Въведение

Непрекъснатото нарастване на броя на операциите на лумбалните прешлени през последните десетилетия поражда необходимостта от внимателен подбор и насочване на пациентите, особено след като около една трета от пациентите имат лоши резултати след операцията. Психосоциалните фактори все повече се признават за важни прогностични фактори, които трябва да се оценяват предоперативно, тъй като предсказват по-лоши резултати. Пациентите с повишен резултат за депресия преди операцията все още показват по-лоши резултати за тежестта на заболяването след операцията ( Javeed et al., 2024). От друга страна, пациентите с положителни впечатления за собственото си здраве се справят по-добре след операция ( Gaudin et al. 2017). Тъй като не всички резултати след операция на лумбалния отдел на гръбначния стълб дават достатъчна успеваемост и тъй като операцията е необратима, се препоръчва внимателен подбор на пациентите, които вероятно ще реагират. Доказано е, че самоефективността при болка е защитен фактор при лечението на хроничната болка. Но тъй като предишни проучвания са изследвали ролята на самоефективността от болката само върху психосоциалните фактори поотделно, това проучване изследва ролята на самоефективността от болката като модератор във връзката между множество психосоциални фактори и свързаното със здравето качество на живот. 

Методи

Това напречно проучване изследва умерената роля на самоефикасността при болка в лумбалната област върху връзката на психосоциалните фактори със свързаното със здравето качество на живот (HRQOL) при пациенти, очакващи операция на лумбалния гръбначен стълб. Изследването е проведено между април 2021 г. и март 2023 г. в Япония. Важно е, че събирането на всички данни е станало в деня преди операцията и не са правени измервания след операцията.

Допустимите кандидати са възрастни на възраст най-малко 20 години, които са планирани за операция за лумбална спинална синтеза или декомпресия за лечение на лумбална спинална стеноза или лумбална дискова херния. Изключени са пациенти с фрактури на лумбалните прешлени, изкълчване, тумори, предишна операция на лумбалния гръбначен стълб или неврологични състояния.

Всички участници са получили стандартно лечение на болката, което обикновено включва НСПВС, ацетаминофен, мускулни релаксанти, прегабалин или габапентин (за невропатични симптоми) и понякога трамадол за силна болка.

Демографски променливи като възраст, пол, индекс на телесна маса (ИТМ) и клинични данни относно диагнозата бяха извлечени от медицинските досиета. В деня преди операцията бяха направени следните измервания:

• Въпросникът EuroQol 5-dimensions (EQ-5D) е попълнен, за да се оцени HRQOL. Този инструмент има 5 измерения (мобилност, самообслужване, обичайни дейности, болка/дискомфорт, тревожност/депресия), всяко от които се оценява по тристепенна скала (без проблеми, с някои проблеми, с крайни проблеми). Оценките варират от 0 (най-лошото представимо здравословно състояние) до 100 (най-доброто представимо здравословно състояние).
• Интензивността на болката е измерена с помощта на 4-елементния показател за интензивност на болката (P4). По тази скала се оценява интензивността на болката сутрин, следобед, вечер и при активност през последните 2 дни, като за всеки елемент се използва 11-степенна цифрова скала (0 = няма болка, 10 = болка е толкова силна, колкото може да бъде). Общата оценка варира от 0 до 40 точки, като по-високата оценка показва по-голяма интензивност на болката.
• Оценката на самоефикасността при болка беше направена с помощта на съкратената японска версия на 2 елемента на Въпросник за самоефикасност при болка (PSEQ). Всеки елемент се оценява по 7-степенна скала (0 = изобщо не съм уверен, 6 = напълно уверен), като общият резултат е от 0 до 12 точки. По-високите резултати показват по-голяма самоефикасност при болка.
• Тревожността и депресията бяха оценени с помощта на японската версия на скалата за болнична тревожност и депресия (HADS), състояща се от две субскали от 7 елемента: HADS-A (тревожност) и HADS-D (депресия). Всеки елемент се оценява по четиристепенна скала (0-3), като общата стойност на субскалата варира от 0 до 21 точки, като по-високите стойности показват по-голяма тежест на тревожността и депресията.
• Страхът от движение (кинезиофобия) беше измерен с помощта на съкратена японска версия на теста от 11 позиции. Скала на Тампа за кинезиофобия (TSK). Всеки елемент се оценява по скала от 1 (категорично несъгласен) до 4 (категорично съгласен), като общите резултати варират от 11 до 44, а по-високите резултати отразяват по-силен страх от движение.
• Катастрофизирането на болката беше оценено с помощта на съкратената японска версия на 6 пункта на Скала за катастрофизиране на болката (PCS). Всеки елемент се оценява по скала от 0 (изобщо не) до 4 (през цялото време), като общият резултат е от 0 до 24 точки, като по-високите резултати показват по-голяма степен на катастрофизиране на болката.
• Свързаните с централната сенсибилизация симптоми бяха оценява се с помощта на съкратена японска версия на теста от 9 елемента Опис на централната сенсибилизация (CSI). Всеки елемент се оценява по скала от 0 (няма) до 4 (винаги), като общият резултат е от 0 до 36 точки, като по-високият резултат отново показва повишена тежест на симптомите, свързани с централната сенсибилизация.

