Въведение

Завръщането към спорта (RTS) след реконструкция на предна кръстна връзка (ACL) е критична фаза, в която се разрешава на спортиста да участва постепенно до неограничено участие. За съжаление, във фазите на RTS се съобщава за висока честота на повторни наранявания. Когато рехабилитирате човек след ACL реконструкция, вероятно сте се придържали към индекса за симетрия на крайниците (LSI), за да оцените постигнатите от него резултати в областта на силата. Най-често използваната граница за оценка на силата е сравнението между засегнатия и незасегнатия крак, като обикновено се приема, че LSI ≥ 90 %. Тази гранична стойност е широко препоръчана от консенсус и експертни мнения и служи като цел, която спортистът трябва да постигне преди да се върне към спорта (RTS). Използването на LSI обаче е произволно и не е валидирано в популация, подложена на реконструкция на ACL. Следователно целта на този преглед е да се проучи полезността на LSI за прогнозиране на безопасното RTS след ACL реконструкция, като се отчита способността му да разграничава спортистите, които се завръщат безопасно, от тези, които получават втора ACL травма.

Методи

Данните са събрани от наблюдателно кохортно проучване, което проспективно проследява пациенти в шведски регистър за рехабилитация (проект ACL). Този регистър позволява на хората да въвеждат данните си след травма на ACL. Базовата линия е травмата на ACL, а в случай че е извършена реконструкция на ACL, базовата линия се адаптира към датата на операцията.

Пациентите, които са претърпели травма на ACL и са на възраст между 15 и 30 години, могат да бъдат включени.

Функционалното тестване включва:

• Мускулната сила е оценена с помощта на данни, получени от едностранно изокинетично разгъване и сгъване на коляното с динамометър.
• Тестовете за хмел бяха извършени в съответствие с клъстера за тестове за хмел на Gustavsson:
  • Вертикален скок: измерване на времето на полета и превръщане във височина на скока в сантиметри
  • Хоп за разстояние: Участниците скочиха колкото се може по-далеч, а разстоянието се измерва от точка до при излитане до пета при приземяване.
  • 30-секунден страничен скок: върху 2 успоредни ленти, разделени на 40 см.

Всички пациенти в регистъра попълниха следните показатели за резултатите, докладвани от пациентите:

• Индекс за резултатите от нараняванията на коляното и остеоартрита (KOOS)
• Скала за самооценка на коляното (K-SES)
• Със стандартизирана скала, скалата на Тегнер за активност измерва нивото на активност на участника преди и след претърпяна травма. Кандидатите, които отговаряха на условията, имаха резултат по Tegner преди травмата от поне 6 точки. Резултат от 6 и повече точки показва, че пациентът участва в спортни занимания с въртене.
• Предно кръстосано сухожилие - връщане към спорта след травма (ACL-RSI)

Регистърът проследява с течение на времето тестовете за ефективност и резултатите, докладвани от пациентите, както се вижда на снимката по-долу.

При всяко проследяване пациентите се питат дали са получили втора травма на ACL. Основният резултат от интерес е безопасна RTS след реконструкция на ACL. Това се определя като липса на втора травма на ACL в рамките на две години.

Освен това авторите проучиха и следните въпроси:

• Гранични стойности за всеки функционален тест, който прави разлика между безопасен RTS и липса на безопасен RTS, включително доколко преминаването на тестовата батерия с новите гранични стойности може да направи разликата
• Колко добре могат да се разграничат предварително определените гранични стойности на LSI, вариращи между 80-90% LSI?

Резултати

Включени са 233 спортисти с травма на ACL, от които 119 жени и 114 мъже. Възрастта им при нараняването на ACL е била 20,5 години. Средното им ниво по Тегнер е 9, което показва, че са участвали в спортни занимания като футбол. Средната продължителност на RTS е 14,2 месеца (+/- 10,1 месеца). Тридесет и седем (16%) спортисти не са се върнали безопасно към същото ниво на активност на спорта по Тегнер, тъй като са получили втора травма на ACL в рамките на 2 години след тяхната RTS. По-голямата част (65%) от вторите наранявания на ACL са от същата страна.

В този документ са определени нови гранични стойности, които най-добре разграничават спортистите с безопасна RTS след реконструкция на ACL от спортистите с втора травма. Тестът за вертикален скок с гранична стойност на LSI от 84,6 % е значителен дискриминатор между спортистите с безопасен RTS и тези с втора травма. Въпреки това коефициентът Youden J, който е мярка за ефективност на теста, и площта под кривата (AUC) са ниски, което показва слаба диференциация.

Въпреки че само при един от тези 5 функционални теста е постигната значимост, 77% от атлетите, преминали всички 5 новоопределени гранични стойности, са имали безопасен RTS след реконструкция на ACL. Когато се използва общоприетата стойност на LSI от 90%, 80% от атлетите, преминали това изискване, имат безопасен RTS.

