Въведение

Комплексният регионален болков синдром, съкратено CRPS, е болезнено, хронично и инвалидизиращо състояние, при което автономната нервна система и невровъзпалителните пътища се активират прекомерно. Най-често възниква след операция или след претърпяно травматично събитие, например фрактура на китката. CRPS може да се субкласифицира в два типа: CRPS-1 и CRPS-2, при които последният показва признаци на (дискретни) увреждания на нервите. И в двата случая признаците и симптомите са много по-непропорционални на основното нараняване или събитие, което го е предизвикало. 

Предложени са много рехабилитационни интервенции за CRPS, но тяхната ефективност остава неясна, тъй като съществуващите систематични прегледи или са се фокусирали твърде тясно върху конкретни модалности, или не са предоставили скорошна, задълбочена критична оценка и количествен синтез на рандомизирани контролирани изпитвания (RCT) с фокус върху рехабилитацията. Признавайки тази необходимост, Shafiee et al. (2023) проведоха този систематичен преглед и мета-анализ, за да консолидират и оценят настоящия набор от доказателства за рехабилитационни интервенции за CRPS, предлагайки важен ресурс за клиницистите.

Методи

За да проведат този систематичен преглед и мета-анализ, изследователите извършиха задълбочено търсене на литература в множество бази данни, включително Embase, Medline, CINAHL, Google Scholar, PEDro и PsycINFO, от тяхното създаване до ноември 2021 г. 

Двама независими рецензенти провериха заглавията и резюметата, за да идентифицират потенциално подходящи ръкописи. Впоследствие пълният текст на тези проучвания беше прегледан в съответствие със специфичните критерии за допустимост. Всички разногласия между рецензентите бяха разрешени чрез обсъждане с трети автор.

Проучванията са допустими за включване, когато са рандомизирани контролирани проучвания (RCT), включващи възрастни (на 18 години или повече), които са диагностицирани с CRPS-1 или CRPS-2 или синдром на рамото и ръката (SHS), в резултат на травма или неврологични състояния като инсулт. Интервенциите в RCT можеха да бъдат всякакви неинвазивни интервенции, но трябваше да бъдат проведени от рехабилитатор (ерготерапевт, физиотерапевт или психолог). Статиите трябваше да измерват тежестта на болката и/или резултатите от функцията/неспособността, като използват признати и приети измервания на резултатите, докладвани от пациента.

Изключени са проучвания за фармакологични и хирургични интервенции, проучвания за CRPS при деца, както и нерандомизирани клинични изпитвания или резюмета от конференции.

Двама независими изследователи извличаха данни, като използваха стандартизиран формуляр. Това включваше подробности като автор, година, тип CRPS, брой участници, средна възраст, групи за интервенция и сравнение, характеристики на интервенцията (напр. продължителност, честота), резултати от проучването и основни заключения. Несъответствията бяха отстранени чрез консултация с трети автор.

Качественият синтез беше използван за обобщаване на констатациите (напр. средна възраст, пол, брой на участниците, подробности за интервенцията и общ RoB). За мета-анализа стандартизираните средни разлики (SMD) на базата на Hedges' g бяха изчислени като мярка за размера на ефекта, когато бяха налични достатъчно цифрови данни. Тези размери на ефекта бяха обобщени, а хетерогенността в РКТ беше отчетена с помощта на стойностите на I-квадрат (0-25% ниска, 26-50% средна, >50% висока). При висока степен на хетерогенност беше използван модел на случайните ефекти. За интерпретиране на големината на ефекта като тривиална (<0,2), малка (0,2), средна (0,5) и голяма (>0,8) бяха използвани еталоните на Hedges' g. При наличие на достатъчно данни е планиран анализ на подгрупите въз основа на пола.

Резултати

В систематичния преглед бяха включени общо 33 проучвания, публикувани между 1995 и 2021 г. Нито едно проучване не е фокусирано върху CRPS-2; осем проучвания са за CRPS след инсулт, 16 проучвания са за CRPS-1 на горните крайници, а девет проучвания включват смесена етиология на CRPS в горните или долните крайници. 

