Въведение

Тъй като последните проучвания, сравняващи хирургичното и нехирургичното лечение на руптурата на ахилесовото сухожилие, не установиха разлики във функционалните резултати, последното става все по-изследвано. Малко е известно обаче как различните режими за нехирургична рехабилитация влияят върху цялостното възстановяване. Информацията за това дали те са свързани с повишен риск от повторно разкъсване на сухожилието също е оскъдна и именно това е целта на това проучване!

Методи

Резултатът, който представлява интерес, е процентът на повторни руптури след неоперативно лечение. Други значими резултати са честотата на усложненията (рани от натиск, скованост на глезена, незараснало сухожилие, дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия), функционалните резултати (оценка на разкъсването на ахилесовото сухожилие - ATRS<), качеството на живот (EQ-5D-5L), завръщането към спорта, завръщането към работа и използването на ресурси (общи разходи за здравеопазване и лични социални грижи). Различните рехабилитационни режими включват ранно пълно носене на тежести (начало на пълно носене на тежести в рамките на 4 седмици след разкъсването на ахилесовото сухожилие) в сравнение с неносене на тежести и ранно раздвижване на глезена (начало на раздвижване на глезена в рамките на 4 седмици след разкъсването на ахилесовото сухожилие) в сравнение с обездвижване на глезена.

Резултати

Включени са 8 RCT, публикувани между 1992 и 2020 г., които предоставят данни за 978 пациенти, проследени в продължение на 9-54 месеца (78% мъже, средна възраст 46,1 години (диапазон 21-79 години)). Рискът от пристрастие показа като цяло добри резултати. Въпреки това само 4 от 8-те проучвания са с адекватно заслепена оценка на резултатите. При 2 проучвания беше установено, че данните са представени избирателно. Нито едно проучване не е заслепило участниците или клиницистите, но този систематичен преглед показва, че в крайна сметка това не е възможно (пълна имобилизация в гипсова превръзка спрямо подвижна функционална скоба).

Във включените проучвания са идентифицирани три различни режима на рехабилитация:

1. Ранно носене на тежест с функционално движение на глезена
2. Ранно носене на тежест без функционално движение на глезена
3. Имобилизация на глезена без носене на тежест.

По отношение на всички резултати не са установени разлики, когато ранното носене на тежест със или без функционално движение на глезена е сравнено с обездвижване на глезена без носене на тежест. Анализите на подгрупите не разкриват значителни разлики между трите режима на рехабилитация. Ранното носене на тежест с функционално движение на глезена е свързано с намалени средни разходи от 103 GBP в сравнение с обездвижването на глезена без носене на тежест, но това е изследвано само в едно проучване и доверителният интервал включва 0 (95% CI: -289 до 84) и следователно не трябва да се тълкува като реална разлика.

Говорете с мен като с ботаник

В този систематичен преглед могат да се отбележат няколко добри аспекта. На първо място, беше извършен строг систематичен преглед в съответствие с насоките на PRISMA с проспективно регистриран протокол. За оценка на пристрастията е използван инструментът на Cochrane за оценка на риска от пристрастия, който показва като цяло добри резултати. В проучването данните са анализирани съгласно принципа "намерение за лечение" и е използван модел на случайни ефекти. Оценена е хетерогенността и е установено, че тя е ниска за всички резултати, с изключение на един (честота на усложненията, I-квадрат=57%). Анализът на подгрупите за този резултат показа приемлива хетерогенност, така че липсата на разлика между подгрупите може да се тълкува по съответния начин. Тестовете на Egger и Begg не разкриха признаци на пристрастие към публикациите. Допустимостта на проучванията не беше ограничена до английския език, поради което може да се приеме, че езиковите отклонения не са повлияли на резултатите.

В това проучване могат да се открият само няколко ограничения, но те са ясно описани. Видът на спорта и видът на работата в анализите на завръщането към спорта и завръщането към работата съответно не са еднородни. Това може да е проблем, тъй като може да направи тези заключения по-малко сигурни. На второ място, ATRS и EQ-5D-5L са изследвани съответно само в 3 и 2 проучвания, поради което е възможно статистическа грешка от втори тип да е повлияла на резултатите (което означава, че поради недостатъчно силен анализ тестът не е бил в състояние да открие истинска разлика).

Послания за вкъщи

Тъй като не са установени разлики между носене на тежест и неносене на тежест, както и между функционално движение на глезена и обездвижване на глезена, може да се заключи, че носенето на тежест и функционалното движение на глезена трябва да бъдат включени в рехабилитацията на руптури на ахилесовото сухожилие. Особено по отношение на първичния резултат, може да бъдем сигурни, че трябва да започнем ранно носене на тежестта и функционално движение на глезена, тъй като това не влияе на честотата на повторните руптури. По отношение на другите резултати можем да направим сигурно заключение, че ранното носене на тежест и функционалното движение на глезена не увеличават усложненията. Можем да предположим, че ранното носене на тежести не оказва отрицателно въздействие върху качеството на живот, връщането към спорта, връщането към работа и функционалните резултати, но това трябва да се тълкува предпазливо, тъй като хетерогенността и възможността за недостатъчно силен анализ може да са повлияли на заключенията.

Ранното носене на тежести може не само да даде на пациентите повече възможности за самообслужване, но и да предотврати тежката атрофия, която настъпва при пълно обездвижване. Поради това той може да е важен и за процеса на възстановяване, тъй като механичният стрес, прилаган чрез носене на тежест и движение на глезена, може да помогне за адекватна реорганизация на фибробластите и теноцитите в увреденото сухожилие. В резултат на това е вероятно да се постигне по-добро възстановяване на сухожилията и по-малка загуба на здравина, което може да окаже значително въздействие върху (продължителността на) процеса на възстановяване.

Справка

Dai W, Leng X и др. Рехабилитационен режим за неоперативно лечение на руптура на ахилесовото сухожилие: Систематичен преглед и мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания. J Sci Med Sport. 2021 Jun;24(6):536-543. doi: 10.1016/j.jsams.2020.12.005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33388266/