Въведение

Хроничната болка в кръста (ХБК) е сложно заболяване, което често е придружено от физически и психологически проблеми. Доказано е, че лечението с тренировки за съпротива ефективно намалява симптомите на CLBP(Owen et al., 2020). Въпреки това невромускулните увреждания, особено в лумбалните екстензори, са идентифицирани като фактор, допринасящ за свързаните с CLBP увреждания. Целта на това рандомизирано контролирано проучване (РКТ) е да се определи дали добавянето на упражнения за преобучение на лумбалния нервно-мускулен контрол към 12-седмична програма за тренировка със съпротивление ще подобри резултатите, особено по отношение на намаляването на уврежданията, в сравнение със самостоятелната тренировка със съпротивление. Нека разгледаме по-подробно протокола за тренировка със съпротивление при CLBP, който са използвали настоящите автори.

Методи

В това рандомизирано контролирано проучване са изследвани две паралелни групи. Включени са участници на възраст между 18 и 65 години с болки в долната част на гърба (със или без болки в долните крайници) от поне 3 месеца. Изисква се индексът на инвалидност на Oswestry да е поне 21%, което означава умерена или тежка инвалидност.

След включването участниците бяха разпределени на случаен принцип в интервенционната група, която провеждаше невромускулно и съпротивително обучение, или в контролната група, която провеждаше само съпротивително обучение.

В продължение на 12 седмици те са участвали в 24 тренировъчни сесии (2 седмично) с продължителност около 30 минути всяка. Всички сесии се наблюдават от обучен по протокола физиотерапевт.

Упражнения

Тренировката за съпротивление се състоеше от упражнения за лумбално разгъване, комбинирани с поне още едно, като например преса за крака, сгъване на торса или разгъване на тазобедрената става. Натоварването при упражненията за съпротива беше определено на 85% от максималната доброволна изометрична контракция (MVIC) на всеки участник. Упражненията се изпълняват многократно в продължение на 2 минути или до умора.

Невромускулните упражнения бяха насочени към подобряване на контрола на лумбалното разтягане. Те бяха извършени в интервенционната група преди тренировката за съпротива. В седнало положение на динамометрична машина и с помощта на визуална обратна връзка те бяха инструктирани да натискат изометрично гърба си към облегалката с 20 % до 50 % от техния MVIC. Във всяка сесия бяха извършени три повторения при три различни честоти (0,05 Hz, 0,08 Hz и 0,14 Hz).

Първичният резултат е индексът на инвалидност на Oswestry (ODI) - мярка за инвалидност, специално валидирана за CLBP. Това е измерено в началото, на 6 и 12 седмици. Вторичните резултати включват:

• Интензивност на болката (цифрова скала за оценка)
• Кинезиофобия(скала на Тампа за кинезиофобия - 17)
• Самооценка на болката (Въпросник за самооценка на болката)
• Нива на физическа активност (Международен въпросник за физическа активност - кратка форма)
• Сила на разгъване в лумбалната област, грешка при съпоставяне на силите и дебелина на мускулите на мултифидуса

Резултати

Бяха набрани 69 участници. Тридесет и трима души бяха рандомизирани в групата за интервенция (тренировка за съпротива плюс нервно-мускулен контрол), а тридесет и шест души бяха рандомизирани в контролната група (само тренировка за съпротива). Девет участници са загубили проследяването си и са изключени от първичния анализ. Така във всяка група бяха анализирани 30 участници. Базовите им характеристики са сходни.

И двете групи демонстрираха значително подобрение на резултатите от ODI, с клинично значими намаления (контролна група: 22,3%; интервенционна група: 25,9%) до 12 седмици. Въпреки това не е установена значителна разлика между групите (средна разлика на 12 седмици: -4,39 точки, 95% ДИ: -10,19 до 1,41); това показва, че не е налице добавена стойност на невромускулните упражнения в допълнение към тренировките за съпротива при CLBP.

Вторичните резултати за интензивността на болката и кинезиофобията се подобряват, но самооценката на болката остава приблизително същата. Вторичните резултати потвърждават резултатите от първичния анализ. Нито един от вторичните резултати не е постигнал значими разлики между групите.

Подобрения в силата на лумбалното разгъване и грешката при съпоставяне на силите се наблюдават и в двете групи, но отново не са открити значителни разлики между групите NM и ST на 12-та седмица.

И двете групи са постигнали еднакво подобрение на уврежданията, както се вижда от резултатите в рамките на групата.

Въпроси и мисли

Както тренировката за съпротива при CLBP, така и тренировката за съпротива с невромускулни упражнения дават същите резултати. Това означава, че няма допълнителни ползи от добавянето на нервно-мускулно обучение. Това е добра новина, тъй като ни казва, че тренировката за съпротивление може да доведе до важни подобрения, без да са необходими специализирани динамометрични уреди за нервно-мускулна тренировка. Вместо да се използва специализирано оборудване, изглежда, че е по-важно да се тренира прогресивно съпротивление. Освен това в това проучване е използван протоколът за тренировка за съпротива на Американския колеж по спортна медицина, за да се предпише индивидуална прогресия на упражненията и прогресивно претоварване.

