Въведение

Дегенеративна цервикална миелопатияили цервикална спондилотична миелопатия, е клиничен синдром, при който прогресивното стесняване на гръбначния канал вследствие на дегенеративни промени води до компресия на гръбначния мозък. Поради прогресивния характер (при атравматичните случаи) ранните симптоми могат да бъдат леки и лесно да се пропуснат в клиничната практика. Пропускането на тези ранни признаци и симптоми на това състояние може да доведе до продължаващо влошаване с течение на времето, като в някои случаи се развиват тежки признаци на компресия на гръбначния мозък, които могат да включват дисфункция на пикочния мехур и червата, парализа и т.н.

Физиотерапевтите играят важна роля в ранното разпознаване, тъй като ще се сблъскаме с хора, представящи се с едва доловими признаци на това състояние. В тази статия се разглеждат аспектите, които всеки физиотерапевт трябва да знае, тъй като ранното разпознаване на дегенеративната цервикална миелопатия позволява адекватно проследяване и предотвратяване на появата на тежки и необратими неврологични увреждания.

Методи

Тази статия включваше цялостен, несистематичен литературен преглед, ръководен от експерти, чиято цел беше да се създаде образователен и практически ресурс, специално предназначен за физиотерапевти. Навременното разпознаване на дегенеративната цервикална миелопатия е трудно, тъй като няма подход или валидиран инструмент за скрининг. Ето защо авторите целят да обобщят и разширят основните познания на физиотерапевтите по отношение на диференциалната диагноза и лечението на пациенти с дегенеративна цервикална миелопатия. 

Резултати

Авторите се запознаха с литературата, като обхванаха следните аспекти.

Невроанатомия и етиопатогенеза

Гръбначният мозък се състои от сиво вещество, разположено централно, и бяло вещество, което го заобикаля. Предната част на бялото вещество съдържа възходящия контралатерален спиноталамичен тракт, който е отговорен за пренасянето на сигналите за болка, температура и фин допир до мозъка, и низходящия ипсилатерален преден кортикоспинален тракт, отговорен за двигателната функция. 

При дегенеративната цервикална миелопатия най-честата причина е стенозата на шийния отдел на гръбначния стълб. Стенозата може да бъде вродена или придобита, като последната се дължи най-вече на дегенерация на междупрешленните дискове и спондилоза. Стенозата води до намален местен кръвоток, което от своя страна води до исхемия на гръбначния мозък. При тази намалена перфузия нервните влакна се демиелинизират, аксоните дегенерират и в крайна сметка това влошава предаването на сигнала. 

Симптомите варират в зависимост от мястото на компресия на мозъка. Може да се наблюдава болка в областта на шията, раменете и ръцете, както и признаци на сетивен дефицит, двигателна слабост, нарушена походка и/или дисфункция на пикочния мехур. Когато е засегнато предното бяло вещество, характерно е, че синдромът на горния двигателен неврон протича със спастичност и хиперрефлексия. Според авторите засягането на сивото вещество изглежда не е толкова тежко и има по-благоприятна прогноза. 

Освен признаците на горния двигателен неврон, пациентите с дегенеративна цервикална миелопатия могат да изпитват и проблеми с долния двигателен неврон, дължащи се на компресия на нервните коренчета, която се появява заедно със стенозата на централния канал.

Съставяне на история

При снемане на анамнеза могат да се наблюдават най-различни симптоми. Таблицата по-долу обобщава честотата на симптомите, съобщавани от хора с дегенеративна цервикална миелопатия, и ги класифицира по етапи на поява (на ранни, средни и късни признаци). В идеалния случай вече трябва да разпознаваме рано признаци и симптоми. Запитването за признаци на изтръпване на ръцете, парестезия на ръцете, нарушение на походката, болки във врата и/или раменете и въздействие върху фината моторика може да помогне за ранното разпознаване на дегенеративната цервикална миелопатия. Когато пациентът се сблъсква с двустранен синдром на карпалния тунел, винаги трябва да сте наясно, че може да е налице подлежаща миелопатия. Признакът на Lhermitte, който представлява "преходно усещане за електрически удар по гръбначния стълб и крайниците, причинено от сгъване на врата", може да е налице, но най-вече при малка част от лицата. Когато е налице, признакът на Lhermitte е високо специфичен (Sp 97%).

От решаващо значение е да се попитат пациентите дали изпитват тези симптоми, тъй като за пациентите възможните симптоми може да изглеждат несвързани с тяхната болка във врата или рамото. Задълбочената оценка на червените знамена е от съществено значение.

