Въведение

В училище със сигурност сте научили за болкови рисунки при радикуларна болка. Още през първото десетилетие на 21 век обаче стана ясно, че радикуларната болка не е задължително да следва дерматомално разпределение. Целта на това проучване е да се разгледа по-отблизо съответствието между визуалната проверка на рисунките на радикуларната болка, отбелязани от пациентите, и МРТ. В практиката често пациентът изразява своите оплаквания и това може да бъде допълнено с рисунка на болка. При съмнение за радикуларна болка често се назначава медицинска образна диагностика, за да се определи засегнатото нервно коренче и степента на евентуалното му засягане. Въпреки че в много случаи това е част от рутинната практика, ние не знаем, докато не узнаем съответствието между тези рисунки на болка и засегнатото нервно коренче, определено с помощта на ЯМР. В това проучване Марко и др. (2023 ) сравняват рисунките на радикуларната болка и резултатите от МРТ.

Методи

За да се проучи съответствието между рисунките на радикуларната болка и резултатите от ЯМР, това проучване включва участници с 2-месечна анамнеза за постоянна болка, които са диагностицирани с цервикална радикулопатия на ЯМР. Тази диагноза е поставена от неврохирург въз основа на клинична информация и резултатите от МРТ, оценени от рентгенолог.

Рисунките на болката са направени върху диаграми на тялото, както от преден, така и от заден изглед. След това тези диаграми бяха показани на четирима лекари (двама хирурзи и двама физиотерапевти), които не знаеха за засегнатото нервно коренче, както е определено от ЯМР сканирането. Те получиха само информация, че всички пациенти, от които им бяха представени рисунките на болките, са диагностицирани с цервикална радикулопатия само на едно ниво между C4 и C7. Въз основа на рисунката на болката на пациента те трябваше да определят нивото на гръбначния стълб, което е засегнато. Съгласието между верифицираното с МРТ ниво на гръбначния стълб и преценката на клинициста, базирана на рисунката на болката, беше оценено с kappa. Освен това беше изследвано и съгласието между рецензентите с помощта на статистиката kappa. Стойностите на Kappa се интерпретират като:

• няма споразумение, когато <0,00
• леко съгласие 0,00-0,20
• справедливо споразумение 0,21-0,40
• умерено съгласие 0,41-0,60,
• съществено съгласие 0,61-0,80
• почти пълно съответствие >0,81

Резултати

Включени са общо 98 пациенти с радикулопатия на едно ниво. Средната им възраст е 48 години. Повечето от участниците са имали радикулопатия на С6 или С7, а само в 4 и 7 случая са били засегнати съответно корени С4 и С5.

Деветдесет и пет валидни отговора бяха събрани от клиницистите. Сравнението на рисунките на радикуларната болка и резултатите от ЯМР показа, че общото съгласие е слабо. Само в 35,7 % от случаите (средно) верифицираното с ЯМР ниво на гръбначния стълб е било същото като нивото, оценено от клинициста въз основа на рисунката на болката. Нито един от рецензентите не определи С4 като засегнато ниво, докато при 4 пациенти това се случи с МРТ. Само 7% съвпадение е установено между определеното от клинициста и потвърденото с МРТ ниво, когато се разглежда С5. За С6 съответствието между ЯМР и рисунките на болката е 34,7%, а за С7 - 47,7%. Когато използваме тези шифри, за да получим по-добър поглед, за C6 само 18 от 54 субекта са правилно идентифицирани, а за C7 само 15 от 33 са класифицирани правилно. Това показа, че няма съгласие между лекарите въз основа на рисунките на болката и МРТ.

Съгласието между рецензентите беше оценено като добро до умерено, тъй като kappa варираше между 0,281 и 0,561. Оказва се, че когато лекарите се основават на рисунките на болката, те се съгласяват по сравнително сходен начин.

