Въведение

Острите травматични изкълчвания на рамото са често срещани. В насоките на NICE се посочва, че засегнати са както млади, така и по-възрастни хора. При по-младите хора се среща предимно при мъже на възраст 16-20 години и се дължи на спортни травми. При по-възрастното население жените са по-засегнати през 60-те и 70-те години, като при тях появата е по-скоро свързана с падания. Рехабилитацията при предно изкълчване на рамото най-често е неоперативна. Тя включва поддържане на ръката в слинг за период до две седмици, а след това може да се наложи интензивен рехабилитационен период до шест месеца. Авторите посочват, че това проучване е било необходимо, тъй като няма много проучвания, които да сравняват пътищата за рехабилитация след носенето на слинга. За да се определи ефективността на физиотерапевтичната рехабилитация при остро травматично предно изкълчване на рамото след използване на слинг, тя е сравнена със сеанс на консултиране.

Методи

Това проучване е проведено в рамките на проучването ARTISAN в 41 институции на NHS в Обединеното кралство. Участниците в проучването са отговаряли на условията, когато са имали за първи път остро травматично предно изкълчване на рамото, което е било потвърдено при RX. Те са били допустими при липса на невросъдови усложнения или двустранно изкълчване.

На всички участници беше поставен слинг и им беше назначена консултация в рамките на 6 седмици след изкълчването на рамото. Тук рамото им беше прегледано и те получиха едночасова сесия със съвети, които да им помогнат да се справят сами със състоянието си. Консултациите се състоят от основни компоненти, свързани с обучение, прогресивни упражнения и планиране на упражненията, за да се подобри поведението на самоуправление.

След тази първоначална консултация участниците бяха рандомизирани да получат само тази консултация или да получат допълнителни физиотерапевтични сесии в допълнение към консултацията.

Лицата, които са били рандомизирани да получават само съвети, са имали възможност да се свържат с изследователите и да се насочат към физиотерапия, когато не са усетили възстановяване. В тази група физиотерапевтичните сесии не са задължителни.

Участниците, които са били разпределени на случаен принцип за консултации и физиотерапия, са могли да се включат в рехабилитационни сесии с продължителност 30 минути за период до 4 месеца. Не е посочен минимален или максимален брой сесии, но в протокола на проучването е посочено, че броят и честотата на допълнителните сесии се договарят съвместно между лекаря и участника в съответствие със стандартната практика.

Оксфордската оценка за нестабилност на рамото е основната крайна мярка. Този въпросник е показател за резултатите, докладвани от пациентите, и съдържа 12 въпроса. Минималната оценка е 0, което означава най-лошата функция, а максималната оценка е 48, което представлява най-добрата функция. Въпросите са свързани с ежедневни дейности, които са от значение за хората с нестабилност на рамото, и са предназначени за оценка на резултатите от лечението. Този резултат е измерен на 6 месеца след изкълчването.

Заслужаващата си разлика между групите за Оксфордската оценка за нестабилност на рамото беше определена на 4 точки.

Резултати

Четиристотин осемдесет и двама души са разпределени на случаен принцип да получат съвет и физиотерапевтична рехабилитация за предно изкълчване на рамото или само съвет. Повечето от участниците бяха мъже (66%) и бяха на средна възраст 45 години. Базовите характеристики показват, че групите са еднакви в началото.

Първичният анализ на намерението за лечение показа, че няма значителна разлика в Оксфордската оценка за нестабилност на рамото между двете групи при шестмесечния резултат. Средната разлика е в полза на физиотерапията с 1,5, но 95% доверителен интервал показва, че тя не е значима, нито пък достига предварително определения праг на минимална стойностна средна разлика, тъй като варира от -0,3 до 3,5.

Честотата на усложненията и техният характер са сходни в различните групи. Най-често възникващото усложнение е разкъсване на ротаторния маншон.

Въпроси и мисли

Осемнадесет процента от участниците сами се насочват към физиотерапевтична рехабилитация за предно изкълчване на рамото. Какви са техните характеристики: кой може да се нуждае от физиотерапия веднага? За съжаление, техните характеристики не бяха споменати.

Разкъсването на ротаторния маншон е най-честото усложнение, докладвано в това проучване, което се среща в около 10%. Повторното изместване на рамото е сравнително рядко и се среща в 1-3%. Този брой е доста нисък и може да се дължи на сравнително кратката продължителност на проследяването: 6 месеца.

Според протокола тези усложнения се определят в три категории:

1. Предварително дефинирани усложнения, пряко свързани с интервенциите.
2. Предварително определени усложнения, пряко причинени от първичното изкълчване, не са идентифицирани от първоначално оценяващия лекар, но са идентифицирани впоследствие.
3. Усложненията, които не са свързани с интервенцията или събитието на изкълчване и впоследствие няма да бъдат официално анализирани или докладвани.

