Въведение

Познаването на надеждността на често използвания тест за повдигане на прав крак (SLR) за откриване на радикуларна болка е важно за последователното му използване в клиничната практика. По-ранни систематични прегледи установиха, че SLR се представя слабо при диагностицирането на лумбална радикуларна болка. Често пренебрегван проблем при SLR е, че той може да даде "положителен" резултат поради дразнене на неврални тъкани. Това може да е част от проблема, поради който SLR често има слаба диагностична стойност, както се посочва в систематичните прегледи. Поради това се предлагат маневри за структурно диференциране, за да се разграничи истинското дразнене на нервната тъкан от чувствителността на ненервната тъкан. Авторите искат да актуализират предишния систематичен преглед и по този начин включват надеждността на SLR със структурна диференциация.

Методи

Проведен е систематичен преглед с мета-анализ, включващ хора на възраст над 16 години, които са имали болки в краката, свързани с ниския гръб. Могат да бъдат включени участници от всякаква клинична среда. Резултатите от прегледа бяха разделени на пациенти, страдащи от болки в краката, свързани с ниската част на гърба, и на "смесени" извадки от пациенти. Прегледът следваше препоръчителните насоки на PRISMA, а протоколът беше регистриран проспективно.

Интерпретацията на коефициентите на надеждност за тълкуване на надеждността на SLR е следната:

• 0,81 до 1,00 = значително; 
• 0,61 до 0,80 = умерен; 
• 0,41 до 0,60 = добро; 
• 0,11 до 0,40 = слабо; и 
• 0,00 до 0,10 = почти няма

Резултати

Мета-анализът разкрива умерена надеждност между рецензентите при пациенти с болки в краката, свързани с ниския гръб, и значителна надеждност при смесена извадка от пациенти, когато SLR се провежда със структурна диференциация. (фиг. 3а и 3б)

В смесена извадка надеждността между рецензентите е добра, когато SLR провокира симптоми, възникнали при извършване на теста без структурна диференциация. (фиг. 4б).

Провокираната болка под коляното показва добра надеждност между рецензентите, когато SLR се извършва без структурна диференциация в смесена извадка. (фиг. 5)

Когато SLR без структурна диференциация предизвиква болка в долната част на гърба и/или долните крайници, надеждността между рецензентите е добра в смесена извадка (фиг. 6б).

GRADE дава представа за доверието в доказателствата и разкрива, че положителната SLR със структурна диференциация има умерена сигурност както при болки в краката, свързани с ниския гръб, така и при смесени проби. Други заключения, направени от мета-анализите, се основават на доказателства с много ниска степен на достоверност.

Малко по-малко говорим за заключенията: какво означават те на практика? Структурното диференциране за разграничаване на това дали симптомите наистина се дължат на дразнене на нервните коренчета повишава надеждността между различните проверяващи в сравнение с случаите, когато се извършва без диференциране. SLR с диференциране постигна умерена до значителна надеждност, както се вижда от стойностите на Kappa, и следователно може да се използва взаимозаменяемо от различни проверяващи. Когато не се извършва такава маневра за разграничаване, надеждността на SLR спада. За кръстосания SLR не беше възможно да се направи мета-анализ, поради което доказателствата остават неубедителни. Същото важи и за надеждността при появата на болка под определен ПЗД (например под 75° флексия на тазобедрената става).

Въпроси и мисли

В проучването са включени участници, "които са имали болки в краката, свързани с кръста". Не е ясно обаче как са определили връзката на болките в краката с болките в долната част на гърба.

Могат да бъдат включени участници от всякаква клинична среда. При разглеждане на условията, в които са проведени включените проучвания, става ясно, че значителна част от изследваните пациенти са били в болница/специализирана клиника или са били насочени от общопрактикуващия си лекар (и следователно не са били преглеждани само в първичната медицинска помощ). Това може да ограничи възможността за обобщаване на резултатите за пациенти, които са обхванати от първичната медицинска помощ или където е възможен пряк достъп до физиотерапия. Авторите посочват още, че "при участниците с болки в краката, свързани с ниската част на гърба, приложимостта на данните за надеждност за определяне на положителна SLR или пресечена SLR е ограничена от това, че повечето участници са имали тежки симптоми, които са изисквали хоспитализация или почивка на легло. Така изглежда, че този систематичен преглед включва пациенти с по-тежък профил, което може да надцени клиничната полезност на резултатите. Да кажем, че пламтящ огън е по-лесно да се забележи, отколкото тлеещ. Пациентите с висока симптоматика ще бъдат по-лесни за диагностициране, отколкото тези с по-слабо изразени симптоми.

Говорете с мен като с ботаник

Прегледът беше регистриран в PROSPERO и за оценка на доверието в доказателствата беше използвана рамката GRADE. Други добри методологични аспекти са използването на различни изследователи, които независимо от това проверяват пълните текстове, извличат данни и оценяват риска от отклонение. Претърсени бяха референтни списъци, но за съжаление не и сива литература. Включени са 15 проучвания, но мета-анализите включват обикновено 2, но не повече от 4 проучвания на мета-анализ с общо ограничен брой участници и това може да е ограничение.

При използване на GRADE оценката на доказателствата може да бъде намалена поради риск от отклонение, непоследователност, непрякост или неточност. Поради риск от отклонение и поради непрякост доказателствата за SLR със структурна диференциация бяха понижени от висока до умерена степен на достоверност съответно при извадките със слаба болка в краката, свързана с гърба, и при смесените извадки.

В този преглед обсъждаме само резултатите от мета-анализите. Това се дължи на факта, че включените проучвания са имали някои методологични проблеми (например те не са съобщили за заслепяване на оценяващите). Това също така означава, че изтъкнатите тук констатации показват най-солидните заключения на систематичния преглед.

Послания за вкъщи

Структурните диференциращи маневри, като флексия на врата, дорсифлексия на глезена или аддукция на бедрото, добавени към SLR, показват умерена до значителна надеждност между рецензентите при пациенти с болки в краката, свързани с ниския гръб, и при смесени извадки от участници. Ако SLR се извършва без структурна диференциация, мета-анализите показват, че надеждността е само добра. Ето защо, за да увеличите надеждността, е по-добре да добавите структурна диференциация към класическия си SLR. Не беше възможен метаанализ за кръстосания SLR, нито за предизвиканата от SLR болка под определен праг на ROM, поради което доказателствата остават неубедителни. Ако искате да прочетете повече за тези маневри за структурно диференциране, наскоро публикувахме друг преглед на изследванията, в който се обсъжда надеждността при добавяне на вътрешна ротация на тазобедрената става или дорзифлексия на глезена като диференциране на SLR. Можете да го прочетете на следния линк: https://www.physiotutors.com/research/two-structural-differentiation-manoevres/

Справка

Ни, Р. Дж., Копитерс, М. У. и Бойд, Б. С. (2022). Надеждност на теста за повдигане на прав крак при съмнение за лумбална радикуларна болка: Систематичен преглед с мета-анализ. Мускулно-скелетна наука и практика, 59, 102529.