Въведение

Знаем, че факторите на биопсихосоциалния модел почти винаги оказват влияние върху болката. Въпреки това хирургичните лечения са насочени предимно към коригиране или възстановяване на увредени структури, като например разкъсвания на ротаторния маншет. Тъй като резултатите от лечението на ротаторния маншон са много променливи - при някои хора се наблюдава значително подобрение, докато при други остават болки и дефицити - изборът на хората, които могат да се възползват от операция на ротаторния маншон, е от първостепенно значение. Тъй като няма връзка между размера на разкъсването и интензивността на болката(Dunn et al., 2014)(Pietroski et al. 2022 г.), в действие влизат още фактори. Целта на това проучване е да се проучат фактори извън биомедицинските характеристики за изготвяне на солидна прогноза за възстановяване на ротаторния маншон. Той отчита психосоциалните фактори, съня и централната обработка на болката, за да направи прогноза за възстановяване от болката и подобряване на функциите и качеството на живот.

Методи

Това надлъжно проучване включва пациенти, на които за първи път е извършено възстановяване на ротаторния маншон в швейцарска болница. Включени са пациенти на възраст над 18 години, при които е планирана първата операция на ротаторния маншон.

Включени са широк набор от кандидат-прогностични фактори. След междинните анализи беше извършено поетапно намаляване, за да се запазят значимите фактори в модела. В този смисъл в проучването са анализирани множество модифицируеми и немодифицируеми фактори, които включват, но не се ограничават до:

• Психосоциални фактори: Катастрофизиране на болката, възприеман стрес и очаквания на пациента.
• Променливи, свързани със съня: Качество на съня и ефективност на съня.
• Централна обработка на болката: Резултати от инвентаризацията на централната сенсибилизация (CSI), студова хипералгезия и прагове на болка при натиск.

Основният резултат е индексът на ротаторния маншон на Западно Онтарио (WORC) за болка, функция, увреждане, качество на живот и емоционално здраве. Вторичните резултати включват субективната стойност на рамото (SSV) за функцията на рамото и EuroQol EQ-5D-5L за общото качество на живот.

Целта на проучването е да се определи как психосоциалните фактори, показателите, свързани със съня, и заместителите на централната обработка на болката, заедно с възрастта, пола и индекса на телесна маса, влияят върху следоперативните резултати на 12 седмици и 12 месеца. Предоперативните измервания бяха направени 1-21 дни преди операцията.

Резултати

В проучването са включени 142 участници. Техните базови характеристики са показани в таблицата по-долу. Еднакъв брой хора са имали изолирани разкъсвания на сухожилието на супраспинатуса или комбинирани разкъсвания на сухожилията на супраспинатуса и инфраспинатуса. При малка част от пациентите (11%) са установени разкъсвания на няколко сухожилия, засягащи супраспинатуса, инфраспинатуса и субскапулариса. Същият процент (10%) комбинирани разкъсвания на сухожилията на супраспинатус и субскапуларис са били налични при изходното ниво. Изолираните разкъсвания на субскапулариса се срещат най-рядко (6 %). Почти половината от участниците са претърпели травматично разкъсване (56%), а другата половина са имали нетравматични разкъсвания (44%).

Моделът идентифицира пет значими прогностични фактора, влияещи върху възстановяването. За да се установи прогнозата за възстановяване на ротаторния маншон за основния резултат WORC на 1 година след операцията, трябва да се вземат предвид следните променливи :

• Очаквания за намаляване на симптомите след 1 година: По-високите очаквания за подобрение са свързани с по-добри резултати по отношение на резултатите от WORC с течение на времето.
• Невропатна болка (DN4): По-високите резултати по скалата Douleur Neuropathique 4 (DN4 ) са свързани с по-лоши резултати по WORC.

За вторичните резултати остават три значими прогностични фактора:

• Възприемане на нараняването (подскала "Последици" на IPQ-R): Пациентите, които смятат, че травмата им оказва значително отрицателно въздействие върху ежедневието им, имат по-лоши резултати за функцията на рамото (SSV).
• Качество на съня: По-доброто качество на съня е свързано с по-добро общо качество на живот (EQ-5D-5L) и емоционална функция.
• Ефективност насъня: По-високата ефективност на съня, измерена като съотношение между времето, през което се спи, и времето, през което се лежи в леглото, предсказва по-добро качество на живот.