Интервенционната група е участвала в малко по-дълги процедури в сравнение с групата, която е провеждала само тренировки за съпротива. За да изравнят времето за упражнения, авторите са гарантирали, че участниците в групата за укрепване ще изпълняват допълнителни упражнения за съпротивление при лумбално разгъване при 50% от техния MVIC. Друг добър аспект е, че и двете групи са използвали едно и също оборудване за упражнения. По този начин беше направен опит да се осигури равно третиране.

Във въведението на статията авторите споменават, че различните интервенции за физическа активност, които са насочени конкретно към физическите увреждания, не показват превъзходство една над друга. Те предполагат, че това се дължи на слабата връзка между уврежданията, свързани с CLBP, и инвалидността. Това проучване обаче се фокусира върху "ново" идентифициран проблем: нарушения на нервно-мускулния контрол на лумбалните екстензори. Анализите не установиха значителен ефект от обучението за двигателен контрол на мускулите на лумбалните екстензори. Трябва да спрем да се опитваме да коригираме неправилни модели на движение или недостатъчна мускулна координация. За разлика от тях смятам, че трябва да виждаме резултатите от лечението по-скоро в положителното въздействие на упражненията и физическата активност върху свързаните с CLBP фактори, като избягване на страха, сила, увереност и очаквания, отколкото в "коригиране на движенията" или "отстраняване на уврежданията".

Говорете с мен като с ботаник

Индексът на Oswestry за инвалидност (ODI) няма ясна минимална клинично значима разлика (MCID) Schwind et al., (2013). Предложени са няколко гранични стойности, но до момента няма консенсус. Въпреки това и при двете групи резултатът от ODI е намалял под 20 %. Авторите, създали ODI, предлагат резултат под 20 % да не отразява увреждане. В този смисъл можем да предложим, че това изпитване е било успешно за намаляване на инвалидността.

Кинезиофобията остава в горната граница около 30 и в двете групи, въпреки подобренията в уврежданията. Резултат над 37 точки се счита за висок. Може да се наложи да обърнете внимание на това, когато лекувате пациент с подобни характеристики. Въпреки това те са имали високи резултати за самоефективност в началото, справянето с избягването на страха може да бъде една от най-обещаващите стратегии за лечение за устойчив успех на лечението. Може би за хората с тежко увредени когнитивно-емоционални и психосоциални фактори е необходимо нещо повече от тренировки за съпротива. Но ако прилагате тренировка за съпротива, не е необходимо да добавяте нервно-мускулни упражнения, както показва това проучване.

Според авторите естественото възстановяване е малко вероятно, но тъй като не е включена реална контролна група (без да се прави нищо), това не може да се заключи.

Девет участника са загубени за проследяване и не са анализирани. Това е анализ по протокол, но се предпочитат анализи от типа "намерение за лечение", тъй като анализите по протокол могат да надценят ефекта от лечението. Въпреки това беше извършен анализ на чувствителността, включващ всички рандомизирани, който не показа различия.

Авторите не интерпретират вторичните резултати по отношение на статистическата значимост, а ги разглеждат само като подкрепящи. Освен това интерпретацията не се основава на подобрения в рамките на групата, както понякога се случва, когато се наблюдава липса на разлика между групите.

В началото участниците са стратифицирани в зависимост от изходните им резултати по ODI в група с умерени и тежки увреждания. Всички модели са коригирани спрямо изходните стойности на ODI. Отчитането на изходните стойности на ODI осигурява по-реалистична оценка на реакцията на всяка група към интервенцията. Тази корекция помага да се компенсира потенциалното отклонение, причинено от неравностойните начални позиции по отношение на уврежданията, и гарантира, че наблюдаваните резултати се дължат на интервенцията, а не на предварително съществуващи неравенства между участниците.

Послания за вкъщи

Данните показват, че може да не е необходимо физиотерапевтите да включват специално невромускулно обучение за всички пациенти с CLBP. Констатациите показват, че само тренировките за съпротива при CLBP са достатъчни, за да доведат до значителни подобрения в уврежданията.

Полезни инструменти

• Индекс на уврежданията на Oswestry
• Скала на Тампа за кинезиофобия-17
• Въпросник за самооценка на болката
• Международен въпросник за физическата активност - кратка форма

Справка

Farragher JB, Pranata A, Williams GP, El-Ansary D, Parry SM, Clark RA, Mentiplay B, Kasza J, Crofts S, Bryant AL. Нервно-мускулен контрол и тренировка за съпротивление при хора с хронична болка в долната част на гърба: Рандомизирано контролирано проучване. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 May;54(5):350-359. doi: 10.2519/jospt.2024.12349. PMID: 38497906.