Въведение

Болката в лумбалния отдел на гръбначния стълб се класифицира въз основа на наличието или липсата на патологични находки съответно в специфична и неспецифична болка в кръста. Тъй като само малка част от тях се класифицират като специфична болка в кръста, а около 90 % се обозначават като неспецифични, изглежда доста лесно пациентът да бъде класифициран в една от тези категории. Неотдавна Abe и сътр. отбелязаха, че болката, произтичаща от лумбалните фасетни стави, често се пренебрегва и погрешно се диагностицира като неспецифична болка в кръста, въпреки че специфичната структура допринася за тази болка. За болката, произхождаща от лумбалните фасетни стави, съществува специализиран диагностичен път чрез фасетни блокове, за да се определи точният източник на болката. Все пак те изискват достъп до специализирани грижи и тъй като на повечето от тези пациенти се поставя етикет "неспецифична болка в кръста", няма насочване към специализирани грижи, въпреки че могат да се постигнат добри резултати чрез локализирана денервация на фасетните стави при някой, който има болка в лумбалните фасетни стави. Поради това настоящото проучване имаше за цел да разработи практически подход, който да се използва в практиките на общопрактикуващите лекари и който не изисква специализирани изследвания за разпознаване на болки в лумбалните фасетни стави.

Методи

Abe et al. 2025 г. използваха структуриран, многоетапен подход. Първата стъпка беше търсене в литературата и извличане на диагностични елементи. При търсене в PubMed (2000-2023 г.) бяха открити 2682 статии; от осемте допустими проучвания бяха извлечени 71 диагностични позиции, описващи признаци/симптоми на фасетна болка. След това членовете на комитета добавиха шест клинично значими елемента (напр. тест на Патрик, червени знамена, дискова херния, промени по Модик), с което общият брой на елементите достигна 77.

След извличането на тези възможни диагностични показатели от литературата 39 ортопедични хирурзи бяха помолени да оценят всеки от тях по 5-степенна скала на Ликерт, варираща от "силно подозирам други причини" до "силно подозирам болка във фасетната става". Елементите са запазени, ако ≥60 % от хирурзите са ги оценили като:

• показателни за болки във фасетните стави (оценки 4-5), или
• показателни за алтернативна патология (оценки 1-2).

Този процес на филтриране намали списъка от 77 на 25 елемента, считани за диагностично значими в реалната практика.

На втория етап тези 25 диагностични елемента бяха въведени във факторен анализ. Това е начин за групиране на 25-те елемента в основни клинични области. Комитетът сравни 2-, 3-, 4- и 5-факторни модели, като постигна 100 % консенсус, че 4-факторният модел е най-клинично интерпретируем, обяснявайки 65 % от дисперсията (Таблица 3).

Получените фактори са:

• Фактор 1: Неврологични симптоми в областта на крака/брадата, свидетелстващи за невропатна болка
• Фактор 2: Образни находки, предполагащи нефасетни причини причини
• Фактор 3: Физически признаци, подсказващи болка във фасетната става
• Фактор 4: Физически признаци, подсказващи дискогенна болка

Тези фактори съответстват на начина, по който лекарите естествено разграничават конкуриращи се етиологии на LBP.

Стъпка 3 включваше разработването на диагностични критерии с помощта на консенсус на експертите от Делфи. С помощта на многократни кръгове на консенсус (праг на съгласие ≥ 80 %) елементите във всеки фактор бяха обединени в прости, практически диагностични критерии (А-Д). Накрая беше установено правило за вземане на решение, вж. по-долу.

Резултати

По време на всички кръгове на Делфи беше постигнат 100 % консенсус за разпознаване на болките в лумбалните фасетни стави по следните четири критерия. 

Болката във фасетната става се диагностицира, когато критерий А е положителен И не е налице повече от един от критериите Б-Д.

За да се диагностицира болка в лумбалната фасетна става, трябва да са налице поне два от следните симптоми от Критерий А трябва да са налице:

• Локализирана чувствителност в паравертебралната област (разрешени са множество локализации и двустранно засягане)
• Едностранна болка
• Болка, изострена от лумбално разтягане

Експертите подчертаха, че когато са налице поне два от тези критерии, И когато не повече от един от следните критерии (B-C или D) е положителен, можем да диагностицираме болка в лумбалната фасетна става.

Критерий В: Неврологични симптоми в крака или слабините. Този критерий е положителен, когато е налице поне един от следните симптоми:

• Радиационна болка в краката, провокирана от Тест за повдигане на прав крак (SLR) или Тест за разтягане на бедрения нерв
• Изтръпване или парестезия в крака или слабините

Критерий В: Образните находки предполагат болка в долната част на гърба, дължаща се на причини, различни от патология на фасетните стави. Този критерий е положителен, когато е налице поне един от следните признаци:

• Лумбална компресионна фрактура на рентгенова снимка
• Сигнални промени в прешлените или междупрешленните дискове при ЯМР

Критерий D: Физически находки, подсказващи дискогенна ЛБП

• Болка, изострена от лумбална флексия

Тези критерии отразяват основния клиничен модел, който физиотерапевтите често наблюдават:

• Провокирана от разширение, локализирана, едностранна болка
• Минимални неврологични дефицити
• Липса на силни конкурентни дискогенни или структурни патологични сигнали

Когато до положителен критерий А има повече от един критерий B, C или D, експертите достигат до консенсус, че болката в кръста се дължи на причини, различни от патология на фасетните стави.

