Въведение

Пациентите с болки във врата често проявяват чувствителност на тъканите в областта на врата и раменния пояс. Често те съобщават за напрегнати мускули в тази област. Тъй като няколко мускула около лопатката са свързани с шията или влияят на движението в раменния пояс, това е често срещана област за изследване. В някои проучвания се твърди, че нарушената функция на лопатката може да бъде рисков фактор за болки във врата. Други проучвания установяват различни модели на ориентация на раменния пояс при страдащите от хронична болка във врата. В тази светлина корекцията на позицията на лопатката е изследвана преди това. При някои от тях се наблюдава подобрение на болката във врата и увеличаване на обхвата на движение в шийната област, а при други - не. Поради това Wannaprom et al. 2021 проучи дали съществуват подгрупи въз основа на резултатите от лопатъчното позициониране при пациенти с болки във врата. Те установяват, че почти 75% от извадката (при която е имало променено подреждане на лопатката) е реагирала положително на репозицията на лопатката. В настоящото проучване авторите изследват дали съществуват подгрупи пациенти с болки във врата, основани на различни ориентации на лопатките. Втората цел беше да се определи защо някои реагират, а други не реагират положително на лопатъчното позициониране при болки във врата.

Методи

В рамките на предишното проучване, проведено от същата изследователска група, е извършен кръстосан анализ. Първоначалното проучване включва 144 участници и установява положителен отговор при 107 от тях след репозиция на лопатката при пациенти с болки във врата. При 37 от тях не е наблюдавано клинично значимо подобрение. В настоящото проучване бяха поканени всички, които не са отговорили на репозиционирането. С помощта на генератор на случайни числа отговорилите на проучването бяха избрани в съотношение 1:1. В извадката са включени участници на възраст 18-59 години, които са имали хронична болка във врата (>3 месеца) с интензивност поне 3/10 по VAS през последната седмица и настоящ индекс на неработоспособност във врата поне 10/100. Освен това те имат признаци на променена позиция на лопатката.

В началото на изследването те попълниха Индекса за увреждане на шията и беше изследвана реакцията им към лопатъчното позициониране. Накратко: болката във врата и обхватът на движение при ротация бяха изследвани съответно по 11-степенна цифрова скала за оценка (NRS) и с помощта на устройството CROM. След това клиницистът променя позицията на лопатката до "по-анатомично правилната" позиция. След това отново бяха оценени болката във врата и обемът на движение при ротация. Средна промяна от поне 2 точки по NRS и/или увеличаване на обхвата на движение на шийната ротация със 7° се счита за положителен отговор на репозицията на лопатката при болки във врата. Позицията на лопатката се оценява с помощта на 3D измерване с отразяващи маркери.

Резултати

В настоящото проучване 58 участници се съгласиха да участват. От тях 29 са отговорили, тъй като преди това са имали положителни резултати по отношение на болката във врата и обхвата на движение след репозицията на лопатката. Двадесет и девет души бяха класифицирани като нереагиращи. Извадката се състоеше от приблизително 60% жени на средна възраст 38 години (+/- 10 години). Интензивността на болката във врата е 4,1 (+/- 0,5) по VAS, а индексът на инвалидност при болка във врата е 29,0 (+/-9,4).

Въз основа на 3D измерванията бяха идентифицирани две подгрупи. В подгрупа 1 участниците демонстрираха по-голяма ключична ретракция и ротация на лопатката надолу. В подгрупа 2 височината на ключицата е увеличена, а лопатката е наклонена по-напред и завъртяна по-вътрешно. В подгрупа 1 по-често се съобщава за главоболие и по-силна болка в горната част на шията или в цялата шия, докато тези от подгрупа 2 съобщават за по-силна болка в долната част на шията. По отношение на всички останали резултати (демографски данни, интензивност на болката във врата, продължителност и увреждане) подгрупите са еднакви.

Като се има предвид отговорът на репозицията на лопатката при болки във врата, това проучване установи, че 88,5 % от участниците в подгрупа 1 са отговорили положително, докато 81,2 % в подгрупа 2 не са отговорили.

Въпроси и мисли

Какво можете да заключите от тези резултати? Участниците с хронична болка във врата, които често съобщават за главоболие и по-силна болка в горната част на врата, могат да реагират добре на интервенция, насочена към промяна на позицията на лопатката. В това проучване те показват по-голяма ротация на лопатката надолу и ретракция на ключицата. Това може да означава, че те имат скъсен леватор и удължен горен трапец със слабост в 3-те части на трапеца и serratus anterior. Фактът, че леваторният мускул се прикрепя към С1-С4, може да обясни защо тези пациенти по-често съобщават за главоболие и болки в горната част на врата. Авторите предполагат, че това може да допринесе за повишеното натоварване на горната част на врата.

