Дистанционната физиотерапия е толкова ефективна, колкото консултациите лице в лице?

Въведение

По времето на Ковид много здравни специалисти бяха принудени да предоставят консултации от разстояние, включително физиотерапия. Поради това оттогава насам често се изследват ефективността и приложимостта на този подход. Налице са доказателства, особено за остеоартрит и болки в гърба, но те са по-малко за мускулно-скелетни травми. Ето защо настоящото проучване трябва да проучи дали физиотерапията от разстояние или обичайната физиотерапия лице в лице е толкова добра или потенциално по-добра от втората.

Методи

Това рандомизирано контролирано проучване е проведено в пет болници в Австралия. Пациентите са имали право да участват, когато са били в списъка на чакащите за амбулаторно лечение и са имали някакво мускулно-скелетно заболяване или травма. Целта е да се сравни обичайната физиотерапия с дистанционна физиотерапия, за да се определи дали дистанционните грижи могат да бъдат толкова добри или по-добри от обичайните.

Хората от групата с обичайни физиотерапевтични грижи са били преглеждани в амбулатория. Лекуващият физиотерапевт можеше да подбере упражнения за домашна програма за упражнения, ако счете за необходимо. Съдържанието, броят и продължителността на физиотерапевтичните сесии са индивидуални и се определят от лекуващия физиотерапевт.

Всички участници, включени в групата за дистанционна физиотерапия, бяха поканени на първоначална среща лице в лице. По време на тази сесия бяха определени основните проблеми и цели на участника, които формираха основата за провеждане на програмата за дистанционна физиотерапия. Лекуващият физиотерапевт е свободен да избере упражнения за домашна програма за упражнения. Те бяха адаптирани към материалите, с които участниците разполагаха у дома. Упражненията бяха подбрани от голяма база данни (physiotherapyexercises.com) и предоставени чрез приложение или отпечатани на хартия. Бяха дадени указания за броя на повторенията на всяко упражнение, които трябва да се изпълнят. Предвидени бяха дистанционни консултации за последващи действия, за да се дадат допълнителни насоки и указания на участниците за напредъка на упражненията, когато се счете за подходящо. Някои участници бяха научени още в началото как да напредват с упражненията.

Групата с дистанционна физиотерапия получи телефонно обаждане на 2 и 4 седмици след началото на програмата. Целта беше да се преразгледат упражненията и да се дадат указания как да се напредва в изпълнението на упражненията. Обикновено тези разговори бяха с продължителност 5-10 минути. Всяка седмица се изпращаха автоматични текстови съобщения, за да се насърчат участниците да продължат програмата и да се повиши придържането към нея.

В края на 6-седмичната програма и на двете групи беше казано, че могат да продължат да се лекуват по свое желание, но това не беше насърчавано или улеснявано.

Основният резултат е специфичната за пациента скала за функциониране, получена в края на интервенционния период от 6 седмици. Планирано е дългосрочно проследяване на 26 седмици, но това е вторичен резултат. Всички измервания са извършени от заслепен оценител в началото и по време на телефонно обаждане на 6 и 26 седмици. Скалата за специфично функциониране на пациента е описана на нашия уебсайт. Участниците имаха възможност да изберат до пет функционални дейности, които са важни за тях и за които изпитват трудности при изпълнението. Всяка дейност се оценява от 0 (невъзможност за извършване на дейността) до 10 (способност за извършване на дейността на нивото преди травмата).

Резултати

В проучването са включени общо 210 участници, като 104 от тях са разпределени на случаен принцип в програмата за дистанционна физиотерапия. Останалите 106 души са получили обичайната физиотерапия при личен контакт. Шестдесет и пет процента от участниците са жени, а средната възраст е 53 години. Повече от 80% от участниците са страдали от травмата си повече от 12 седмици.

Най-често включените места на нараняване бяха коляното, рамото и гърба, като всяко от тях представляваше около 20-30 % от всички места. Най-често срещаните диагнози са

Болки в гърба или краката (след операция или не),
Остеоартрит,
Фрактури,
Замръзнало рамо, капсулит, натъртвания или мускулни разкъсвания
Увреждане на ACL или менискус (със или без възстановяване), пателофеморална болка или болка в коляното, травми на подколенните сухожилия
Болки във врата
Болка в глезена, тендинит или навяхване

Разликата между групите по отношение на скалата за специфично функциониране на пациента на 6 седмици е 2,7 точки (95% CI -3,5 до 8,8). Това означава, че не е наблюдавана статистически значима разлика между двете групи и че предоставянето на дистанционна физиотерапия може да бъде също толкова добро, колкото и обичайните физиотерапевтични грижи лице в лице.

Въпроси и мисли

Липсата на разлика между групите кара авторите да заключат, че предоставянето на дистанционна физиотерапия е също толкова добро, колкото и предоставянето на традиционна физиотерапия лице в лице. Но дали това наистина е така? Не бих казал така, тъй като средните резултати по Скалата за специфично функциониране на пациента бяха само около 50% и за двете групи, както на 6-ата, така и на 26-ата седмица. Бихте ли го нарекли успех, ако пациентът ви е постигнал само половината от целите си?

На 6 седмици все още можете да го наречете значимо подобрение, но фактът, че резултатите се стабилизираха след това, не може да се нарече подобрение по мое мнение. Важна странична бележка в тази връзка се обяснява с факта, че на 6 седмици дистанционната физиотерапия и обичайните грижи са прекратени.