Въпроси и мисли

Авторите отбелязват, че при възрастните хора често съществуват множество източници на болки в кръста, например:

• Дразнене на някои фасетни стави
• Дегенерация на някои дискове
• Леко дразнене на нервите
• Някои промени в Modic
• Някои артритни промени

Това означава, че рядко съществува чисто "чиста" клинична картина. Ако изследователите направят критерии, които изключват всеки с ВСИЧКИ дискови или неврологични признаци, тогава:

• Специфичността (правилно изключване на нефасетна болка) ще се повиши
• Но чувствителността (правилно идентифициране на болките във фасетите) би се понижила
• Много от истинските пациенти с болки във фасетната област биха били пропуснати, просто защото имат и някои находки на диска или леки нервни симптоми

В реалния живот това се случва много често. Тъй като целта на това проучване е да се разработи практически скринингов инструмент за лекари от първичната медицинска помощ (включително общопрактикуващи лекари, физиотерапевти и други специалисти, които не се занимават с гръбначен стълб), за да откриват пациенти, които може да имат болки във фасетните стави, критериите трябваше да бъдат лесни за използване, не прекалено строги, но достатъчно чувствителни, за да не се пропусне истинска болка във фасетните стави при наличието на друга лека находка. Поради това експертната група е съгласна, че малък брой признаци, предполагащи друг източник на болка, е приемлив, стига да са налице основните признаци и симптоми, показващи проблеми с фасетните стави. 

Така те избраха правилото:

Болката във фасетната става се диагностицира, ако е налице критерий А (фасетни признаци) И не е налице повече от ЕДИН от признаците В, С или Г.

Значение:

• Критерий А = задължителни характеристики: (локализирана чувствителност, едностранна болка, болка, предизвикана от разтягане)
• Критерии B-D = "конкурентни" признаци: неврологични признаци, образна диагностика, насочваща към други структури, предизвикана от флексия болка

Пациентът може да има една конкурентна находка, но не и две или три. Това прави инструмента достатъчно чувствителен, за да улавя повече пациенти с болки във фасетите, практичен за смесени презентации в реалния свят и полезен за насочване на решения за насочване.

Експертите постигнаха 100% съгласие по това правило след два кръга на Делфи. Мислете за това като за клинична вероятностна система: Ако при някого се наблюдава основната фасетна група (едностранна, локализирана, екстензионно-агресивна), И той няма твърде много червени флагове, сочещи към засягане на диск или нерв, тогава болките във фасетните стави остават разумна работна хипотеза. Но ако започнат да се натрупват няколко нефасетни индикатора, вероятността се измества от фасетния произход.

Говорете с мен като с ботаник

Тези критерии помагат на клиницистите при разпознаването на болката в лумбалните фасетни стави и бяха подкрепени от всички ортопедични хирурзи и специалисти по гръбначен стълб. Ето защо те имат голяма стойност за клиницистите, които нямат достъп до специализирано диагностично оборудване. Но трябва да останем предпазливи, тъй като тези диагностични критерии все още не са валидирани, както посочват авторите. Това трябва да бъде проучено в близко бъдеще, за да се разберат напълно и да се приложат тези констатации в практиката. И все пак проучването "Делфи" е чудесна отправна точка за подобряване на нашето разбиране и за рационализиране на нашите диагностични процеси спрямо тези на ортопедичните специалисти по гръбначен стълб. 

Преходът от факторен анализ към практически критерии изисква експертна интерпретация. Именно в тази област модифицираният метод Делфи е от съществено значение: експертите итеративно уточняват броя на факторите, наименованието на факторите и практическото правило за вземане на решение, докато се постигне 100 % консенсус. Методите на Делфи по своята същност включват експертни пристрастия, но въпреки това остават стандартни в области, в които не съществуват данни за златен стандарт или в които златният стандарт е твърде инвазивен.

Въпреки че проучването е пионерско в опита си да операционализира диагностиката на фасетните стави за първична медицинска помощ, неговият консенсусен характер е свързан с присъщи недостатъци. Факторният анализ организира възприятията на клиницистите за диагностичните елементи, но той не не не потвърждава дали тези клъстери наистина предсказват фасетната болка при пациентите. Критериите са логични, клинично съгласувани и разработени с оглед на осъществимостта им, но все още очакват външно валидиране спрямо златния стандарт: двойните диагностични блокове. Това означава, че физиотерапевтите трябва да тълкуват критериите като обещаващи, но предварителни, подходящи по-скоро за насочване на подозрения и насочване, отколкото за поставяне на окончателни диагнози.

Послания за извличане на полза

Абе и сътр. създават прости диагностични критерии, предназначени да помогнат на лекарите от първичната медицинска помощ и физиотерапевтите да разпознаят кога болката в гърба може да идва от фасетните стави, които са лечима структура, която често се пропуска. Ако пациентът има 2 фасетни признака (локализирана чувствителност, едностранна болка, предизвикана от разтягане болка) и не твърде много признаци, сочещи към засягане на нерви или проблеми с диска, болката във фасетната става става вероятна.

Най-голямото ограничение обаче е, че тези критерии все още НЕ са валидирани спрямо златните стандартни диагностични блокове. Ако бъдещото валидиране покаже ниска точност, може да се наложи преразглеждане на цялото правило за вземане на решение. Дотогава критериите трябва да служат за насока клинично подозрение, а не окончателна диагноза.

Справка

Abe H, Kato S, Takami H, Kodama S, Hamada M, Taniguchi Y, Sumitani M, Oshima Y. Expert Consensus-Based Criteria for Identifying Lumbar Facet Joint Pain in Primary Care (Критерии, базирани на експертен консенсус, за идентифициране на болки в лумбалните фасетни стави в първичната медицинска помощ): Development Using Factor Analysis and a Modified Delphi Method (Разработване с помощта на факторен анализ и модифициран метод Делфи). Pain Ther. 2025 Nov 13. doi: 10.1007/s40122-025-00788-6. Epub ahead of print (Преди печат). PMID: 41233665.