Въведение

Тъй като е една от най-често извършваните ортопедични операции, участието в активна дейност след тотална тазобедрена протеза (ТТР) остава противоречиво. Докато някои хирурзи и лекари яростно възпират хората да участват в спортове, свързани с по-силни удари, други подкрепят всякаква активност без ограничения. През 2023 г. публикувахме статия в блога си относно връщането към бягане след THR, в която стигнахме до заключението, че повечето от наличните доказателства се основават само на експертни мнения и страх, а не на солидни доказателства. Swanson и др. (2009 г.) например посочва, че хирурзите, които са извършили много операции за смяна на тазобедрена става, като цяло са по-склонни да насърчават участието в дейности с по-голямо натоварване, което предполага, че страхът може да е фактор, който възпрепятства други хирурзи да подкрепят своите пациенти да се върнат към желаното ниво на спорт. Тези ограничени данни изискват по-задълбочени изследвания и настоящото проучване използва проспективен кохортен дизайн за проследяване на хората след операцията и за проучване на това, какво може да представлява безопасното участие в дейности след THR.

Методи

Проведено е проспективно паралелно кохортно проучване, за да се отговори на следните изследователски въпроси:

• Има ли болка, свързана с дейността, в който и да е момент след операцията на THR?
• Ако е налице болка, свързана с дейността, свързана ли е тя с интензивността и продължителността на дейността? (основна цел)
• Има ли промяна в отчетените от пациента резултати или дейности с течение на времето?
• Каква е връзката между честотата на ревизиите и интензивността на дейността с течение на времето?

Сравнени са две групи: едната е набрана по време на операцията на THR (група 1), а другата - на 5-7 години след операцията (група 2). И двете кохорти са наблюдавани в продължение на пет години, като са правени по 2 оценки годишно. Включени са участници на възраст под 80 години с краен стадий на артрит на тазобедрената става (поради остеоартрит, аваскуларна некроза или дисплазия на тазобедрената става), планирани за първична едностранна THR.

Физическата активност е оценена в началото и всяка година с помощта на въпросника за физическа активност в свободното време на Минесота (MLTPAQ). Това е инструмент, който отчита честотата и интензивността на широк спектър от физически дейности. На базата на този въпросник бяха създадени 6 групи дейности в зависимост от степента на въздействие и въртящия момент върху протезната става.

Бяха приложени индексът WOMAC, скалата за катастрофизиране на болката (PCS) и скалата за измерване на периодичната и постоянната болка при остеоартрит (ICOAP). WOMAC измерва здравословното състояние, като по-ниските резултати означават по-ниски нива на физическо увреждане. PCS измерва мислите и чувствата, свързани с хроничната болка, като по-високите резултати означават по-голямо катастрофизиране. ICOAP оценява преживяванията на пациентите по отношение на болката в тазобедрената става, като прави разлика между периодична и постоянна болка. По-ниските резултати показват по-ниски нива на увреждане.

Резултати

В кохортното проучване са включени 1098 лица, от които 588 в първата кохорта и 510 във втората. Пробите бяха разделени приблизително поравно на мъже и жени. Възрастта в началото на проучването е била около 62 години при първата кохорта и 68 години при втората, което е било значително различно. Важно е обаче, че възрастта при операцията не се различава между кохортите. Не забравяйте, че втората кохорта вече е била на 5-7 години след операцията на THR.

Други изходни разлики между кохортите са в категориите на ИТМ (с повече участници с поднормено тегло в кохорта 2), системата за класификация на физическото състояние на Американското дружество на анестезиолозите (ASA), която е заместител на съпътстващите заболявания, материала на подложката, броя на циментираните стебла, продължителността на болничния престой и мястото на изписване.

Всеки пети е съобщил за болки в тазобедрената става при активност, а всеки осми е посочил, че е намалил участието си в дейности поради болки в тазобедрената става. Въпреки това регресията не разкрива връзка между болката в тазобедрената става и интензивността на дейността.

Освен това кохортите не са променили средната продължителност на дейностите, прекарани във всяка от категориите А-F, при сравняване на изходните и всички следоперативни посещения.

Класификацията на дейностите по MLTPAQ показва корелация с болката в тазобедрената става и активността. Поради това беше проведена логистична регресия, за да се изследва връзката. Този анализ доведе до прекласифициране на дейностите в категории с нисък, среден и висок риск по отношение на вероятността от болки в тазобедрената става.

В тази кохорта, включваща почти 1100 души, са извършени само 30 ревизии. В първата кохорта са отбелязани 22 случая, а във втората - 8. Отново не се установи значителна връзка между нивата на активност и броя на ревизиите.

Както се очакваше, всички резултати, докладвани от пациентите, се подобриха от изходното ниво (преди операцията) до първото следоперативно посещение. Тези показатели остават постоянни и през останалите следоперативни периоди.

Беше направен субанализ, за да се установи дали интензивността на дейностите води до промени в отчетените от пациентите резултати, но той беше отрицателен. Резултатите, отчетени от пациентите, не се влошават с течение на времето при хората, които участват в спортове с по-висока интензивност. Но тези, които участват в дейности с по-висока интензивност, имат по-голяма промяна в резултата на ICOAP при T1, но не и след това. Прекласифицираните категории дейности не показват промяна в резултатите, докладвани от пациентите, с течение на времето.

Въпроси и мисли

Предишни изследвания показват, че най-добрият прогностичен показател за завръщане към спорта е предишният опит в този спорт. Основната причина пациентите да не се върнат към спорта е препоръката на хирурга. Sowers и др. (2023). Настоящото проучване отговаря на препоръката да се избягват високоинтензивни дейности след претърпяна THR и може да даде насоки за безопасно участие в дейности след THR.