Въпроси и мисли

При определянето на прогнозата за възстановяване на ротаторния маншон очакванията за операция за облекчаване на оплакванията са свързани с по-добър резултат по отношение на симптомите, функцията на рамото и свързаното с това качество на живот, което се изразява в по-добри резултати по WORC. Това е разбираемо от гледна точка на биомедицинската гледна точка към пациента. Когато пациентът очаква операция за възстановяване на сухожилието и "решаване" на проблема с рамото, той вероятно ще се подобри значително след операцията. От друга страна, пациентите, които имат негативни очаквания или смятат, че проблемът им с рамото е напълно непоправим, ще имат по-малко подобрение в резултатите по WORC - симптоми на рамото, функция и качество на живот. При тези пациенти трябва да се даде приоритет на доброто консултиране, за да се променят очакванията им, но когато не може да се постигне промяна в очакванията, възниква въпросът дали операцията е подходящото лечение за тях.

Наличието на катастрофизиране на болката, централната сенсибилизация въз основа на CSI и разпределението на болката/повърхността на болката са прогностични фактори, които са запазени в модела въз основа на статистическата значимост, но техните доверителни интервали показват незначимост, като обхващат нула. Авторите посочват, че тези фактори потенциално могат да попречат на положителните очаквания, а оттам и на траекторията на резултатите от WORC.

Характеристиките на невропатичната болка оказват влияние върху хода на подобренията в първичния резултат WORC. По-рано беше определен граничен резултат от 4 точки, който показва наличието на характеристики на невропатична болка, и проучванията потвърдиха удвоения риск от продължителна остра следоперативна болка, в случай че пациенти с тези характеристики са оперирани.

Говорете с мен като с ботаник

Определянето на прогнозата за възстановяване на ротаторния маншон може да бъде трудно. Като използваме рамката, споделена в това проучване, можем да подобрим нашите прогностични разсъждения. При определянето на прогнозата това проучване подчертава значението на ранното откриване на психосоциалните и свързаните със съня нарушения.

Ценно е, че проучването е започнало с голям набор от кандидат-прогностични фактори, а не с малък набор. Често в прогностичните изследвания се изследва фиксиран набор от променливи или се използва подход на предварителен подбор. Стъпковото редуциране, използвано в настоящото проучване, е по-малко податливо на отклонения. Ограничението се състои във факта, че проучването не отчита характеристики, които не подлежат на промяна, като например размера на сълзите, които могат да повлияят на резултатите. Освен това самооценката на качеството и ефективността на съня може да е необективна.

Прагматичният подход улеснява интегрирането в реални условия чрез използване на надлъжен дизайн, което прави резултатите приложими за хирурзи и физиотерапевти. Освен това е избегнато отклонението при подбора, тъй като са използвани данни от последователни консултации на пациенти. Друг добър аспект на това проучване е използването на 3 различни модела за изследване на първичния резултат WORC и вторичните резултати SSV и EQ-5D-5L поотделно.

Послания за вкъщи

За да се направи точна прогноза за възстановяването на ротаторния маншон след една година, трябва да се разпитат очакванията, характеристиките на невропатичната болка, възприемането на травмата и съня. Тези фактори могат да се променят и ние можем да използваме резултатите, за да подобрим предоперативните оценки, като идентифицираме пациентите, изложени на риск от лошо възстановяване поради психосоциални проблеми и проблеми със съня. Интервенции като когнитивно-поведенческа терапия (КПО) за катастрофизиране на болката и обучение за хигиена на съня могат да подобрят резултатите. Освен това информирането на пациентите за централната сенсибилизация и управлението на характеристиките на невропатичната болка преди операцията може да спомогне за поставянето на реалистични очаквания и евентуално да подобри следоперативното възстановяване.

Справка

Schwank A, Struyf F, Struyf T, Mertens M, Gisi D, Benninger E, Meeus M. Психосоциални фактори, сън и централна обработка на болката за изготвяне на прогноза за възстановяване на болката, функцията и качеството на живот след възстановяване на ротаторния маншон: Проучвателно надлъжно проучване. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Aug;54(8):530-540. doi: 10.2519/jospt.2024.12398. PMID: 39096935.