Участниците не са били пряко насърчавани или улеснявани да се занимават с физиотерапия, но те са били свободни да го направят, независимо от метода на предоставяне. Въпреки че те бяха свободни да правят каквото сметнат за необходимо за своето увреждане, възможно е някои да спрат да правят упражненията си, докато други вероятно да продължат. Някои хора, получаващи дистанционна физиотерапия, може да са преминали към физиотерапия лице в лице, други може да са преминали към дистанционна физиотерапия и т.н. Това води до голяма хетерогенност на резултатите на 26-седмична възраст (въпреки че основният резултат е определен на 6 седмици).
Също така е важно да се има предвид, че за съжаление не е записано какво са правили участниците след приключване на изпитването. Целта е била да се види разликата между предоставянето на дистанционна физиотерапия и обичайните грижи в продължение на 6 седмици и не е наблюдавана разлика, което показва, че и двата варианта са ефективни. И все пак, при разглеждане на таблица 4 се вижда, че и в двете групи участниците са постигнали само 50 % от максималния резултат по скалата за специфично функциониране на пациента. Това означава, че те не са се възстановили напълно.
Разумно е да се смята, че те ще продължат да получават физиотерапевтични грижи. Тъй като обаче това не е оценено, не може да се предположи, че и двете интервенции са ефективни при лечението на тези мускулно-скелетни състояния. Можем само да заключим, че няма разлики в резултатите при провеждане на дистанционна физиотерапия или обичайната физиотерапия лице в лице.
Разбира се, като се има предвид широкият спектър от възможни здравословни състояния, които са били включени, крайните точки от 6 и 26 седмици може да са допринесли за това, тъй като знаем, че например разкъсването на ACL или замръзването на рамото отнема много повече време за възстановяване, отколкото изкълчването на глезена. Широките критерии за включване (всяко мускулно-скелетно увреждане/състояние) може да са довели до много разнородна популация, което от своя страна може да обърка скромните подобрения.

Вземете предвид контекста, в който е проведено настоящото проучване, за да интерпретирате приложимостта на резултатите към вашата практика. Живеещите в Австралия може да се сблъскат с дълъг път до здравно заведение. Някои пациенти живеят в селски райони, докато други могат да имат по-добър достъп до грижи, когато живеят в градовете. Съобщава се за дълги списъци с чакащи за получаване на грижи. Това може да се дължи на няколко причини, сред които увеличеното разпространение на здравословните проблеми и повишената осведоменост за ползите от физиотерапията, но може да се дължи и на безплатните консултации, предлагани в болниците, финансирани от държавата. Недостатъкът на тези финансирани консултации по физиотерапия са дългите списъци на чакащите. Знаем, че много от острите проблеми имат благоприятно протичане и се самоограничават, но при наличието на негативни прогностични фактори, като например избягване на страха, тревожност или лоши стратегии за справяне, някои от тези остри проблеми могат да се превърнат в хронични. Необходимостта от предоставяне на дистанционна физиотерапия може да е голяма, за да се предотврати този дълъг период на изчакване.

Какво можем да извлечем от това проучване, въпреки че не можем да сравним пряко методите за предоставяне на грижи в различни страни с уникална здравна система? Поне можете да дадете възможност на пациента си да бъде възможно най-независим. Вашата 30-минутна консултация трябва да ги насочи да участват в много повече 30-минутни (или по-дълги) домашни упражнения. Когато успеете да намерите работещ за пациента начин да увеличите неговото участие и самоефикасност, ще имате ключ към това да избегнете зависимостта му от вас и все пак да постигнете голям напредък. Отдалечените консултации за проследяване могат да бъдат полезно допълнение. Възможно е да нямате нужда от половин час и по този начин да освободите място в календара си за други хора, с които трябва да се видите в реалния живот. Може би нашият блог може да ви помогне.

Готови ли сме вече да предоставяме дистанционна физиотерапия? Слабото придържане към лечението, наблюдавано в това проучване, в което са изследвани само 6 седмици от лечението, може да означава, че е твърде рано. Но и тук това може да зависи до голяма степен от броя на населението.

Говорете с мен като с ботаник

В това проучване е избран прагматичен подход за предоставяне на дистанционна физиотерапия, тъй като няма стандартизирани упражнения или планирани срещи. Това е избрано, тъй като авторите са се стремили да наподобят клиничната практика възможно най-точно. Склонна съм да се позовавам повече на тези видове проучвания, за да информирам практиката си, тъй като те се превеждат по-лесно. От друга страна, аз също съм нетърпелива да науча повече за това как и кога, така че бях леко разочарована да видя, че не са дадени или обобщени описания на упражненията.

Ограничение на това проучване може да бъде рискът от предизвикване на предубеденост към съгласието. Пристрастието към съгласието е вид пристрастие, при което респондентите са склонни да кажат това, което смятат, че изпитващият предпочита да чуе, тъй като в човешката природа е заложено да се приспособява. Това е възможно, тъй като оценяващият резултатите, макар и сляп, седеше до участника, за да му помогне да попълни въпросниците на компютър. От друга страна, по този начин се избягва отклонението от отговора, при което участниците в проучването отказват или не могат да отговорят на отделен елемент от проучването или на цялото проучване.

Участниците не са били заслепени, но не са знаели истинската цел на проучването. Не им е било казано какво е "златният стандарт" на лечение, а вместо това им е било казано само, че се сравняват два различни начина на провеждане на физиотерапия.

Послания за извличане на полза

Предоставянето на дистанционна физиотерапия или участието в обичайните лични грижи не е довело до разлики в специфичните за пациента функционални резултати при различни мускулно-скелетни състояния. Дистанционните грижи са възможни и осъществими за физиотерапевтично лечение. Тъй като подобренията в специфичното функциониране на пациентите са все още доста скромни, е разумно да се проучи допълнително ползата от предоставянето на дистанционна физиотерапия при по-специфична извадка, за разлика от широкото определение на мускулно-скелетните заболявания, включено в настоящото проучване.