Въведение

Проучванията, посветени на свързаната с ротаторния маншон болка в рамото (RSCSP), често се фокусират върху предписването на упражнения за възстановяване на силата и подвижността. Други се опитват да променят нагласите на пациента за болка и да намалят кинезиофобията. Проучванията, фокусирани върху проприоцептивните дефицити, се публикуват рядко, въпреки че Ager et al. (2020) представя систематичен преглед, който показва проприоцептивни нарушения при лица, засегнати от болки в рамото, но са необходими допълнителни изследвания. Проприоцепцията е способността да се открива и усеща движението и позицията и е важна част от соматосензорната система, тъй като е необходима за двигателния контрол и стабилността на ставите. Това е общ термин, който описва 4 различни компонента: усещане за положение на ставите (активно и пасивно), кинестезия, усещане за сила и усещане за скорост. Ето защо това надлъжно проучване изследва проприоцепцията на рамото при RCRSP.

Методи

Това кръстосано проучване е създадено, за да се сравни проприоцепцията на рамото при пациенти с RCRSP и здрави контроли. Допустимите кандидати с RCRSP са били на възраст между 18 и 59 години и са имали следните положителни клинични тестове:

• Наличие на болезнена дъга
• Положителен тест на Неер или Хокинс-Кенеди
• Положителен тест на Jobe

Участниците в контролната група не са имали анамнеза за болки в рамото или предишно лечение на рамото през последните три месеца. Резултатите от гореспоменатите тестове са отрицателни.

Изключени са хора с анамнеза за операция на рамото, разкъсвания на ротаторния маншон в цял ръст, травма на рамото, многопосочна нестабилност, замръзнало рамо, както и хора, занимаващи се с въздушни спортове. Също така от участие са изключени хора, които са имали злокачествени тумори в момента или в миналото, ревматоиден артрит, сърдечносъдови и неврологични заболявания или компресивни синдроми в областта на шията и горната част на ръката.

Началната оценка включваше демографски данни, антропометрични данни, доминиране на ръцете и оценка на нивото на физическа активност чрез попълване на кратък Международен въпросник за физическа активност (IPAQ). Участниците с болки в рамото бяха помолени да попълнят Индекса за болки в рамото и инвалидност (SPADI), Скалата на Тампа за кинезиофобия, както и Цифровата скала за оценка на болката.

След това пациентите с RCRSP и здравите контроли бяха тествани за проприоцепция на рамото с помощта на изокинетичен динамометър. Анализирани са два от четирите компонента на проприоцепцията: кинестезия за медиална и латерална ротация и активно и пасивно усещане за позиция на ставата. Бяха сравнени две различни позиции на тялото:

В седнало положение участниците бяха поставени така, че рамото им да е повдигнато на 60° в лопатъчната равнина и да е сгънато на 90° в лакътя.

В легнало положение те бяха поставени с рамо в 90° абдукция и лакът в 90° флексия.

Всеки участник изпълни три опита, разделени от 10-секунден интервал за почивка.

Усещане за съвместно положение

• Активното и пасивното отчитане на положението на ставите в седнало положение изискваше от участника да отчете 50° вътрешна и 50° външна ротация от първоначалното положение 0°.
  • По време на оценката на пасивното усещане за позиция на ставата рамото се поставя в целевата позиция 50° и се задържа в нея в продължение на 10 секунди, преди да се върне в първоначалната позиция. След това рамото се премества пасивно със скорост 2° в секунда, докато участникът натисне бутон, когато почувства, че е в целевата позиция.
  • За оценката на активното положение на ставата беше използвана същата процедура, но след като участникът имаше възможност да усети целевото положение, той беше помолен да завърти активно рамото си до положение 50° (със скорост 5° в секунда) и да натисне бутона, когато смята, че е достигнал целта.
• В легнало положение целта беше 10° медиална ротация, като се започне от 10° латерална и обратно. За активното и пасивното отчитане на положението на ставите беше използвана същата процедура като при седнало положение.

Кинестезия

Прагът за откриване на пасивно движение по време на медиална и латерална ротация беше оценен в седнало и легнало положение.

• В седнало положение началният ъгъл за латерална ротация е 0°, а за медиална ротация началната позиция е 20° латерална ротация.
• От легнало положение началният ъгъл за латерална ротация е 10° от медиалната ротация и обратното.

Ръката се движеше пасивно със скорост 0,25°/s и те бяха инструктирани да натиснат бутона, когато почувстват, че ръката им се движи. Стойността на грешката се изчислява чрез изваждане на началния ъгъл от крайния ъгъл.

Резултати

Включени са четиридесет здрави и четиридесет лица с RCRSP. Средната възраст на контролите е 41 +/- 10 години, а средната възраст на групата с RCRSP е 51 +/- 10 години. Тази разлика във възрастта е статистически значима. Индексът на телесната маса също се различава статистически, като групата с RCRSP има по-висок ИТМ от 29,8 kg/m2 в сравнение с контролната група със среден ИТМ от 26,1 kg/m2. В RCRSP е отчетена изходна оценка по SPADI от 61,2 (+/- 23,0), което показва силна болка в рамото и затруднено функциониране.

Сравнение между групите

Проприоцепцията при пациентите с RCRSP показва значителен дефицит между групите в усещането за пасивна позиция на ставите при странична ротация в седнало положение. Групата с RCRSP има по-висока грешка в седнало положение в сравнение с контролната група.