Клинично изпитване

Задълбоченият преглед включва оценка на горния и долния моторен неврон. За горния моторен неврон е важно да се съсредоточите върху хипертоничните рефлекси. Трябва да изследвате следните рефлекси:

• Знакът на Хофман 
• Знак на Тромнер
• Знак на Бабински
• Знакът на Ромберг
• дълбока сухожилна хиперрефлексия на горните и долните крайници
• Знак за обърнат супинатор

На Признак на Тромнер показва най-висока диагностична полезност. Признакът на Бабински, макар и много специфичен, показва лоша оценка на mJOA и е ключов клиничен показател, който гарантира ускорено насочване за образна диагностика и хирургична консултация. Дълбоката сухожилна хиперрефлексия е много чувствителна, особено в долните крайници. Наличието на тези признаци е свързано с по-голяма тежест на заболяването, така че отсъствието им не означава непременно, че липсва дегенеративна цервикална миелопатия. Пациентът ви може да е в ранен стадий на състоянието, при което такива признаци и симптоми (все още) не са налице. Може да се наложи преоценка с течение на времето.

По отношение на оценката на долния двигателен неврон трябва да оценим двигателната функция на пациента. Това включва оценка за:

• Двигателна дисфункция: Ранните признаци включват прогресираща слабост на вътрешните мускули на ръцете. Силата на захвата и несръчността на ръцете са ранни индикатори. Въпреки че не се съобщава за точност, положителните резултати от тестовете за захват и отпускане, както и знакът за бягство на пръстите могат да подскажат за увреждане на мозъка. Слабостта обикновено не е миотомна, за разлика от цервикалната радикулопатия.
• Промени в походката: Наблюдават се намален каданс, увеличена ширина на стъпката, намалена дължина на стъпката и по-дълго време на крачката. Нарушенията на походката са ранни прояви в 80 % от случаите според системата за класификация на Nurick. Тестът за ходене на 30 метра и тандемната походка/ходенето от пети до пети могат да ги определят количествено. Тестът на Ромберг е друга възможност, но не толкова чувствителна, тъй като положителният тест на Ромберг може да бъде причинен от различни състояния. Подобно на това, нарушенията на походката не се причиняват изключително от дегенеративна цервикална миелопатия, поради което тези резултати следва да бъдат интегрирани заедно с други клинични признаци и резултати от анамнезата на пациента.

Авторите препоръчват провеждането на оценка на цервикалния обхват на движение във всички посоки, за да се определи възпроизвеждането на симптомите и да се разграничат цервикалната радикулопатия и дегенеративната цервикална миелопатия. 

В ранните етапи на дегенеративната цервикална миелопатия клиничните тестове може да са отрицателни, а ранните признаци и симптоми може да изглеждат леки или колебаещи се във времето. Точно в този случай вашето клинично разсъждение може да има значение. В рамките на IFOMPT е разработен инструмент за вземане на решения, който да ви помогне да вземете правилни решения в зависимост от стадия и тежестта на представянето. 

Мерки за измерване на резултатите и допълнителна оценка

Функционалните увреждания и тяхната тежест могат да бъдат оценени с помощта на модифицираната система за точкуване на Японската ортопедична асоциация (mJOA) или класификацията на Nurick. Докато mJOA се фокусира върху функционалните способности, включително двигателната функция на горните и долните крайници, усещането и функцията на сфинктера, системата за оценяване на Nurick оценява функционалното състояние, включително нарушенията на походката. Резултати от 12 или по-малко точки по mJOAS са свързани с по-лошо неврологично възстановяване в сравнение с тези с резултати над 12 точки. 

Образци

Когато клиничните признаци насочват към евентуално наличие, за разпознаване на дегенеративната цервикална миелопатия е необходимо да се направи златен стандарт - Т2-обемно ЯМР изследване. Това показва висока специфичност и чувствителност, когато има корелация между клиничните находки и резултатите от образните изследвания. Резултатите от образна диагностика при липса на клинични симптоми не са валидна диагноза на дегенеративна цервикална миелопатия, тъй като има голямо разпространение на асимптоматична компресия на гръбначния мозък. 

МРТ е златен стандарт. Авторите препоръчват да се насочите към МРТ, дори ако електромиографията предполага двустранен синдром на карпалния тунел.

Компютърната томография може да помогне при планирането на операцията и вземането на решение или може да се използва в случай, че МРТ е противопоказан. Обикновената рентгенография не е диагностична, но при съмнение за нестабилност на спондилолистезата могат да се направят рентгенографии на флексия и екстензия. 