Как можем да помогнем за репозицията на лопатката при болки във врата? Проучването на Wannaprom от 2021 г. обяснява:

"Мануалната репозиция на лопатката се извършва ипсилатерално на най-болезнената страна на шията (фигура 1). Участниците седнаха в изправено положение с ръце на бедрата и стъпала на пода. Интензивността на болката във врата и обхватът на ротация на шийката на матката към болезнената страна бяха измерени преди (без корекция) и след това в модифицирана (коригирана) позиция на лопатката. Експертът (опитен физиотерапевт) първо наблюдава, а след това оценява ръчно позицията на лопатката. След това изпитващият извършва коригиращите движения въз основа на тази оценка, т.е. коригира всички ротационни (нагоре/надолу, предна/задна, вътрешна/външна) и транслационни (горна/долна, протракция/ретракция) позиции. По време на теста участниците бяха помолени да отпуснат напълно мускулите на раменния пояс и да запазят седнало положение без никаква компенсация (напр. разгъване и завъртане на гръдния кош)."

Но как се определя правилната анатомична позиция? Въз основа на систематичния преглед, направен от Struyf и др. (2014 г.), лопатката трябва да бъде вътрешно завъртяна на около 40° спрямо фронталната равнина и предно наклонена на около 10°. Медиалният ръб на лопатката трябва да е успореден на гръдния стълб. Нормално е доминантната лопатка да е малко по-ниско и по-далеч от гръбначния стълб, отколкото недоминантната лопатка. Горният ъгъл на лопатката се намира в T3-T4, а долният ъгъл на лопатката - в T7-T8-T9 или T10. В това проучване на Wannaprom е използвана следната процедура за определяне на анатомичното положение:

"Неутралното положение се определя като лопатка, разположена успоредно на гръбначния стълб на около 2 инча от средната линия на гръдния кош, между второто и седмото ребро, завъртяна напред (около 30◦), леко наклонена надолу-странично, без изпъкване на лопатковия ъгъл и граница."

 

Както можете да видите, не изглежда да има 1 правилна позиция. Освен това не всеки с променена позиция на лопатката има оплаквания от шията/рамото и също така променената позиция на лопатката не е патологична. Ето защо тази репозиция на лопатката при болки във врата може да е от значение само за тези, които демонстрират добър отговор: увеличаване на диапазона на движение при ротация и/или намаляване на интензивността на болката.

Трябва да се отбележи, че в това проучване са използвани 3D измервания за определяне на ориентацията на ключицата и лопатката. Това, разбира се, не е възможно в клиничната практика и би отнело твърде много време. За да се оцени ориентацията в клиничната практика, в прегледа на Struyf и сътр. е установено, че визуалното наблюдение на статични и полудинамични наблюдения е надеждно. (2014). Друга полезна статична мярка е разстоянието на акромиона до стената. Инклинометрията за възходяща ротация е друг надежден метод за измерване на динамичното движение на лопатката. В това проучване обаче са използвани само статични измервания.

Говорете с мен като с ботаник

Добър аспект на това проучване е, че то предоставя много подробности, които са необходими за възпроизвеждането на това изследване. Би било интересно да се види какво заключение ще дадат рандомизираните контролирани проучвания за това лопатъчно позициониране при болки във врата. Това проучване установи 2 подгрупи пациенти с болки във врата, основани на различни ориентации на лопатките, но важното е, че подгрупите не показват различия в демографските данни, интензивността на болките във врата, продължителността и уврежданията. Така че можем да предположим, че хората са били доста хомогенни, с изключение на анатомично различните им ориентации в раменния пояс и местоположението на болките във врата. Тези подгрупи са идентифицирани въз основа на големи размери на ефекта.

Освен това проучването основава необходимия размер на извадката на минимално необходимия за клъстерен анализ. Преди 3D измерванията на позицията на лопатката и ключицата бяха анализирани 8 участници, за да се провери вътрешнорейтинговата надеждност на тази процедура. Коефициентите на вътрешнокласова корелация показаха отлични стойности със стойности, вариращи от 0,81 до 0,94.

Послания за вкъщи

Това проучване идентифицира 2 отделни подгрупи при пациенти с хронична болка във врата въз основа на 3D измервания на лопатъчната ориентация. Групата, която има по-голяма ротация на лопатката надолу и ретракция на ключицата, реагира на репозицията на лопатката, докато тези, които имат по-голяма елевация на ключицата и вътрешна ротация и преден наклон на лопатката, не реагират на репозицията на лопатката при болки във врата. Освен това тези, които са реагирали, са имали повече болки в горната част на врата и главоболие, докато тези, които не са реагирали добре, са имали повече болки в долната част на врата. Това може да играе важна роля при избора на варианти за лечение при тези пациенти.

Справка

Wannaprom N, Jull G, Treleaven J, Warner MB, Kamnardsiri T, Uthaikhup S. 3D измерване на ключицата и лопатката: Връзката с клиничните характеристики и реакцията на лопатковото позициониране при пациенти с болки във врата. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Dec;62:102656. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102656. Epub 2022 Aug 14. PMID: 36030756.