Въведение

Свързаната с ротаторния маншон болка в рамото (RCRSP) представлява значителна тежест, тъй като е свързана с намалена функция и болка. По този начин хората могат да избягват да движат ръцете си, да приемат страх, свързан с движението, и да развият катастрофизация. За да се противодейства на това, една добра физиотерапевтична сесия би започнала с обучение, при което се предоставя информация за състоянието, за да се преодолеят погрешните убеждения за болестта и кинезиофобията и да се подобри самооценката. Но тъй като състоянието на RCRSP води до оплаквания, свързани със силата и движенията, възможно е само по себе си обучението да не е достатъчно адекватно за справяне с двигателните проблеми. Поради това лечението на RCRSP често се допълва с физически упражнения. В този спектър най-често използваните подходи за упражнения са упражненията за укрепване и контрол на двигателната активност. Досега нито един от подходите за упражнения не е показал превъзходство над другия, а целта на това проучване е да се сравни ефективността им, когато се добавят към обучението.

Методи

В това проучване е използван рандомизиран контролиран дизайн, за да се включат възрастни участници с RCRSP на възраст между 18 и 75 години. Те са имали симптоми на рамото в продължение на повече от 3 месеца и болезнена дъга. Те бяха изследвани със знака на Неер, теста на Хокин и Кенеди, външна ротация и абдукция на рамото със съпротивление и теста на Джоб. За да се включи RCRSP, са необходими поне 3 положителни теста. Този клъстер е предложен за включване на участниците в това проучване и е адаптиран от Michener et al., 2009.

Проучването е създадено, за да се сравнят трите интервенции в продължение на 12 седмици. Групата, която получаваше обучение, беше сравнена с група, в която упражненията за укрепване бяха добавени към програмата за обучение, и с група, която изпълняваше упражнения за двигателен контрол в допълнение към обучението. Образователната група получи 2 образователни сесии през 12-седмичния период. Групите с упражнения участваха в 6 интервенционни сесии в продължение на 12 седмици.

Обучението, което беше предоставено на всяка група, се състоеше от основна анатомия и функция на рамото, наука за болката, управление на болката и промяна на дейността. Това беше предоставено по време на двете образователни сесии, а след това участниците трябваше да гледат поредица от образователни видеоклипове, в които се обсъждаше значението на физическата активност, здравословния сън и хранителните навици и допълнително се подчертаваха обсъжданите преди това анатомия и принципи за управление на болката.

В групата за укрепване обучението, описано по-долу, беше предоставено заедно с програма за прогресивно укрепване на рамото. Както концентричните, така и ексцентричните упражнения се изпълняват при 90% от 1RM със свободни тежести и ластици. Упражненията бяха насочени към вътрешните и външните ротатори, абдукторите и скапуларните мускули. Изпълнява се една серия от максималния брой повторения до мускулна умора. С увеличаване или намаляване на нивото на болката необходимите повторения се намаляват или увеличават.

Групата за двигателен контрол получи същите образователни съвети и участва в процедури за модифициране на симптомите на рамото, за да облекчи симптомите по време на движенията на рамото, базирани на Lewis et al., 2016. Накратко, това включва идентифициране на движенията, дейностите или позите, които възпроизвеждат симптомите - от ежедневните дейности до дейностите, свързани с работата и спорта. Симптомите се определят като болка, намаляване на движенията, нестабилност и симптоми, свързани с невросъдово увреждане. В общи линии процедурата за модифициране на симптомите е описана по следния начин:

"Бяха проведени серия от клинични тестове в последователен формат в три ключови области: гръдна област "техника с пръст върху гръдната кост", процедури с лопатки, процедури с глава на раменна кост. Ако дадена техника намалява болката, тя се използва по време на упражненията за повдигане в три равнини (флексия, абдукция, скапция) и се включва в ежедневните функционални движения на участника. MCE по време на повдигане на ръката премина през стандартизирана шестфазова последователност на преквалификация, при която външната обратна връзка постепенно намаляваше, а външното натоварване бавно се увеличаваше (без натоварването да надвишава 50% от 1 RM (>15 повторения))."

Когато се потопим в препратките към процедурата за модифициране на симптомите, това е описанието на възможните модификатори.

Резултатът, който представлява интерес, е QuickDASH - въпросник от 11 елемента, който измерва физическата функция и симптомите, свързани с рамото. Минималната клинично значима разлика (MCID) е 8,0 точки за QuickDASH, а минималната откриваема промяна (MDC) е 11,2 точки.

Резултати

В RCT са включени общо 123 участници. Те са били средно на 47 години и са имали оплаквания от RCRSP средно от 2 години. Както можете да видите, всеки участник, независимо от разпределението в групата, се е подобрил. Разликата в сравнение с изходните резултати на 24-ата седмица надхвърля MCID и MDC за всички интервенции.

Резултатите от анализа на първичната крайна мярка не показват значителни разлики между групите. Това означава, че нито една от интервенциите не е била по-добра от самото образование. Всяка седмица участниците подобряват резултата си по QuickDASH средно с 0,8 точки или 1,3 точки, когато подобрението се изчислява съответно за 24-седмичния или 12-седмичния период на интервенция.

