Въведение

Болката във врата е изключително често срещана и макар че повечето случаи се класифицират като неспецифични и доброкачествени, малка, но клинично критична част от тях може да представлява сериозна патология. Докато канадските правила за С-гръбначния стълб могат да се използват надеждно за изследване на възможността за фрактури на шията, ние знаем много по-малко за червените знаци за тумори в шийния отдел на гръбначния стълб. Предизвикателството за физиотерапевтите, които често служат като лекари за първи контакт, се състои в разграничаването на доброкачествената мускулно-скелетна болка от тези редки, но потенциално животозастрашаващи състояния.

Въпреки че клиничните насоки често насърчават използването на идентифицирането на червени флагове за установяване на сериозна патология, доказателствата в подкрепа на тези червени флагове са слаби, непоследователни и често се основават на експертно мнение, а не на солидни данни. Поради това този преглед на обхвата беше необходим, за да се съпоставят съществуващите доказателства и да се идентифицират често съобщаваните червени знаци, за да ни помогне да увеличим сигурността на доказателствата.

Методи

Това проучване представляваше преглед на обхвата, извършен по методологията на Института "Джоана Бригс" (JBI) и докладван в съответствие с насоките за преглед на обхвата PRISMA. Всеки дизайн на проучване можеше да бъде включен, когато съобщаваше за пациенти, които са се явили при лекар за първична медицинска помощ с основно оплакване от болка във врата, която в крайна сметка е била диагностицирана като тумор. Диагнозата "тумор" може да включва както злокачествени (първични или метастатични), така и доброкачествени тумори. Литературата беше претърсена до 2025 г. 

Резултати

От 10 211 записа бяха включени 25 проучвания, всички от които бяха доклади за случаи. Тези 25 доклада за случаи се отнасят за 25 уникални лица, които са се представили на хиропрактик, лекар за първична медицинска помощ, физиотерапевт или остеопат с основно оплакване от болки във врата. Средната възраст на тези лица беше 48 години, но варираше от 10 до 81 години. Десет от случаите бяха жени (40%), а останалите - мъже (60%). 

При осем пациенти оплакването е било изолирано в областта на шията, петима са изпитвали болка в шията и горните крайници, а 12 пациенти са имали болка в шията и свързани неврологични симптоми, със или без болка в горните крайници. 

Резултати от историята на пациента

Субективното снемане на анамнеза разкри, че при 10 души болката във врата е започнала от специфично събитие, което е травматично събитие, маневра на Валсалва или физическо усилие, а при 7 души симптомите са започнали коварно. 

52 % са имали симптоми в продължение на по-малко от три месеца, 36 % са съобщили за хронична болка във врата, като симптомите са продължили повече от три месеца, а в останалите случаи болката не е описана подробно. 73 % от тях съобщават, че болката е била силна по NRS, VAS, с >7/10 точки. Другите проучвания съобщават за умерена до слаба болка в шийните прешлени. 

Тринадесет пациенти съобщават за излъчваща се болка. При 77 % от тези хора се наблюдава излъчване на болка към горните крайници, при 23 % към горната част на гърба и при 15 % към гръдния кош. Петнадесет проучвания на случаи съобщават за сетивни промени със симптоми на изтръпване или парестезия в горните крайници. Четири проучвания споменават мускулна слабост на горните крайници. 

Обективен изпит

При обективния преглед 5 лица съобщават за локална чувствителност на шийния отдел на гръбначния стълб. При почти 70 % това е съпроводено с намалена подвижност на врата.  

Най-често срещаните идентифицирани червени флагове са:

1. Тежка, прогресираща, постоянна болка във врата
2. Неврологични признаци и симптоми
   • Слабост
   • Сензорни дефицити
   • Променени рефлекси
   • Засягане на черепния нерв
3. Нощна болка във врата

Тези пациенти са били насочени към амбулаторен специалист или към спешното отделение и всички са били диагностицирани с тумор. Девет пациенти са имали първичен тумор на шийния отдел на гръбначния стълб, осем са имали метастази в шийния отдел на гръбначния стълб, а осем души са имали първичен тумор в други части на тялото. 