Интерпретация на резултатите и управление на физиотерапията

Като физиотерапевти ние играем решаваща роля в разпознаването на дегенеративната цервикална миелопатия. Но може да е трудно да се направи разлика между други състояния, тъй като състоянието може да се маскира като цервикална радикулопатия или двустранен синдром на карпалния тунел. Непредсказуемото и променливо развитие на симптомите на дегенеративната цервикална миелопатия означава, че физиотерапевтите винаги трябва да се интересуват от пълната медицинска история на пациента. Необходимо е да умеем да разпознаваме фините улики по време на снемането на субективната анамнеза, които могат да насочат към хипотезата за дегенеративна цервикална миелопатия. След това тази хипотеза трябва да се потвърди с целеви физически преглед. Клиничните действия, които трябва да се предприемат (предпазване, изчакване, насочване, спешно насочване), могат да бъдат подпомогнати от представения по-горе инструмент за клинични решения (фигура 2). 

Образование и мрежи за безопасност

Физиотерапевтите са отговорни за обучението на пациентите относно потенциалното развитие на дегенеративната цервикална миелопатия, тъй като ние често сме първите, които се сблъскват със засегнатите пациенти. Това включва обясняване на естеството на състоянието и на симптомите, за които трябва да се следи. 

• Мрежа за безопасност: В контекста на дегенеративната цервикална миелопатия предпазната мрежа се отнася до проактивните стъпки, предприети от здравните специалисти за обучение на пациентите и свеждане до минимум на риска от влошаване на състоянието им или от по-нататъшно увреждане. По същество мрежата за безопасност дава възможност на пациентите да се справят отговорно със състоянието си, да избягват потенциални вреди и да знаят кога да потърсят навременна медицинска помощ. Ключовите аспекти включват: 
  • Обучение на пациенти, като ги информира за потенциалната прогресия и симптомите, за които да внимават
  • Избягване на вредни дейности: Ключов съвет според авторите е да се препоръча категорично на пациентите да избягват наранявания от камшичен тип и манипулации на шийните прешлени, тъй като те могат потенциално да засилят компресията на гръбначния мозък и да доведат до допълнителни неврологични дефицити. Въпреки че избягването на последното е сравнително лесно, камшичните удари са непредсказуеми. В случай на пациент, претърпял камшичен удар, той или тя е трябвало да получи информация в "инструктажа" на мрежата за безопасност за това как да следи свързаните с това симптоми и кога да предприеме действия.
  • Разпознаване на червени знамена като гарантирате, че пациентите са наясно със симптомите на "червения флаг", които изискват спешна медицинска помощ, като например спастична парапареза или дисфункция на червата/мехура. 

Пациентите често намират за полезно да получат информация относно диагнозата, терапията, рехабилитацията, остатъчната инвалидност и приемането на промени в начина на живот. Използването на ЯМР-сканирането на пациентите като инструмент за обучение може да подобри разбирането на патофизиологията, да насърчи необходимостта от лечение и да осигури чувство за утвърждаване. Имайте предвид, че дегенеративната цервикална миелопатия е проблем, който се управлява предимно от хирурзи, така че физиотерапевтите трябва да си сътрудничат с други доставчици на здравни услуги. Като се има предвид сложността на състоянието и големият потенциал за погрешна диагноза, следва да се насърчава открита комуникация, своевременен достъп и общ език.

Управление

Докато леките случаи могат да се лекуват консервативно под наблюдението на лекуващия лекар и физиотерапевт, при умерени и тежки случаи на дегенеративна цервикална миелопатия се препоръчва операция. Когато лечението на това състояние е консервативно, фокусът е да се избегне прогресирането на състоянието, но голяма част от хората, които в началото са лекувани консервативно, в крайна сметка се нуждаят от хирургични грижи. Съобщава се, че при 23-54 % от пациентите се стига до хирургична намеса в рамките на периода на проследяване между 29 и 74 месеца. С оглед на това физиотерапевтите трябва да се опитат да избегнат прогресията и да наблюдават признаците и симптомите с течение на времето, като в крайна сметка отложат необходимостта от операция. Въпреки това в крайна сметка може да се наложи операция, тъй като консервативните грижи обикновено не водят до дълготрайни ефекти.

Въпроси и мисли

Прочитането на този преглед на дегенеративната цервикална миелопатия със сигурност ме накара да се замисля... Той подчертава колко често може да виждаме тези пациенти в нашите мускулно-скелетни клиники, без дори да го осъзнаваме, като бъркаме симптомите им с по-общи неща като радикулопатия или просто с възрастови промени.