Въпроси и мисли

Оценява се и акромиоклавикуларното разстояние. Въпреки че мощността не е изчислена за този резултат, анализът показа, че въпреки подобренията във всяка група, акромиоклавикуларното разстояние не се е променило в хода на това проучване. Това допълнително потвърждава, че компресията на сухожилията на ротаторния маншон под акромиона не е причина за RCRSP.

Критериите за включване определят максимална възраст от 75 години. Средната възраст в групата с образование например е била 47,9 +/- 15,3 години. Колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-вероятно е дегенеративните промени да са в основата на проблема с RCRSP. Анализът е коригиран по отношение на възрастта, но за съжаление не е предоставена допълнителна информация за подгрупи от възрастови категории. Би било интересно да се види дали има разлика в отговора при по-млади и по-възрастни възрастни.

Интересен, но прост начин да проверите дали пациентът ви е възприел предоставената от вас образователна информация, е като го помолите да обобщи наученото. След като изгледаха образователните видеоклипове, участниците бяха попитани кое е най-важното послание на самия видеоклип. По този начин беше гарантирано, че участниците ще уловят важните части от информацията, която им беше предоставена. Въпрос, който е толкова прост, но въпреки това има стойност. Това е нещо, което бих взел от това проучване, за да го използвам в практиката си.

Говорете с мен като с ботаник

Не са наблюдавани разлики в резултатите, когато участниците са получили упражнения за натоварване в допълнение към обучението. Тъй като това проучване не включва истинска контролна група, не можем да кажем дали образователната част води до подобряване на функциите и симптомите, или само до естествената история. Това трябва да се вземе предвид. Въпреки това включените пациенти са имали симптоми на RCRSP в продължение на повече от 1,5-2 години, както е записано в изходните характеристики. Поради това можем предпазливо да заключим, че подобренията вероятно не се дължат на естествената история.

Това RCT е проведено стриктно. За мен бяха интересни упражненията за укрепване с високо натоварване (90% от 1RM) и по-специално липсата на нежелани събития. Това отново показва, че упражненията са безопасни, дори когато се изпълняват с висока интензивност. Направен е много добър подход към прогресиите. При всяка сесия за укрепване силата на участника се оценяваше отново и програмата за съпротивление се адаптираше съответно. Авторите отбелязват, че въпреки определянето на 90 % от 1RM, това може да е повлияно от болка или кинезофобия и по този начин да не отразява истинските 90 % от 1RM. Според мен това е неизбежно и седмичните контролни измервания на силата за адаптиране на интензивността на натоварването биха могли да се справят с това.

Придържането към подходите за упражнения е добро, съответно 86% и 82% за упражненията за двигателен контрол и упражненията за укрепване. Не са докладвани никакви нежелани ефекти и затова можем да заключим, че и двете възможности за упражнения са осъществими. В методиката е посочено, че при упражненията за двигателен контрол се преминава към функционални движения на цялото тяло, когато е възможно безболезнено изпълнение. Въпреки това не е предоставена информация за процента на участниците, достигнали този безболезнен етап.

Послания за вкъщи

Подобренията в QuickDASH по време на интервенцията са приблизително 1 точка на седмица. MCID на този въпросник, представен от пациента, е 8 точки. Следователно въз основа на тези резултати можете да дадете прогноза на вашия пациент с RCRSP, че ще минат около 8 седмици, преди да се появят значими промени. Този съвет може да се окаже необходим, за да накарате пациента да се придържа към плана за рехабилитация (независимо дали той включва само обучение или е съчетан с упражнения за укрепване или контрол на двигателната активност) и да избегне желанието му за "бързо решение".

И двете групи се подобриха в същата степен, както групата, която получаваше само образование. Най-важното послание, което можете да извлечете от това проучване, е, че трябва много добре да обучавате пациентите си с RCRSP и освен това можете да добавите упражнения. Както упражненията с високо натоварване, така и тези с ниско натоварване (повече упражнения за двигателен контрол, свързани с качеството на движението) водят до подобряване на резултатите по QuickDASH, когато се добавят към обучението.

Справка

Dubé MO, Desmeules F, Lewis JS, Roy JS. Дали добавянето на упражнения за двигателен контрол или за укрепване към обучението води до по-добри резултати при болки в рамото, свързани с ротаторния маншон? Многораменно контролирано проучване на случаен принцип. Br J Sports Med. 2023 Apr;57(8):457-463. doi: 10.1136/bjsports-2021-105027. Epub 2023 Feb 16. PMID: 36796859. 

Допълнителни препратки

Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP. Надеждност и диагностична точност на 5 теста за физикално изследване и комбинация от тестове за субакромиално увреждане. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Nov;90(11):1898-903. doi: 10.1016/j.apmr.2009.05.015. PMID: 19887215. 

Lewis JS, McCreesh K, Barratt E, Hegedus EJ, Sim J. Надеждност между рецензентите на процедурата за модифициране на симптомите на рамото при хора с болки в рамото. BMJ Open Sport Exerc Med. 2016 Nov 11;2(1):e000181. doi: 10.1136/bmjsem-2016-000181. PMID: 27900200; PMCID: PMC5125418. 

Keener JD, Patterson BM, Orvets N, Chamberlain AM. Дегенеративни разкъсвания на ротаторния маншон: Уточняване на хирургичните индикации въз основа на данни от естествената история. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Mar 1;27(5):156-165. doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00480. PMID: 30335631; PMCID: PMC6389433.