Кинестезията показа значителни разлики между групите в двете посоки (медиална и латерална) в седнало положение и медиална ротация в легнало положение, като групата с RCRSP показа по-високи прагове за откриване на пасивно движение. Не са установени разлики между групите по отношение на активното усещане за положение на ставите.

Сравнение в рамките на групата 

Имаше разлики в усещането за пасивна позиция на ставите в групата на RCRSP при сравняване на позициите в седнало и легнало положение, както за медиалната, така и за латералната ротация. В контролната група само при страничната ротация се наблюдава разлика между седнало и легнало положение.

В контролната група участниците имат също така по-високи вътрешногрупови грешки за кинестезия, когато се сравняват легнало и седнало положение както за медиалната, така и за латералната ротация.

Групата с RCRSP съобщава за значително по-силна болка по време на оценката на кинестезията в легнало положение.

Въпроси и мисли

Преди включването в проучването не е правена оценка на лаксилността, например с помощта на оценката на Бейтън. Въпреки че в проучването не са използвани крайни позиции, това вероятно не е било необходимо.

Проприоцепцията на рамото се влияе от положението на тялото. Например през 2003 г. Janwantanakul и сътр. демонстрират значително по-слаба кинестезия за откриване на странична ротация на рамото в седнало положение в сравнение с легнало положение. Това се дължи на повишеното активиране на структурите на рамото, когато ставата се натоварва повече. В легнало положение абдукцията на ръката до 90° увеличава натоварването на ставната страна, бурсалната страна и на M. deltoideus, независимо от носеното натоварване (Yang et al. 2023). Дори в групата на RCRSP всички проприоцептивни мерки са сравними с резултатите на контролните групи, когато участниците са тествани в легнало положение, с изключение на кинестезията на медиалната ротация.

Доказано е, че надеждността на проприорецепцията на рамото е най-добра, когато се оценява с помощта на изокинетично устройство при 90° абдукция на рамото в легнало положение (Ager et al. 2017). Това би могло да обясни и факта, че тази позиция дава по-точни резултати. Въпреки това използването на такова устройство увеличава точността на наблюдаваните резултати. Използването на това специализирано оборудване намалява възможността за обобщаване на резултатите в стандартна физиотерапевтична среда, където обикновено няма изокинетични уреди. За да включите проприоцептивната оценка и обучение в ежедневната си практика, имаме няколко примера за прилагане.

Тъй като авторите отбелязват, че хората с RCRSP съобщават за повишена болка по време на оценката на кинестезията в легнало положение, можете да промените положението на пациента, за да напреднете с упражненията, насочени към подобряване на кинестезията. Ограничението на това проучване е свързано с оценката на болката след теста. Повишената чувствителност към болка по време на теста може да е намалила проприоцептивната способност. Действително, чувствителността към болка е по-висока в легнало положение за оценка на кинестезията при пациентите с RCRSP в сравнение със седнало положение, но точността не се различава в сравнение със седнало положение при пациентите с RCRSP, докато контролите имат по-добра точност в легнало положение. Възможно е болката да е повлияла на тази разлика.

Говорете с мен като с ботаник

Авторите са коригирали анализите по отношение на възрастта и телесната маса, тъй като тези променливи са били статистически различни между групите в началото. Въпреки това те представят и некоригираните анализи (таблица 3) и описват тези резултати в текста. Това не би било необходимо, а разчитането на некоригираните анализи може да даде погрешни резултати. Тъй като променливите не са нормално разпределени, за сравнение на двете групи е използван тестът на Ман-Уитни. Този тест има нулева хипотеза, която предполага, че групите са равни, и когато нулевата хипотеза се отхвърли, това означава, че групите са различни. Тестът Mann-Whitney U не отчита ковариативните фактори, като например разликите в изходните стойности. В резултат на това наблюдаваният ефект може всъщност да е резултат от първоначалната разлика, а не от действителна групова разлика. Така че, без да се коригират базовите разлики между групите, не може да се разчита на статистиката и следователно тя не трябва да се включва в доклада.

Авторите описват и вътрешногруповите различия, като отчитат разликите, наблюдавани между седнало и легнало положение. Тези вътрешногрупови разлики са проучвателни, но могат да показват, че позицията на тялото влияе върху точността на проприоцептивните резултати.

Освен това за множествените сравнения не е използвана корекция на Бонферони, което може да доведе до по-значими резултати (грешка от тип 1).

Послания за извличане на полза

Проприоцепцията при пациентите с RCRSP показва значителен дефицит в пасивното усещане за положение на ставите при латерална ротация в седнало положение и кинестезия при латерална и медиална ротация в седнало положение и медиална ротация в легнало положение в сравнение със здравите контроли. Тъй като проприоцепцията може да бъде свързана с болката, включването на проприоцептивна оценка и, когато е уместно, целенасочена интервенция може да бъде от съществено значение за подобряване на RCRSP. Важно е да се отбележи, че този кръстосан дизайн не дава възможност за анализ на причинно-следствената връзка между RCRSP и проприоцептивните дефицити.

Справка

Vendramim, A.C.C., Oliveira, A.S.d., Buccioli, A.L.B., Scaglione, G.D., Sampaio, M.C., Roy, J., ... & Rossi, D.M. (2025). Имат ли хората със субакромиален болков синдром проприоцептивен дефицит?. JOSPT Open, 3(2), 1-8.