Въпроси и мисли

Много класически червени флагове (напр. необяснима загуба на тегло, предшестващо раково заболяване) са докладвани рядко, а някои очаквани червени флагове изобщо не са докладвани. Прегледът на обхвата установи голяма вариативност в документацията, тъй като много проучвания не съобщават дали червените флагове са налице или не. Трябва да останем наясно, че въпреки че други червени флагове не са били докладвани, това не означава, че те са безполезни или невалидни.  

По-скоро се посочва, че са необходими много повече изследвания, за да се изясни кои конкретни червени флагове съществуват в областта на шийния отдел на гръбначния стълб, особено след като много червени флагове се основават на експертно мнение и произтичат от други области на тялото, а не от шията. Въпреки това, като сте наясно с 3-те основни червени флага, описани тук, е важно да отбележите, че тези находки рядко присъстват изолирано. Така че наличието на един червен флаг не поражда веднага подозрение за наличие на сериозна основна патология. Трябва да сте наясно, че специфичният критерий за включване на проучванията, които трябваше да бъдат включени в този преглед на обхвата, беше първоначалното оплакване от болки във врата в крайна сметка да бъде диагностицирано като злокачествено заболяване. Но ще видите много повече пациенти с, да речем, нощна болка във врата, които нямат основна сериозна патология. Вследствие на това ще трябва да продължите скрининга за червени знамена и когато признаците и симптомите не се вписват в определена очаквана траектория, тогава можете да повдигнете подозрение. 

В Международната рамка за червени флагове за потенциални сериозни патологии на гръбначния стълб на Международната федерация на ортопедичните и манипулативните физиотерапевти (IFOMPT), която е разработена умишлено, за да ни помогне да идентифицираме сериозни основни патологии в гръбначния стълб, е предложено разработването на такъв "индекс на подозрение". Въпреки че по-голямата част от доказателствата в тази рамка са получени от лумбалния отдел на гръбначния стълб, можем да възприемем подобна стратегия при оценката на пациенти с оплаквания в шийния отдел на гръбначния стълб. 

Определянето на това дали мускулно-скелетните оплаквания на даден пациент имат конкретна (сериозна) основна причина е свързано не толкова с идентифицирането на един-единствен решаващ признак, колкото с изграждането и непрекъснатото актуализиране на индекса на подозрение. Рамката подчертава, че червените флагове не са диагностични сами по себе си, а вместо това функционират като клинични сигнали, които трябва да се интерпретират в контекста и, което е важно, в комбинация. 

Те очертават следните стъпки:

Първата стъпка в този процес на филтриране е да се разгледа базовия профил на пациента, включително възраст, пол, съпътстващи заболявания и социални рискови фактори или фактори на околната среда. Тези елементи формират вероятността за сериозна патология преди изследването. Например по-възрастните хора увеличават вероятността от фрактура или злокачествено заболяване, докато фактори като имуносупресия или интравенозна употреба на наркотици повишават съмнението за инфекция. Този контекстуален слой е от съществено значение, тъй като един и същ симптом може да има много различни последици в зависимост от индивида.

След това клиницистите оценяват червените флагове, но винаги като групи, а не като изолирани находки. Някои модели са по-обезпокоителни от други. Прогресиращите неврологични дефицити пораждат съмнение за състояния като синдром на кауда еквина. Друг важен сигнал е немеханичното поведение на болката, като постоянна, влошаваща се или непозната болка, която не реагира на лечението по очаквания начин. Системни признаци като необяснима загуба на тегло, треска или умора могат да сочат злокачествено заболяване или инфекция, докато лека травма при пациент с известна остеопороза може да насочи към фрактура. Анамнезата за онкологично заболяване, особено в комбинация с нови или променящи се болки и нощни симптоми, допълнително повишава загрижеността.

Ключов елемент в тази рамка е развитието на симптомите във времето. Подобрението или стабилността обикновено потвърждават доброкачествена мускулно-скелетна картина, докато влошаването на симптомите, неочакваната прогресия или липсата на отговор на подходящи грижи трябва да подтикнат към преразглеждане на диагнозата. В практиката това времево поведение често е един от най-силните показатели, че може да става въпрос за нещо по-сериозно.