За съжаление категориите на усложненията не са посочени нито в проучването, нито в допълнителните данни. Тук не можем да направим предположения дали в една група са се появили например повече усложнения, пряко свързани с интервенцията, докато в друга може да са се появили усложнения, причинени от първоначалното изкълчване.

В таблицата по-долу са представени компонентите на програмата за физиотерапия. Отбелязвам, че много от упражненията са мобилизиращи и подпомагащи движения.

• Възможно ли е интервенцията да е довела до по-добри резултати, ако са били дадени повече упражнения за укрепване и проприоцепция?
• Освен това не са дадени подробности за това кога се правят прогресиите: когато е постигната определена сила или по-скоро въз основа на опита и мнението на лекаря.

Тези наблюдения ме карат да остана предпазлив по отношение на резултатите. Едно стабилно RCT обикновено ясно дефинира критериите за прогресия и регресия и за да ги определи, ще вземе извадка от резултатите за силата/индексите за симетрия на крайниците (с помощта на динамометър) или ще използва теренни тестове. Разбирам, че това е прагматично проучване, но според мен то би трябвало да има поне някакви критерии за прогресия и измерване на силата. По този начин можем да "оценим" качеството на получената физиотерапия. Възможно е физиотерапията, приложена в това проучване, да не е надхвърлила границите на възможностите на пациента и по този начин да е довела до липсата на разлика между физиотерапията и една консултация.

Говорете с мен като с ботаник

Основният анализ беше подкрепен от вторичните крайни мерки, като и тук не беше установена разлика между групите. Анализът по протокол, който анализира участниците, преминали към незадължителната физиотерапевтична програма, не установи разлики между групите. Анализът на чувствителността по отношение на пропуските не показа значителна разлика. Когато е направен анализ на подгрупите въз основа на възрастта или доминирането на ръката, разликите в резултатите са слабо повлияни. Следователно изглежда, че констатациите са надеждни и като такива можем да приемем, че сесията за консултации заслужава наблюдаваните подобрения.

Загубата на проследяване е сравнително висока, като 27% не са попълнили Оксфордската оценка на 6 месеца.

Съобщава се, че степента на придържане е висока.

• В групата, която получава само съвети, придържането е 98%, като 81% от 240-те участници получават само съвети, а 18% (n=42) от участниците сами се насочват към физиотерапия. Само 1 % от участниците в групата само със съвети са преминали към физиотерапия по препоръка на лекаря.
• В групата, рандомизирана за консултации и допълнителна физиотерапия, придържането към правилата беше 100%, като на всички участници беше предложена физиотерапия. В рамките на тази група 69% от 242 участници са имали пълна програма за физиотерапия, определена като завършване на всички сесии, планирани за четирите месеца, 10% от участниците не са посетили нито една допълнителна среща, а 12% от участниците не са посетили след една среща. След четиримесечния период на лечение 7% от участниците са получавали постоянно лечение.

Не ми е съвсем ясно как придържането може да бъде 100%, когато само 69% са завършили сесиите. Предположих, че 100% от участниците са попълнили Оксфордската таблица на 6 месеца и следователно са категоризирани като "придържащи се", въпреки че не са се придържали към физиотерапевтичната програма. Това обаче не е възможно, тъй като 73% от участниците са попълнили Оксфордския резултат на 6 месеца. Тук продължавам да гадая какво е дало този резултат от 100% придържане.

Послания за вкъщи

Предоставянето на възможност на хората сами да вземат решения за лечението си дава на хората, които се възстановяват след първо изкълчване на рамото, повече свобода при вземането на решение дали се нуждаят от допълнително лечение под наблюдение. Изглежда, че една добра консултативна сесия (1 час), на която се обсъждат възможностите за самостоятелно управление, е достатъчна за рехабилитацията на предното изкълчване на рамото. Въпреки това, тъй като в проучването не са описани подробно прогресиите на физиотерапевтичната програма, предполагаме, че ефективността може да бъде допълнително подобрена.

Справка

Kearney RS, Ellard DR, Parsons H, Haque A, Mason J, Nwankwo H, Bradley H, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M; Сътрудници на ARTISAN; Сътрудници на ARTISAN. Остра рехабилитация след травматично предно изкълчване на рамото (ARTISAN): прагматично, многоцентрово, рандомизирано контролирано проучване. BMJ. 2024 Jan 17;384:e076925. doi: 10.1136/bmj-2023-076925. PMID: 38233068; PMCID: PMC10792684.

Допълнителна справка

Kearney RS, Dhanjal G, Parsons N, Ellard D, Parsons H, Haque A, Karasouli E, Mason J, Nwankwo H, Brown J, Liew Z, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M. Acute Rehabilitation following Traumatic anterior shoulder dISlocAtioN (ARTISAN): protocol for a multicentre randomized controlled trial. BMJ Open. 2020 Nov 19;10(11):e040623. doi: 10.1136/bmjopen-2020-040623. PMID: 33444204; PMCID: PMC7678365.