Проучени са следните рехабилитационни интервенции за CRPS:

Огледална терапия

В метаанализа са включени две проучвания с неясен и две проучвания с висок риск от отклонение. Тези проучвания оценяват ефективността на огледалната терапия в сравнение с рутинните рехабилитационни интервенции по отношение на болката и подобряването на уврежданията при общо 155 пациенти след инсулт и със смесена етиология на CRPS-1.

Обединени оценки (мета-анализ):

• Болка: Стандартизирана средна разлика (SMD) = 1,88 (95% CI: 0,73 до 3,02)
• Инвалидност: SMD = 1,30 (95% CI: 0,11 до 2,49)

Обобщената оценка на SMD за подобрение на болката и инвалидността при прилагане на огледална терапия е съответно 1,88 и 1,30, което показва голям ефект. Първоначално анализът GRADE класифицира доказателствата от RCT като висококачествени, но те бяха понижени веднъж заради размера на извадката, веднъж заради непоследователност и веднъж заради методологични ограничения и повишени веднъж заради големия размер на ефекта. По този начин се стигна до заключението, че доказателствата за огледалната терапия са с ниско качество, което предполага, че огледалната терапия като допълнение към конвенционалните интервенции за рехабилитация след инсулт може да доведе до значително подобрение на болката и увреждането до 6 месеца при пациенти с CRPS-1 след инсулт.

Градуирани двигателни образи

Четири проучвания с риск от пристрастие проучвания бяха включени в систематичния преглед, но само 2 бяха включени в мета-анализите. Тези проучвания изследват ефективността на рехабилитационните интервенции на степенувани двигателни образи върху подобряването на болката. 

Обединени оценки (мета-анализ):

• Болка: SMD = 1,36 (95% CI: 0,75 до 1,96)
• Инвалидност: SMD = 1,64 (95% CI: 0,53 до 2,74)

Обобщената оценка на SMD за подобрение на болката и уврежданията след следване на програма за градирани двигателни образи е съответно 1,36 и 1,64, което показва големи ефекти. 

Първоначално анализът GRADE класира доказателствата от RCT като висококачествени, но те бяха понижени два пъти заради размера на извадката, веднъж заради непоследователност и веднъж заради методологични ограничения и повишени веднъж заради големия размер на ефекта. Така се стигна до заключението, че доказателствата за огледалната терапия са с ниско качество, което предполага, че огледалната терапия като допълнение към конвенционалните интервенции за рехабилитация след инсулт може да доведе до голямо подобрение на болката и увреждането до 6 месеца при пациенти с хроничен CRPS след неусложнени фрактури на китката и CRPS-1 на горния крайник.

Акупунктура

Четири проучвания, всички с висок риск от отклонение, оценяват ефективността на акупунктурата по отношение на болката и подобряването на уврежданията при 354 пациенти с CRPS-1. Три проучвания са включени в мета-анализа за ефекта върху резултата от болката, докато 2 проучвания са включени в мета-анализа за изследване на ефекта върху подобрението на уврежданията. 

Обединени оценки (мета-анализ):

• Болка: SMD = 0,52 (95% CI: -0,44 до 1,49)
• Инвалидност: SMD = 0,64 (95% CI: -0,05 до 1,33)

Първоначално анализът GRADE класира доказателствата от RCT като високи, но понижи оценката на доказателствата веднъж поради методологични ограничения, веднъж поради неточност и веднъж поради непоследователност, което доведе до много несигурна ефективност на акупунктурата в сравнение с фиктивното лечение или рутинните рехабилитационни интервенции по отношение на болката и уврежданията. Освен това доверителните интервали показват, че ефектите пресичат 0 и следователно не са значими.

Излагане на болка

Две проучвания, с нисък и висок риск от отклонение, оценяват ефективността на експозицията на болка при 102 пациенти с CRPS-1 на горен и долен крайник. 