Като се има предвид огромното диагностично закъснение, за което се говори в този документ, средно над две години, не мога да не се запитам: може ли ние, като физиотерапевти, да бъдем по-добре оборудвани на предната линия? Има ли начин да се разработи наистина практичен, валидиран скринингов инструмент специално за нас в мускулно-скелетната практика? Как изобщо би изглеждало това? Какви съществени критерии трябва да включва, за да бъде ефективен, без да е прекалено сложен? Jiang et al. през 2023 г. извършиха мета-анализ на стойността на клиничните признаци и тестове за разпознаване на дегенеративна цервикална миелопатия, който обобщихме в следващото видео. 

В прегледа се подчертава колко е важно да се работи с други здравни специалисти. Но честно казано, кои са най-ефективните начини за сътрудничество с невролози, хирурзи и други участници? Как можем да осигурим безпроблемна комуникация и навременно насочване? Понякога има усещане за разминаване и този документ потвърждава, че трябва да преодолеем тези различия в името на нашите пациенти.

Когато става въпрос за консервативно лечение на по-леките случаи, винаги търся по-ясни насоки. В документа се споменават упражнения, но не се споменават конкретни видове, интензивност, честота или продължителност, за които действително е доказано, че действат. 

Като цяло, този документ е чудесно напомняне за сложността на дегенеративната цервикална миелопатия и за жизненоважната ни роля в идентифицирането и подпомагането на управлението ѝ, но също така поражда много практически въпроси за това как можем да правим това още по-добре в ежедневната си практика.

Говорете с мен като с ботаник

Тази статия е повествователен преглед, което означава, че авторите са подбрали и синтезирали съществуващата литература, за да предоставят широк преглед на дегенеративната цервикална миелопатия. За разлика от систематичния преглед или мета-анализа, не съществува предварително определена методология за търсене на литература, подбор на проучвания или критична оценка на отделните проучвания. Това означава, че представената информация отразява интерпретацията на авторите на наличните доказателства. 

Въпреки че е удобен за обобщаване на голям обем от знания, той въвежда потенциал за пристрастност към подбора (авторите могат несъзнателно да предпочетат проучвания, които съответстват на техните виждания) и липса на прозрачност в начина, по който са претеглени доказателствата.

Когато се обсъжда точността на клиничните признаци, прегледът предоставя стойности за чувствителност (Sn) и специфичност (Sp), както и положителни съотношения на вероятност (+LR) и отрицателни съотношения на вероятност (-LR). Нека да разбием какво означават те:

• Чувствителност (Sn): Делът на хората с състоянието, чийто тест е положителен. Високата чувствителност означава, че тестът е добър в изключва състоянието, когато резултатът е отрицателен (SNOUT - Sensitivity Negative, Out). Например, знакът на Тромнер има висока чувствителност (93-94%), което предполага, че ако е отрицателен, дегенеративната цервикална миелопатия е по-малко вероятна.
• Специфичност (Sp): Делът на хората без заболяването, които имат отрицателен тест. Високата специфичност означава, че тестът е добър при за определяне на състоянието, когато резултатът е положителен (SPIN - Specificity Positive, In). Знакът на Lhermitte има висока специфичност (97%), което означава, че ако е положителен, дегенеративната цервикална миелопатия е много вероятна.
• Положително съотношение на вероятност (+LR): Колко пъти по-вероятно е дадено лице с състоянието ще има положителен резултат от теста в сравнение с лицето без състоянието. +LR > 10 се счита за силно доказателство за поставяне на диагноза, докато +LR между 5-10 е умерен, а 2-5 е слаб.
• Отрицателно съотношение на вероятност (-LR): Колко пъти по-вероятно е дадено лице с състоянието ще има отрицателен резултат от теста в сравнение с лицето без състоянието. A -LR < 0,1 се счита за силно доказателство за изключване на диагнозата, докато -LR между 0,1-0,2 е умерен, а 0,2-0,5 е слаб.

