Въведение

Преди няколко седмици разгледахме проучване на Longo и сътр. относно ефективността на консервативното или хирургичното лечение на разкъсванията на ротаторния маншон. Често се препоръчва възстановяване на скъсаното сухожилие на ротаторния маншон, за да се възстанови нормалната цялост на сухожилието и да се постигне пълна функционалност на рамото. Въпреки това, в зависимост от ресурса, процентът на повторно разкъсване на ротаторния маншон може да бъде висок и да варира от 11 % до 94 %. Поради това не е ясно дали зашиването на ротаторния маншон допринася за функционалното възстановяване, като се има предвид този висок процент на разкъсвания. В това проучване е направен систематичен преглед и мета-анализ, за да се определи честотата на повторното скъсване на ротаторния маншон след хирургично лечение в различни периоди от време и да се идентифицират основните фактори, влияещи върху следоперативното заздравяване на ротаторния маншон.

Методи

В този систематичен преглед и мета-анализ са включени само клинични проучвания от ниво 1 и 2. В отделните проучвания са включени пациенти с пълноценни разкъсвания на ротаторния маншон, които са били подложени на хирургично възстановяване. Трябваше да се представят протоколи за следоперативна рехабилитация, свързани с периода на обездвижване, пасивни и активни движения и упражнения за укрепване. Честотата на разкъсване на ротаторния маншон, потвърдена чрез постоперативна образна диагностика, трябваше да бъде документирана като крайна мярка. Само типове 4 и 5 от класификацията на Sugaya се считат за пълноценни разкъсвания на ротаторния маншон.

За да се реши проблемът с хетерогенността, бяха създадени различни подгрупи и процентът на разкъсвания на ротаторния маншон беше изчислен като брой пациенти с незараснало сухожилие след операцията спрямо общия брой пациенти, подложени на операция на ротаторния маншон. Съобщените съотношения на шансовете показват вероятността за поява на повторно разкъсване на ротаторния маншон след операцията спрямо вероятността то да не се появи.

Резултати

Общо 59 проучвания отговаряха на критериите за включване и 31 от тях бяха включени в количествения синтез, тъй като бяха с високо качество. Проследяването с образна диагностика варираше между 1 месец и 60 месеца и показа, че процентът на повторните разкъсвания на ротаторния маншон е 15% на 3 месеца, 21% на 3-6 месеца, 16% на 6-12 месеца, 21% на 12-24 месеца и 16% при проследяване над 2 години.

Честота на разкъсване на ротаторния маншон и рискови фактори, свързани с пациента

Честотата на разкъсване на ротаторния маншон е по-висока при пациенти на възраст над 60 години. При пациенти под 60 години 14,4% от тях имат ретеари, докато при пациенти над 60 години този процент е 24,3%. (ИЛИ=1,8 (1,5-2,3)).

Пациентите, подложени на операция при малки и средни по размер разкъсвания на ротаторния маншон, са с по-малък риск от повторни разкъсвания в сравнение с тези с големи и масивни разкъсвания. В групата на малките и средните разкъсвания са наблюдавани 12,5% спрямо 37% в групата на големите и масивните разкъсвания. Това обаче води до сравнително малко, но значимо съотношение на шансовете от 0,3 (0,2-0,5).

При случаите с мастна инфилтрация не се наблюдават разлики в честотата на разкъсване на ротаторния маншон в сравнение с тези без мастна инфилтрация. (ИЛИ=0,9 (0,4-1,9)). 

Честота на ретеар на ротаторния маншон и протокол за следоперативна рехабилитация 

Процентът на разкъсвания на ротаторния маншон при тези, които са носили прашка до 6 седмици, в сравнение с тези, които са били обездвижени с прашка за повече от 6 седмици, не разкрива значителни разлики. ИЛИ=1,4 (0,1-1,2)).

Също така, когато се разглежда започването на упражнения за пасивен обхват на движение, не се наблюдават разлики в ретеарите между тези, които са изпълнявали ранни пасивни упражнения (в рамките на 7 дни след операцията), и тези, които са изпълнявали забавени пасивни упражнения за РОМ (>7 дни) (OR=0,8 (0,7-1,1)). 

Разглеждането на активното подпомогнато РОМ показва, че пациентите, които са започнали активното подпомогнато РОМ преди 5 седмици, са били изложени на по-висок риск от разкъсвания на ротаторния маншон, отколкото тези, които са забавили активното подпомогнато РОМ. (ИЛИ=0,5 (0,4-0,7)). 