Въпроси и мисли

Това проучване потвърждава това, което вече можехме да си представим: рисунките на радикуларната болка и резултатите от ЯМР не си съответстват добре. Всъщност това е логично, като се има предвид, че рисунките на болка при радикуларна болка, получени например от хирургични или нервни блокови изследвания, слабо отразяват схемите на болка, които всички сме учили в училище. Важно е да се има предвид, че не е взето предвид засягането на нервното коренче С8, но това ниво също представлява част от шийните гръбначни нерви. Когато тя бъде включена, е много вероятно малко по-високите резултати на С7 да са относително сходни с тези на С6. По мое мнение C7 беше по-добре оценен, тъй като C8 не беше възможен вариант. В това проучване се говори за радикулопатия, което е по-широк термин, включващ радикуларна болка, сензорни, двигателни и рефлексни нарушения. Въпреки това в тази статия се разглежда само болката, поради което в заглавието би могло да се посочи и радикуларна болка, а не радикулопатия.

Често се твърди, че радикуларната болка е по-силна в ръката, отколкото във врата, но Таблица 1 показва, че оценките по VAS на болката в ръката и врата са практически сходни. Това означава, че не е задължително ръката да боли повече, отколкото шията, за да сте сигурни, че при този пациент е възможно засягане на коренче на нерв.

Тази извадка показа значителни увреждания, както се вижда от резултатите от индекса на уврежданията на врата. Важно е да се отбележи, че тези пациенти са били планирани да бъдат оперирани, което може да означава, че по-сложните и/или по-тежки случаи са били анализирани в тази статия. Освен това при няколко пациенти се наблюдават препращания към болка извън очакваните модели на препращане на ръката. Някои дори посочват болки в краката и кръста. Това може да означава 3 неща:

• Пациентите не са получили добро обяснение за това коя болка трябва да опишат
• Те имат компонент на централна сенсибилизация
• При липса на провокативна тестова маневра типичната радикуларна болка не се засилва и субектът изпитва трудности при отделянето на лъчевата болка от шията от други болки в тялото.

Това размишление е мое и не знам до каква степен то обяснява резултатите. Но се надявам, че това ще ви накара да се замислите за тези резултати. Ако се интересувате от възможностите, при които рисунките на болка могат да бъдат полезни, препоръчвам ви да прочетете следната публикация в блога: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful

Говорете с мен като с ботаник

Някои от ограниченията, с които се сблъсква това проучване, са относително малкият размер на извадката и фактът, че тези резултати са получени от събрани данни, но не и от реална клинична среща. Последното е важно за диагностичната аргументация, тъй като Bertilson и колегите му през 2007 г. показват, че повече от 60% от пациентите са направили допълнения към първоначалния си рисунък на болката. Това би позволило и по-подробно отчитане на силата на болката, което би могло да подобри диагностичната точност между рисунките на болката и МРТ.

Положителен момент е, че тези констатации не се основават на р-стойности, а по-скоро се обсъжда вникване в резултатите.

Послания за вкъщи

Преценките на лекарите за нивото на засегнатия шиен нерв въз основа на рисунките на радикуларната болка и резултатите от МРТ не си съответстват. Събраните тук рисунки на болка вероятно могат да се подобрят, когато пациентите могат да предоставят допълнителна клинична информация, както е в реалния клиничен случай. Въз основа на тези резултати можем да заключим, че въз основа на рисунката на болката не може с увереност да се каже кое ниво на шийните нервни коренчета е засегнато.

Научете повече

Прочетете: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful

Гледайте:

Справка

Marco B, Evans D, Symonds N, Peolsson A, Coppieters MW, Jull G, Löfgren H, Zsigmond P, Falla D. Определяне на нивото на цервикална радикулопатия: Съгласие между визуалната проверка на рисунките на болка и магнитно-резонансната томография. Pain Pract. 2022 Jun 28. doi: 10.1111/papr.13147. Epub ahead of print. PMID: 35765137.

Допълнителни препратки

Murphy DR, Hurwitz EL, Gerrard JK, Clary R. Модели и описания на болката при пациенти с радикуларна болка: задължително ли е болката да следва определен дерматом? Chiropr Osteopat. 2009 Sep 21;17:9. doi: 10.1186/1746-1340-17-9. PMID: 19772560; PMCID: PMC2753622.