Използвани са йерархични множествени регресионни анализи, за да се изследват преките асоциации и умерените ефекти на самоефикасността при болка върху HRQOL (с EQ-5D като зависима променлива). Демографските променливи и интензивността на болката бяха въведени като ковариати. Бяха включени психосоциални фактори (HADS-A, HADS-D, TSK, PCS, CSI и PSEQ). Оценени са взаимодействията със самооценката на болката.

Резултати

В окончателния анализ са включени общо 258 участници, от които 111 са жени и 147 са мъже. Средната им възраст е била 62 години, а средният им ИТМ е бил 24,14 (SD: 4,5) kg/m2. При повече от 4 от 5 участници основната диагноза е лумбална спинална стеноза (83,7 %). Само 16,3 % от участниците са диагностицирани с лумбална дискова херния. 

На стъпка 1 в регресионния анализ бяха въведени демографските фактори и интензивността на болката, което показа, че тези променливи обясняват 20,5 % от дисперсията в HRQOL. Интензивността на болката беше значително свързана с HRQOL. На стъпка 2 психосоциалните фактори бяха въведени в регресионния анализ, като се разкри, че самоефективността от болката, кинезиофобията и катастрофизирането на болката са значително свързани с HRQOL. Тези променливи добавиха още 16,8 % от дисперсията в HRQOL. На стъпка 3 бяха изследвани взаимодействията между самоефективността от болката и другите променливи. Тази стъпка обясни допълнително 6,5 % от дисперсията в HRQOL. Следователно окончателният модел обяснява 43,8 % от дисперсията в HRQOL.

Установени са значими взаимодействия между самоефективността от болката и интензивността на болката, тревожността, кинезиофобията и катастрофизирането. Ето защо беше доказана умерената роля на самоефикасността на болката при пациенти с планирана лумбална операция.

Използвайки прости анализи на наклона, авторите изследваха връзката между значимите психосоциални фактори и HRQOL, стратифицирани по нива на самоефективност при болка. Резултатът от PSEQ е разделен на високи и ниски нива на самоефективност.

Интензивност на болката: Отрицателната връзка с HRQOL е по-силна в групата с ниска болкова самоефикасност (B= -0,008, P<0,001) в сравнение с групата с висока самоефективност от болката (B= -0,004, P=0,001).

Тревожност: Негативната връзка с HRQOL е значима в групата с ниска самоефективност при болка (B= -0,012, P=0,002), но не е значима в групата с висока самоефективност при болка (B=0,008, P=0,068).

Страх от движение: Негативната връзка с HRQOL е значима в групата с ниска болка самоефикасност (B= -0,010, P<0,001), но не е значима в групата с висока самоефективност от болката (B= -0,003, P=0,204).

Катастрофизиране на болката: Отрицателната връзка с HRQOLе значима в групата с ниска болкова (B= -0,008, P<0,001), но не е значима в групата с висока самоефективност от болката. (B= -0,001, P=0,714).

Въпроси и мисли

В статията не е представено подробно описание на характеристиките на болката на участниците. Те заявяват, че са включени пациенти с лумбална гръбначна стеноза или лумбална дискова херния, които са планирани за операция за сливане на гръбначния стълб или декомпресивни процедури. Но освен това не бяха споменати никакви характеристики на болката. Тъй като симптомите могат да варират в широки граници - от едва доловими парестезии и крампи до тежка загуба на сила, лечението трябва да се избира в зависимост от проявяващите се симптоми. Някой, който бързо прогресира към влошаване на неврологичните симптоми, вероятно ще има по-голяма полза от спешна операция, докато някой с леки крампи на краката може да се възползва от нехирургичен подход. 