Разглеждане на предоставените стойности:

• Знак на Tromner (Sn 93-94%; Sp 79-100%; +LR 4,41; -LR 0,065-0,071): Висока чувствителност и умерена до висока специфичност. Ниският -LR (силни доказателства за изключване) предполага, че това е добър скринингов тест, докато умереният +LR предполага, че е полезен за изключване, но не окончателно.
• Знак на Бабински (Sn 7-36%; Sp 93-100%; +LR 4,50; -LR 0,064-0,093): Ниска чувствителност, но много висока специфичност. Това означава, че той не е добър за откриване на всички случаи (много хора с дегенеративна цервикална миелопатия могат да имат отрицателен резултат на Бабински), но ако е положителен, той силно подсказва за дегенеративна цервикална миелопатия. Ниският -LR все още е полезен за изключване, когато е отрицателен, но ниската чувствителност означава, че отрицателният резултат не го изключва достатъчно категорично сам по себе си.
• Признак на Хофман (Sn 31-89%; Sp 50-100%; +LR 1,15-10,50; -LR 0,011-0,095): Този признак показва широк диапазон както в чувствителността, така и в специфичността при различните проучвания, което показва по-малка последователност в диагностичната му полезност в сравнение с признаците на Тромнер и Бабински. Стойностите на +LR и -LR са по-малко екстремни, което предполага, че той предоставя по-слаби доказателства както за изключване, така и за изключване на дегенеративна цервикална миелопатия.

Въпреки че този преглед предоставя ценен преглед за физиотерапевтите, важно е да се вземат предвид потенциалните му ограничения:

• Несистематичен характер: Тъй като става въпрос за несистематичен преглед, стратегията за търсене и подборът на литературата от страна на авторите не са изрично дефинирани. Това може да доведе до пристрастие в представената информация, тъй като някои проучвания или гледни точки могат да бъдат неволно или умишлено фаворизирани. Липсата на критична оценка на качеството на отделните проучвания означава също, че силата на доказателствата за всяка точка не се оценява последователно.
• Разчитане на съществуващата литература: Прегледът представлява синтез на съществуващите изследвания. Ако в литературата, на която се основава, има пропуски, пристрастия или ограничения (напр. малки извадки, методологически недостатъци, липса на разнообразни групи от населението), те ще бъдат отразени в прегледа.
• Обобщаване: Констатациите и препоръките се основават на преглед на литературата, който може да не се пренесе перфектно към всеки отделен пациент или клинична обстановка. Фактори като съпътстващи заболявания на пациента, културен контекст и достъп до ресурси могат да повлияят на приложимостта на информацията. Не е предоставена информация за специфични популации (възрасти, клинични условия и т.н.), което е ограничение.
• Липса на специфични протоколи за интервенции: Въпреки че прегледът обсъжда физиотерапевтичното лечение в общи линии, той не предоставя подробни, основани на доказателства протоколи за конкретни интервенции. Физиотерапевти, които търсят ръководства стъпка по стъпка за програми за упражнения или техники за мануална терапия при дегенеративна цервикална миелопатия може да се наложи да се консултират с допълнителни ресурси.

Послания за извличане на полза

Дегенеративната цервикална миелопатия е сериозно състояние, причинено от прогресивно притискане на гръбначния мозък в областта на шията. Често може да бъде сбъркана с по-обикновени мускулно-скелетни проблеми, което води до значително забавяне на диагнозата. Тези закъснения могат да имат тежки и необратими неврологични последици.

Физиотерапевтите играят решаваща роля за ранното разпознаване на дегенеративна цервикална миелопатия. Като разбират добре клиничната картина, основните признаци и ограниченията на диагностичните инструменти, физиотерапевтите могат да идентифицират потенциални случаи и да осигурят своевременно насочване за окончателна диагноза и лечение.

Докато при леките случаи може да се обмисли консервативно лечение, при умерената до тежката дегенеративна цервикална миелопатия често е необходима операция, за да се предотврати по-нататъшно неврологично влошаване и потенциално да се подобри функцията. Интердисциплинарното сътрудничество е от съществено значение за оптималните грижи за пациента.

Потенциално застрашаващо ограничение на заключенията и валидността на констатациите в този преглед е неговият несистематичен характер. Без прозрачна и стриктна методология за търсене, подбор и оценка на литературата съществува риск от пристрастие в представената информация, което може да повлияе на разбирането и препоръките за лечение на дегенеративната цервикална миелопатия.

Справка

Cervellini M, Feller D, Maselli F, Rossettini G, Cook C, Tabrah J, Chauhan RV, Taylor A, Kerry R, Young I, Dunning J, Hutting N, Mourad F. Understanding degenerative cervical myelopathy in musculoskeletal practice. J Man Manip Ther. 2025 Jun;33(3):207-223. doi: 10.1080/10669817.2025.2465728. Epub 2025 Mar 4. PMID: 40035695; PMCID: PMC12090262.