмите влияят върху стабилността на коляното, но все по-ясно се вижда по-широкият ефект върху сензомоторната система, който влияе върху планирането и изпълнението на движенията.

Сензомоторната дисфункция след травма на ACL е многостранна. Това засяга не само колянната става, но и цялата аферентна (соматосензорна, зрителна) и еферентна система, включително централната обработка. Трябва да погледнем отвъд силата и стабилността. Този документ очертава препоръчителните оценки за клиничната практика. Въпреки че съществува специализирано оборудване, лекарите все още могат да оценяват ключови аспекти на сензомоторната дисфункция, използвайки леснодостъпни инструменти, като например теста Joint Position Sense, скали за болка/еффузия, адаптирани тестове за визуална зависимост и ръчна динамометрия или тест за максимална сила с повторение.

Този документ поставя основите на разбирането за това какво и как да оценяваме. Останете на линия за част 2, за да научите как да рехабилитирате тези дисфункции!

Справка

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Sensorimotor Dysfunction Following Anterior Cruciate Ligament Injury (Part 1). Какво е това? Как лекарите могат да го оценят? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-17. doi: 10.2519/jospt.2025.12725. PMID: 40418360.