Освен това бяха включени както пациенти със спинална стеноза, така и с лумбални дискови хернии. Въпреки че тези патологии могат да доведат до обща симптоматика, основната патофизиология е различна. Лумбалната спинална стеноза се развива постепенно, като симптомите обикновено се увеличават с течение на времето и може да се разглежда като състояние с бавно начало. От друга страна, лумбалните дискови хернии също могат да се развият постепенно с течение на времето, но понякога по-острата поява на дискови хернии настъпва след внезапно нараняване или травма. Тези различни основни патомеханизми може да са изиграли огромна роля и за свързаните с тях психосоциални фактори. Например някой с остро възникнали симптоми вследствие на остра лумбална дискова херния може да има по-високи нива на тревожност, болка, кинезиофобия и катастрофизиране, отколкото някой, който се сблъсква с относително бавно прогресиране на симптомите с течение на времето. Последните биха могли да научат, че някои движения могат да увеличат болката, но не е необходимо да се избягват или страхуват. За съжаление, разликите между групите пациенти не бяха изследвани. Трябва също така да подчертаем, че повече от 80 % от участниците бяха засегнати от спинална стеноза.

Събирането на психосоциалните измервания в деня преди да се подложите на операция на лумбалния гръбначен стълб може да е имало последици за самите психосоциални фактори. Предполагам, че нивата на тревожност могат да бъдат повишени като цяло в деня преди извършването на такава процедура.

Говорете с мен като с ботаник

Потенциално важно ограничение е използването на съкратения двуаспектен PSEQ за отчитане на самоефикасността при пациенти с лумбална хирургия. Въпреки че авторите посочват, че тази съкратена версия е постигнала приемлива вътрешна съгласуваност, те също така признават, че тя може да не отразява напълно многоизмерния характер на самоефикасността при болка. Тъй като предмет на изследването е самооценката на болката, това представлява важна заплаха за заключенията на изследването. 

Изследователите в това проучване са проверили за мултиколинеарност и са установили, че връзките между техните променливи не са твърде силни (корелациите са между 0,10 и 0,65, а VIF са между 1,0 и 3,3). Това означава, че мултиколинеарността не е представлявала значителна заплаха за констатациите на статията и че те могат да бъдат достатъчно уверени в резултатите от статистическия си анализ по отношение на асоциациите и модериращия ефект на самоефикасността на болката при пациенти с планирана лумбална операция.

Послания за извличане на полза

По-високите нива на самоефективност при болка при пациенти, планирани за лумбална операция, показват пряка положителна връзка със свързаното със здравето качество на живот. По-високата самоефикасност отслабва негативните връзки между интензивността на болката, тревожността, кинезиофобията и катастрофизирането с HRQOL. Това показва, че при тази популация от пациенти, планирани за операция на гръбначния стълб, по-високите предоперативни нива на самоефективност са свързани с по-благоприятен психосоциален профил. 

Когато пациентите имат по-силна вяра в способността си да управляват болката си, лошите последици от неща като силна болка, чувство на тревожност, страх да се движат и катастрофизиране на болката са по-слаби. Мислете за самоефективността при болка като за своеобразен щит. Когато този щит е по-силен (по-висока самоефективност), той не се отървава напълно от негативните неща (като силната болка или тревожността), но прави въздействието им по-малко силно върху качеството на живот на пациента преди операцията. Проучването показва, че тази по-силна вяра в овладяването на болката отслабва негативните асоциации между тези трудни чувства и преживявания и това колко добре се чувства пациентът като цяло.

Важно е да се помни, че всички измервания са получени в деня преди операцията, поради което представляват моментна снимка на състоянието на участниците. Те не отразяват никаква промяна в следоперативните резултати. Това е най-голямото ограничение на едно кръстосано проучване. Независимо от това, резултатите от това проучване показват, че по-силни отрицателни асоциации между психосоциалните фактори и HRQOL се появяват при пациенти с ниска самоефективност и могат да насочат бъдещи изследвания, за да се разбере как самоефективността при болка при пациенти с лумбална хирургия може да повлияе на следоперативните хирургични резултати във времето. 

Справка

Kondo Y, Watanabe Y, Miki T, Tsushima K, Otsuki R, Takebayashi T. Дали самооценката на болката смекчава връзката на психосоциалните фактори със свързаното със здравето качество на живот на пациенти, планирани за операция на лумбалния гръбнак? Clin J Pain (Клинична болка). 2025 Jun 1;41(6):e1285. doi: 10.1097/AJP.0000000000001285. PMID: 40105726.