Обединени оценки (мета-анализ):

• Болка: SMD = 0,81 (95% CI: 0.12 до 1.49)
• Инвалидност: SMD = 0,59 (95% CI: -0,56 до 1,75)

Анализът на GRADE понижи оценката на висококачествените доказателства от RCT веднъж заради размера на извадката, веднъж заради методологични ограничения, веднъж заради неточност и веднъж заради непоследователност. Това доведе до доказателства с ниско качество, които предполагат, че лечението с експозиция на болка може да доведе до значително подобрение на на болката до 6-месечното проследяване. По отношение на уврежданията доказателствата са много несигурни за ефекта от лечението с експозиция на болка.

Ултразвук, насочен към звездовидния ганглий

Тази интервенция е изследвана в 3 RCT, един с висок и два с неясен риск от отклонение. В тези РКИ е изследвана обща извадка от 100 участници с CRPS-1 на горния крайник.

Обединени оценки (мета-анализ):

• Болка: SMD = 0,46 (95% CI: -2,41 до 1,48)
• Инвалидност: SMD = 0,13 (95% CI: -2,41 до 1,48)

Високата оценка на доказателствата от РКП беше намалена веднъж поради методологични ограничения, веднъж поради неточност и веднъж поради непоследователност. В резултат на това доказателствата са много несигурни по отношение на ефекта на ултразвуковото изследване на звездния ганглий в сравнение с плацебо или ТЕНС върху болката и уврежданията.

Ефективността на флуидотерапията и транскутанната електрическа стимулация на нервите (ТЕНС) не може да бъде изследвана чрез мета-анализ поради твърде голямата хетерогенност между проучванията по отношение на разликите в дозировката. Други включени проучвания изследват следните рехабилитационни интервенции за CRPS като допълнение към конвенционалната физиотерапия, но не могат да бъдат метаанализирани поради недостатъчно налични данни за обединяване: 

• Мануална терапия 
• Професионална терапия 
• Физиотерапия, добавена към конвенционалната ерготерапия
• Аеробни упражнения 
• Психологически интервенции 
• Класифицирана експозиция
• Лазерна терапия

Въпроси и мисли

Тъй като включените проучвания обхващат широк диапазон от дати - от 1995 г. до 2021 г., за определяне на CRPS са използвани различни диагностични критерии. Диагностичните критерии за самия CRPS също се променят през годините. С течение на годините се появяват все повече и повече изследвания, свързани с CRPS, и това води до промяна на дефинициите и диагностичните критерии. Той еволюира от неизвестно състояние, наблюдавано по време на Американската гражданска война и описано като каузалгия през XIX век. През 20. век терминът рефлексна симпатикова дистрофия се използва за описание на подобни на наблюдаваните по-рано случаи. След това, в края на 20-ти век, Международната асоциация за изследване на болката (IASP) нарече това състояние така, както го познаваме днес. Но тъй като диагностичните критерии за CRPS, предложени от IASP, бяха с ниска специфичност, през 2010 г. беше предложен и утвърден нов набор от критерии, известен като Критерии от Будапеща. валидирани.

Тъй като диагностичните етикети са се променили от рефлексна симпатикова дистрофия, атрофия на Sudeck, каузалгия, рефлексна невросъдова дистрофия, алгодистрофия или алгоневродистрофия до комплексен регионален болков синдром (CRPS), това води до хетерогенност в проучванията през годините. Налице са нова информация и изследвания, които водят до промени в начина, по който клиницистите диагностицират и лекуват тези състояния. Въпреки че това е обичайно и е част от практиката, основана на доказателства, то може да доведе до проблеми, когато проучванията, разглеждащи една и съща тема, се анализират заедно, както се прави в систематичните прегледи и метаанализите. Възможно е някои проучвания да включват пациенти, диагностицирани по по-стари критерии, докато други имат по-съвременно разбиране за самата патология. Това води до вариации в характеристиките на пациентите, тежестта на симптомите и евентуално отговора на лечението. Съществуват начини за преодоляване на този проблем, тъй като авторите са се опитали да анализират подгрупите на CRPS и да включат статистиката I-squared за измерване на статистическата хетерогенност. Все пак трябва да останем предпазливи по отношение на заключенията, особено тези с висока хетерогенност, установени от този систематичен преглед.