Въз основа на интегрирането на профила на пациента, клъстерите от червени знамена и прогресията на симптомите, лекарите след това категоризират своите ниво на загриженост. Когато опасенията са ниски, е подходящо да се изпробва консервативна терапия. При умерена загриженост лекарите могат да продължат с лечението, но трябва да прилагат внимателно наблюдение и ясни предпазни мерки. Когато са налице множество или прогресиращи червени знаци, е оправдано спешно насочване за по-нататъшно изследване, а в случаите на силно подозрение (напр. значителен неврологичен компромис) е необходимо незабавно насочване по спешност. Този поетапен процес на вземане на решения гарантира, че грижите са както безопасни, така и пропорционални на риска.

Накрая, рамката подчертава значението на мрежата за безопасност. Дори когато първоначално не се подозира сериозна патология, пациентите трябва да бъдат информирани за предупредителните признаци, какви действия да предприемат, ако симптомите се влошат, и за очакваните срокове за подобрение. По този начин се признава, че сериозните състояния могат да се развият, и се гарантира своевременна повторна оценка, ако клиничната картина се промени.

Говорете с мен като с ботаник

Доказателствата, получени от този обзорен преглед, трябва да се разглеждат като такива с ниско качество, тъй като всички включени проучвания са доклади за случаи. Въпреки това, при липса на по-качествени изследвания, все пак можем да използваме тези червени флагове, както са предложени тук, ако не забравяме, че може да има и повече от посочените тук. Пропускът в литературата беше установен от липсата на конкретна информация относно червените флагове в областта на шията, а авторите заключиха, че много от червените флагове, предложени за злокачествени заболявания на шията, произтичат от областта на кръста. Ето защо е важно тези доказателства да се разглеждат като предварителни и като врата, отваряща пътя за по-нататъшни изследвания. 

Поради включването само на проучвания на случаи е невъзможно да се извърши метаанализ и е възможно да липсва важна информация. Както може да се види на фигура 3, в много документи не се споменава отсъствието на определен червен флаг, който е отчетен, което не означава, че червеният флаг е отсъствал. Възможно е да е било забравено да се докладват или документират тези констатации, например. Това са все фактори, при които проектите за проучване на случаи ограничават сигурността на доказателствата.

Послания за извличане на полза

Доказателствата за червените знаци за болки в шията се основават в голяма степен на доклади за случаи, а не на солидни диагностични проучвания. Извършването на задълбочено снемане на анамнеза остава крайъгълен камък на клиничната среща. При скрининга на някого и в светлината на по-солидните доказателства, свързани със специфичните червени флагове за шията, от изключителна важност е да се съсредоточите върху прогресията на болката и неврологичните дефицити, вместо да чакате по-тежки признаци като загуба на тегло.

Тъй като доказателствата се основават единствено на доклади за случаи, не можем да определим истинското разпространение на тези червени флагове или способността им действително да "изключат" тумор, което крие риск както от прекомерно насочване, така и от пропуснати диагнози. Ето защо препоръчвам да използвате Международната рамка за червени флагове за потенциални сериозни патологии на гръбначния стълб от Международната федерация на ортопедичните и мануалните физиотерапевти (IFOMPT). Тъй като е разработен, за да ни помогне да идентифицираме сериозни основни патологии в целия гръбначен стълб, определянето на "индекс на подозрение" въз основа на известни рискови фактори, червени флагове и развитието на симптомите с течение на времето изглежда най-добрата стратегия досега за изграждане на ниво на загриженост и съответно насочване на пътя на грижите.  

Справка

Occhetto B, Ballesio M, Mourad F, Trucco M, Maselli F, Chiarotto A, Feller D. Red flags to screen for tumours in patients with neck pain (Червени знамена за скрининг за тумори при пациенти с болки във врата): Преглед на обхвата. Физиотерапия. 2025 Dec 13;131:101869. doi: 10.1016/j.physio.2025.101869. Epub ahead of print (Преди печат). PMID: 41529318.