Спортистите, преминали 80 или 85% LSI, са имали по-малки шансове за безопасна RTS (OR 0,32, 95% CI 0,12 до 0,87 p=0,025 и OR 0,39, 95% CI 0,18 до 0,84 p=0,016, съответно). Въпреки това и тук AUC показва слаба прогностична способност. Не е установена значима връзка между преминаването на 90% LSI и безопасното RTS след ACL реконструкция.

Въпроси и мисли

Трябва ли сега да се откажем от LSI като мярка за определяне на готовността на спортистите за RTS? Според мен не, ако вземем предвид, че трябва да се наблюдават и абсолютните стойности на нетравмирания крак. Тъй като дефицитите в контралатералния (нетравмирания от АСЛ) крайник могат да надценят LSI, това е нещо, за което трябва да се внимава по време на процеса на рехабилитация. Разбира се, искате някой да постигне перфектна ляво-дясна симетрия. Следователно винаги трябва да се стремите да постигнете висока симетрия, но когато разберете, че LSI може да бъде надценен, ще разберете, че постигането на 90% LSI не е всичко, от което се нуждаете, за да изчистите спортист.

Освен това не става дума само за физическа готовност. Не можете да пренебрегнете увереността и психологическата готовност на човека, когато правите проверка. Физическата и психологическата готовност за RTS са взаимно свързани. Пренебрегването на нечии съмнения и страхове, водещо до избягване на определени движения на терена, може дори да изложи спортиста на по-висок риск от повторно нараняване, въпреки че има перфектна физическа готовност в контролирани ситуации, като например при преминаването на теста RTS във физиотерапевтичната практика. Затова рехабилитацията на терена трябва да следва фазите на контролираната рехабилитация. Когато разрешавате на някого да участва в RTS, уверете се, че сте оценили психологическата готовност, например с помощта на въпросниците ACL-RSI, TSK-11, Tegner-Lysholm и IKDC.

Също толкова важно е да се постигне задоволително нервно-мускулно активиране на ключовите мускули около колянната става. Zunzarren и др. (2023 ) показват, че дефицитите в нервно-мускулната активация след ACL реконструкция могат да продължат повече от 3 години. Те са използвали система за оценяване "Biarritz Activation Score - Knee", за да документират разликите в активацията между лявата и дясната страна.

Говорете с мен като с ботаник

Основно ограничение на това проучване е, че не са регистрирани съпътстващи наранявания. Тъй като уврежданията на ACL често са комбинация от (спортни) травми, често се срещат и увреждания на други структури около коляното (Farinelli et al. 2023). Тези наранявания често обхващат менискусите, връзките, хрущялите и изискват различни подходи и срокове за лечение (Hamrin Senorski et al. 2018).  Друго важно ограничение, което трябва да се вземе предвид, е фактът, че не са взети предвид абсолютните стойности на якостта. Следователно по-ниската контралатерална сила, дължаща се например на намалено участие в спортни занимания, може да доведе до надценяване на симетрията на крайниците, а тъй като липсват абсолютни стойности на силата, клиничната полезност на изчислената LSI не е стопроцентово надеждна.

Констатациите показват, че е необходимо много повече, за да се изчисти един спортист от RTS. Съобразяването с времето, необходимо за правилното заздравяване и регенерация на тъканите, и отлагането на RTS поне до 9 месеца може значително да намали риска от повторна травма (Grindem et al. 2016). От съществено значение е да се оценяват не само функционалните тестове, но и да се добие по-широка представа за психическата готовност на човека. И все пак само това не обяснява всичко. Zarzycki et al. (2024), например, установява, че при спортистките с по-добра психологическа готовност рискът от получаване на втора травма на ACL е по-висок. Те също така се връщат по-рано от тези, които са имали безопасен RTS. Това отново насочва към важността на правилното консултиране и информиране на спортистите за значението на спазването на процеса на рехабилитация и неговите срокове. Включването на по-продължително проследяване, вместо еднократен тест за освобождаване, също може да бъде полезно за насочване на завръщащия се спортист.

Послания за извличане на полза

Това проучване подчертава липсата на прогностична връзка между постигането на 90% LSI при функционалните тестове и възможността за безопасна RTS. Препоръките на LSI, основани само на консенсуса на експертите, не са достатъчни, за да се разреши на някого да премине към RTS, а вместо това това решението трябва да се основава на комбинация от функционални тестове, полеви тестове, психологическа готовност и ефекта от времето, позволяващо доброто заздравяване на тъканите, които трябва да се комбинират.

Справка

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Оспорване на правилата за участие: критичен анализ на използването на индекса за симетрия на крайниците за безопасно завръщане към спорта след реконструкция на предна кръстна връзка. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. PMID: 39797641; PMCID: PMC11874420.