Както се очакваше, при метаанализа на ефективността на огледалната терапия, степенуваните моторни образи (за подобряване на увреждането), акупунктурата, терапията за излагане на болка и ултразвуковия блок на звездния ганглий се наблюдава статистическа хетерогенност (средна хетерогенност за подобряване на увреждането, висока хетерогенност за подобряване на болката за последния). Това ще затрудни сравненията, така че е необходимо да се създадат РКТ, използващи едни и същи критерии и протоколи за лечение, тъй като това ще помогне за подобряване на малките размери на извадките и в крайна сметка ще увеличи възможността за провеждане на анализи на подгрупите. 

Хетерогенността при анализа на ефективността на градираните двигателни образи върху подобряването на болката е ниска, което се дължи на факта, че метаанализът включва 2 проучвания на едни и същи автори, които вероятно са използвали едни и същи дефиниции в своите проучвания. Но по отношение на подобряването на уврежданията хетерогенността беше висока. В този смисъл би било по-добре да се подчертаят констатациите за ефективността на градираните двигателни образи за подобряване на болката, тъй като това е единствената рехабилитационна интервенция за CRPS I, която показва ниска хетерогенност, голям размер на ефекта (с 95% доверителен интервал, вариращ от среден до голям размер на ефекта). Въпреки това нивото на доказателствата е понижено поради проблеми с размера на извадката и методологични ограничения. Ако тези въпроси могат да бъдат разгледани в бъдеще, предполагам, че сигурността на доказателствата за градираното моторно въображение ще се увеличи и ще се появят нови знания в помощ на хората, засегнати от CRPS I. 

Една много важна рехабилитационна интервенция при CRPS, която все още не е спомената в това проучване, е обучение и комуникация с пациентите! Въпреки че често се пренебрегва от прегледите и RCT, това трябва да е най-важният аспект на вашия подход! Можете да давате най-добрите упражнения, включително огледална терапия и степенувани двигателни образи, както се подкрепя от заключенията за ефективност на този систематичен преглед, но ако не отделите време да обясните какво се случва в тялото на пациента и как да се справя със симптомите, той вероятно ще се откаже, когато не види подобрение веднага. Информирайте ги за дългата продължителност и упоритата, променлива симптоматика. Обяснете, че обострянето не означава непременно, че са направили твърде много; по-скоро тялото им реагира прекомерно. Последното нещо, което бихте искали да създадете, е избягване на страха, при което пациентът попада в капана на порочен кръг, в който избягва да натоварва засегнатите тъкани. 

Новост за мен беше интервенцията, насочена към звездовидния ганглий. Бързо търсене ме накара да разбера, че блокирането на този ганглий (с помощта на нервен блок) може да помогне за намаляване на симпатиковата продукция. Тъй като нервната блокада се счита за хирургичен подход, тя беше изключена от критериите за допустимост на настоящия документ. Очевидно са били включени някои RCT, разглеждащи ефективността на т.нар. терапевтичен ултразвук за блокиране на звездния ганглий, който тогава се категоризира като консервативен подход, тъй като не се налага да се поставят игли. Това не дава доказателства за ефективност, вероятно защото звездният ганглий се намира дълбоко в шията и защото ултразвуковите вълни вероятно не могат да повлияят на структура на тази дълбочина. Освен това до 2001 г. не са открити доказателства за терапевтичната употреба на ултразвук в Преглед.

Говорете с мен като с ботаник

Изключително силна страна на този преглед е систематичната оценка на методологичното качество и риска от отклонения (RoB) на включените РКП с помощта на модифициран инструмент на Кохран. Инструментът беше използван от двама независими рецензенти за оценка на методологичното качество на всеки ръкопис и риска от отклонение в 9 критични области: генериране на случайна последователност, скриване на разпределението, заслепяване на участниците в проучването и персонала, заслепяване на оценката на резултатите (както самоотчетени, така и прилагани от изследователя), пълнота на данните за резултатите (отклонение на изчерпването и метод на анализ), селективно докладване и други отклонения (размер на извадката и продължителност на проследяването). Всяка област е оценена като ниска, неясна или висока RoB и е дадена обща RoB оценка.