Ограничение на това проучване е използването на данни от самооценка, които могат да бъдат изложени на отклонения при припомняне и докладване. Освен това средната физическа активност е отчетена самостоятелно в началото и в продължение на една година, а след това на всеки шест месеца. При този подход не се отчита, че участието в дейностите може да варира през годината, например поради сезонни промени. Той не отчита и пиковете и спадовете в активността, а по-скоро тези крайности са изравнени. Някои детайли може да не бъдат уловени през толкова дълги периоди на отчитане. Един месечен доклад би бил по-подходящ.

Имаше разлика във възрастта в началото на лечението. Втората кохорта обаче вече е била на 5-7 години след операцията при записването. Няма разлика във възрастта между кохортите, когато се разглежда възрастта по време на операцията на THR. Все пак разликата от 5-7 години между кохортите може да е довела до разлики в хирургичните техники и използваните материали, което може да обърка някои ефекти.

Участниците в дейности с по-висока интензивност са имали по-голяма промяна в резултата на ICOAP при T1, но не и след това. Този ефект вероятно се дължи на внезапното повишаване на постоперативните изисквания след операцията до Т1. Можете да смятате, че този подход може да е малко бърз за дейности с висока интензивност. Въпреки че не е противопоказано, както показват тези резултати, трябва да обмислите прогресията при всеки човек. При някои хора участието в интензивни спортове може да е твърде рано на 1 година след операцията, докато при други може да напредне по-бързо.

Честотата на ревизиите в това проучване е ниска: 30 в извадка от почти 1100 души. Това са само около 3%. Ниската честота на ревизиите е добър показател за безопасността на участието в дейности с по-висока интензивност, но може да бъде и ограничение, тъй като за да се направят значими заключения относно риска от ревизии, е необходим достатъчен брой резултати.

Говорете с мен като с ботаник

Както е описано по-горе, бяха проследени две различни кохорти - едната непосредствено след операцията на THR, а другата кохорта беше оперирана 5-7 години по-рано. Това се прави, за да се осигури достатъчен период на проследяване, без да се увеличават разходите, свързани с много дълго проследяване. Първата кохорта е проследена от операцията до 5 години след операцията, а втората кохорта е получила данни от 10 до 12 години след операцията. По този начин могат да се анализират както непосредственият период след операцията, така и по-дългосрочни данни от няколко години по-късно, без да се налага да се провежда много скъпо проучване. Но също така, тъй като авторите са очаквали, че много от ревизиите през първите години след операцията ще се дължат на инфекции и травми, а не на "износване" от интензивни дейности, този риск е бил намален.

Първоначално нивата на активност бяха класифицирани в 6 групи от А до F въз основа на данните от биомеханичните изследвания, които разглеждат контактните сили и усукването на тазобедрената става. Но биомеханичното натоварване не означава болка. Поради това в това проучване нивата на активност са реорганизирани, като са използвани данни от логистичен регресионен анализ, в който е разгледано как тези дейности действително са свързани с преживяването на пациентите за болка в тазобедрената става. Това им позволи да "прекласифицират" 55-те дейности от MLTPAQ в три рискови групи:

• Нисък риск: Тези дейности са по-малко свързани с болки в тазобедрената става
• Среден риск: Тези дейности имат умерена връзка с болката в тазобедрената става.
• Висок риск: Тези дейности са били по-склонни да бъдат свързани с болки в тазобедрената става.

Въпреки че те са прекласифицирали дейностите в тези 3 категории въз основа на вероятността за свързана болка в тазобедрената става, тези класификации не са довели до разлика в честотата на ревизиите. Изследователите проучват дали хората, които се занимават с дейности с "висок риск" (като каране на сноуборд, скуош или тенис на сингъл), са по-склонни да се нуждаят от ревизия (втора операция) на тазобедрената си става. Въпреки че тези дейности са свързани с по-често съобщаване за болка, няма доказателства, че те са довели до по-висок процент ревизии. Това е много важен момент, тъй като от него зависят съветите, които хирурзите и лекарите могат да дават на пациентите относно активността след операция за смяна на тазобедрена става.

Авторите са разгледали не само нивото на активност, но и продължителността на активността и взаимодействието между вида на активността и продължителността. Въпреки че не са изрично споменати като анализи на чувствителността, тези допълнителни анализи могат да се разглеждат по този начин, тъй като са помогнали да се проучат различни гледни точки към събраните данни. Също така тези модели не показват разлики по отношение на активността и болката в тазобедрената става с течение на времето.

Послания за извличане на полза

Проучването заключава, че няма връзка между интензивността на физическите дейности и болката в тазобедрената става. Освен това участието в по-интензивни дейности не е довело до влошаване на отчетените от пациентите резултати с течение на времето, нито до увеличаване на броя на ревизиите. По време на проследяването участниците не са били принудени да намалят интензивността на дейността си. Това означава, че не трябва да се налагат ограничения на активността на лицата след THR. Авторите посочват, че пациентът и неговите доставчици на здравни услуги трябва да вземат съвместно решение, за да се осигури безопасно участие в дейности след THR.

Справка

Shah A, Whyne C, Kiss A, Kreder H, Gulta D, Chen S, Chaudhry H; изследователи на SAFE-T. Безопасно участие в дейността след планово тотално заместване на тазобедрената става: проучване SAFE-T. Br J Sports Med. 2025 Apr 24;59(9):676-682. doi: 10.1136/bjsports-2024-109237. PMID: 40054884.