Изследването на упражненията за пълен активен обхват на движение преди и след 8 седмици показа, че забавянето на започването им след 8 седмици е свързано с повишен риск от ретеарс (OR=2 (1,3-3,2)). 

Започването на укрепващи упражнения преди и след 12 седмици не е свързано с разлики в честотата на разкъсване на ротаторния маншон. (ИЛИ=1,1 (0,8-1,5)). 

Честота на разкъсване на ротаторния маншон и хирургични техники

Не са открити разлики в броя на ретеарите при тези, които са били подложени на артроскопска операция, в сравнение с отворената/мино-отворената операция (OR=1,0 (0,7-1,7)). 

Същото важи и за сравнението на едноредовата с двуредовата корекция (OR=1,3 (0,9-1,9)). 

Сравнена е едноредовата репарация в сравнение с мостовата/трансозната репарация и е установено, че последната е свързана с по-висока честота на разкъсване (OR=0,6 (0,4-0,8)). Подобно на това, тази техника се свързва и с повишена честота на повторно разкъсване на ротаторния маншон в сравнение с двуредното възстановяване (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

Инжектирането на богата на тромбоцити плазма (PRP) е свързано с по-ниска честота на ретеар, отколкото когато не е инжектирана PRP (OR=0,6 (0,4-0,9)). Аугментацията на сухожилията също съответства на по-ниска честота на ретеар (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Въпроси и мисли

Този систематичен преглед хвърля светлина върху рисковите фактори за преразтягане на ротаторния маншон. Бяха проучени факторите, свързани с пациента, факторите, свързани с рехабилитацията, и хирургичните процедури, като тази информация може да се използва за определяне на индивидуалния риск за пациента. Подгрупирането на рисковите фактори се основава на протокола за рехабилитация на групата за рамото на Multicenter Orthopaedic Outcomes Network (групата MOON Shoulder). 

Изключването на статии с умерено и ниско качество може да бъде поставено под въпрос, но води до заключения, основани на висококачествени изследвания. Чрез изключването на тези статии от мета-анализите определените тук рискови фактори за разкъсвания на ротаторния маншон се основават на високо качество и доказателствата не трябва да се понижават. Друга стратегия би могла да бъде включването на тези проучвания, но тогава рискът от неточност, хетерогенност и пристрастие към публикациите би довел до понижаване на оценката на доказателствата, което би довело до заключения, основани на непълноценни доказателства, и следователно не би позволило да се даде ясен отговор на изследователския въпрос.

Говорете с мен като с ботаник

Систематичният преглед е добре проведен, в съответствие с насоките на PRISMA и при задълбочено търсене на доказателства. Въпреки това бяха включени само статии на английски език, което може да доведе до езикови отклонения в заключенията. 

Включването само на проучвания от първо и второ ниво и включването на пълноценни разкъсвания на ротаторния маншон в този преглед допринася за хомогенността на резултатите. Протоколът за рехабилитация на MOON Group беше използван за стратифициране на анализите, така че консервативната рехабилитация се основаваше на съществуващите и реалистични срокове.

Послания за вкъщи

Възрастта, размерът на разкъсването на ротаторния маншон, ранното започване на активен асистиран РОМ (в рамките на 5 седмици след операцията), забавянето на пълния активен РОМ (след 8 седмици) са свързани с повишена честота на разкъсване на ротаторния маншон. Мастната инфилтрация, периодът на обездвижване, ранното започване на пасивно РОМ (в рамките на 1 седмица след операцията), започването на укрепващи упражнения преди или след 12 седмици са не свързани с повишена честота на ретеарс на ротаторния маншон

Въпреки че ние, физиотерапевтите, нямаме право на глас при избора на хирургични техники, трябва да сме наясно с това каква техника на възстановяване е използвана, когато започваме рехабилитация на пациент, на когото е извършено възстановяване на ротаторния маншон. Този мета-анализ установява повишена честота на разкъсване на ротаторния маншон след възстановяване с мост от шевове/трансоза и по-нисък риск след използване на PRP и аугментация на сухожилията. Не са наблюдавани разлики в риска от повторно разкъсване между артроскопията и (мини)отворената операция, както и между едноредното и двуредното възстановяване. 

Справка

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Честота на връщане след операция на ротаторния маншон: систематичен преглед и мета-анализ. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/