При оценката на риска от пристрастие 23 от 33-те проучвания са оценени като високи (70%), 8 - като неясни, а при 2 проучвания рискът от пристрастие е нисък. Това означава, че голяма част от доказателствената база е податлива на пристрастия, които могат да надценят или подценят истинските ефекти на интервенциите. Въпреки че в проучването се отбелязва, че повечето проучвания са с нисък риск от отклонение в аспекти като генериране на случайна последователност и скриване на разпределението, тези предимства често са засенчени от ограниченията на малките размери на извадките и кратките периоди на проследяване. Важно е обаче да се има предвид, че с течение на времето, когато се провеждат и публикуват повече изследвания, броят на наличните проучвания за бъдещи систематични прегледи и мета-анализи вероятно ще се увеличи. Това нарастване на доказателствения материал следва да доведе до провеждане на проучвания с по-големи извадки и потенциално по-дълги периоди на проследяване. Ако тези ограничения станат по-рядко срещани в бъдещите изследвания, общият риск от отклонение в систематичните прегледи на интервенциите за рехабилитация на CRPS вероятно ще намалее. Тази еволюция в качеството и количеството на изследванията в крайна сметка ще допринесе за по-стабилно и по-ясно разбиране на ефективните лечения на CRPS.

Липсата на доказателства, идващи от RCT за CRPS-2, е критичен пропуск в литературата. Поради това тези заключения не могат да бъдат преведени за CRPS-2, където признаците на нервни лезии стават очевидни. Освен това не може да се направи оценка на пристрастието към публикациите, тъй като са включени твърде малко проучвания за всяка рехабилитационна интервенция за CRPS, което показва, че наличните доказателства може да са изкривени. Освен това има само ограничени доказателства за това как често използваните психологически и професионални интервенции могат да бъдат ефективно прилагани при CRPS. Това подчертава областите, в които отчаяно са необходими повече изследвания, и подсказва, че за определени групи пациенти или видове интервенции работим с много ограничени конкретни доказателства.

Послания за извличане на полза

В този систематичен преглед и мета-анализ бяха разгледани различни неинвазивни лечения, които физиотерапевтите и други рехабилитационни специалисти използват при CRPS. Целта е била да се види колко ефективни са тези лечения за намаляване на болката и подобряване на функцията или намаляване на инвалидността.

Това, което установи прегледът, е, че макар някои интервенции, като напр. Огледална терапия, Градуираната двигателна образност, и терапията за излагане на болка, може да показват обещаващи резултати за подобряване на болката и уврежданията при пациенти с CRPS-1, общите доказателства са не са много силни или сигурни. Помислете за това така: наличните проучвания показват, че тези лечения може да работят, а в някои случаи показват голямо потенциално подобрение, но все още не можем да бъдем напълно уверени в тези резултати. 

Други интервенции, като напр. Акупунктура, Ултразвук, насочен към звездния ганглий, Флуидотерапия, и TENS, имат още по-малко сигурни доказателства, като в прегледа се заключава, че е "много несигурно за ефекта" от тях в сравнение с други лечения или плацебо.

По същество, въпреки че имаме някои индикации, че някои рехабилитационни интервенции за CRPS могат да бъдат полезни, настоящите изследвания не дават окончателен отговор "това работи със сигурност" за повечето интервенции.

Потенциално застрашаващо ограничение:

Едно от най-големите червени знамена в този преглед и ограничение, което сериозно застрашава заключенията и валидността на констатациите, е лошото качество на много от първоначалните проучвания. Голямо мнозинство от включените проучвания са имали висок или неясен риск от отклонение, но най-вече това идваше от ограниченията в размера на извадката и кратките периоди на проследяване. Два ключови аспекта, които вероятно ще се подобрят с появата на бъдещи проучвания.

Справка

Shafiee E, MacDermid J, Packham T, Grewal R, Farzad M, Bobos P, Walton D. Rehabilitation Interventions for Complex Regional Pain Syndrome: Преглед на системните прегледи. Clin J Pain (Клинична болка). 2023 Sep 1;39(9):473-483. doi: 10.1097/AJP.0000000000001133. PMID: 37224001.

Научете повече