Въведение

Ексцентричните упражнения за пателарната тендинопатия (ПТ) са силно препоръчителни, но могат да предизвикат болка. Ето защо авторите оценяват ефективността на прогресивното натоварване на сухожилията при пателарната тендинопатия (PTLE), което е предложено за лечение на ПТ по-рано, в сравнение с ексцентричната тренировъчна терапия (EET), препоръчана в няколко насоки.

Методи

Проспективно регистрирано RCT е предназначено за сравняване на PTLE и EET при любители, състезатели и професионални спортисти с ПТ на възраст 18-35 години. ПТ трябваше да бъде свързано с тренировки и състезания. Диагнозата ПТ се основаваше на провокация на болка при палпация или по време на клякане на един крак и се потвърждаваше от аномалии при ултразвуково изследване и доплер. Пациентите са разпределени да получават PTLE или EET.

Групова програма PTLE: 

Пациентите бяха инструктирани да изпълняват упражнения с прогресивно натоварване в зависимост от реакцията на болка в четири различни етапа на рехабилитация.

• Етап 1: Ежедневната изометрична преса на крака с един крак или разгъване на крака се изпълняваше за 5 повторения от 45 секунди при 60° флексия на коляното (или 90° флексия на коляното при седене на стена) при 70% от максималната доброволна контракция. Ако не е имало такава машина, е извършен изометричен униподален седеж на стената.
• Етап 2: Изометричните упражнения от етап 1 бяха продължени на всеки първи ден, а изотоничните упражнения започнаха на всеки втори ден. Изотоничните упражнения се състоят и от лег-преса или разгъване на крака. Бяха изпълнени 4 серии от 15 повторения между 10° и 60° флексия на коляното и бавно се премина към 4 серии от 6 повторения с увеличаване на натоварването и ъглите на коляното от почти пълно разгъване до 90° флексия. В случай че нямаше устройство за натискане на крака, се изпълняваха ходещи напади и степ-ъп.
• Етап 3: Упражненията за плиометрично натоварване и бягане се изпълняваха на всеки 3-ти ден, а упражненията от етап 1 и 2 - съответно на 1-ви и 2-ри ден. На този етап клековете с подскоци, скоковете от място и режещите маневри се изпълняват в 3 серии от по 10 повторения с двата крака и постепенно се преминава към 6 серии от по 10 повторения на един крак.
• Етап 4: специфични спортни упражнения на всеки 2-3 дни и изометрични упражнения от етап 1 през останалите дни.
• Върнете се към състезанието със съвет да изпълнявате упражненията от етапи 1 и 2 два пъти седмично като поддържащи.

Преминаването през етапите се основава на провокацията на болка по време на клек с един крак. Ако болката по време на този тест е в приемливите граници (VAS ≤ 3/10) и упражненията от етапа са изпълнявани в продължение на поне една седмица, може да се пристъпи към следващия етап.

Групова програма на EET:

• Етап 1: Пациентите са инструктирани да изпълняват болкоуспокояващи упражнения два пъти дневно в продължение на 12 седмици. Изпълнява се клякане на един крак (с наклон 25°) с ексцентрична компонента надолу на симптоматичния крак и концентрична компонента нагоре на контралатералния крак. Упражнението трябваше да предизвика поне 5/10 по VAS и това беше постигнато с помощта на допълнително натоварване, когато беше необходимо.
• Етап 2: На този етап се изпълняват специфични за спорта упражнения, които се допълват от поддържащи упражнения от етап 1 два пъти седмично.

Преминаването към етап 2 е разрешено, ако има пълно спазване на етап 1 и когато болката по време на ексцентричните упражнения с допълнителни тежести е приемлива (VAS ≤ 3/10). Завръщането към спорта (RTS) беше разрешено след 4 седмици и когато болката по време на клек на един крак беше приемлива (VAS ≤ 3/10).

PTLE и EET:

И двете групи получават допълнителни упражнения, насочени към рисковите фактори за ПТ. Допълнителните упражнения са упражнения за гъвкавост на подколенните сухожилия, четириглавия бедрен мускул, гастрокнемиуса и ходилото, упражнения за сила на абдукторите и екстензорите на бедрото с помощта на ластици, упражнения за укрепване на прасците и за стабилност на ядрото. И на двете групи бяха дадени съвети и обучение за обясняване на ПТ, очакваното лечение, положителното влияние на физическите упражнения и значението на постепенното РТС. Обяснена е и връзката между натоварването и болката. Пациентите и от двете групи бяха посъветвани да променят спортните си дейности, когато те предизвикват болка. Препоръчва се значително намаляване на дейността или пълното ѝ преустановяване за поне 4 седмици. Препоръчва се да се извършват дейности в рамките на допустимата болка.

Резултати

VISA-P:

На 24 седмици, но не и на 12 седмици, е установена значителна разлика в полза на PTLE. Анализите на чувствителността показаха последователни резултати, освен когато липсващите резултати бяха заменени с най-лошия резултат от групата на лечение. И в двете групи броят на пациентите, постигнали минималната клинично значима разлика (MCID), е еднакъв.>

RTS, удовлетвореност на пациентите, придържане и болка:

Не е установена значителна разлика в честотата на RTS между PTLE и EET. Пациентите в групите с PTLE и EET са постигнали сходни нива на удовлетвореност на пациентите на 12 и 24 седмици. Въпреки това в групата на PTLE процентът на пациентите с удовлетвореност, достигаща "отлична", е значително по-висок (38% спрямо 10%). Продължителността на симптомите не оказва влияние върху RTS и удовлетворението. Не е установена разлика между групите по отношение на удовлетвореността на пациентите на 12 или 24 седмици. На 24-ата седмица болката в групата на PTLE е значително по-слаба (2/10 срещу 4/10 в групата на EET).

Говорете с мен като с ботаник

Могат да се отбележат няколко силни страни. Това RCT със сляп изследовател е регистрирано априори, което е добре, тъй като по този начин отклоненията от протокола са малко вероятни. Преди включването на субектите в проучването беше извършен щателен скрининг за ПТ. Разпределението беше скрито за главния изследовател и спортния лекар, така че те бяха безпристрастни в оценката си. Авторите са направили разграничение между остро и хронично ПТ, като са стратифицирали рандомизацията въз основа на ранно или продължително ПТ. Корекциите за изходните променливи са предварително определени. И при двете програми бяха установени добри резултати, независимо от факта, че те не са били контролирани.

Както при всички изследвания, и при това проучване има някои ограничения. На първо място, болката е била значително по-слаба след PTLE, но тази разлика не е клинично значима, тъй като за важна промяна се счита намаляване на болката с поне 3 точки по скалата VAS. Извършена е ултразвукова оценка на пателарното сухожилие, но не е ясно дали резултатите са сравнени двустранно. Като цяло и в двете групи се наблюдават ниски нива на придържане, което предполага, че програмата без надзор може да не е подходяща за всеки субект. Щеше да е интересно да се направи субанализ, в който да се сравнят най-придържащите се лица от двете групи.

Някои предпазни мерки трябва да се вземат предвид. Възвръщането към спорта е слабо: на 24-ата седмица по-малко от половината от участниците се връщат към спорта на нивото отпреди травмата, а еднакъв процент от пациентите и в двете групи достигат MCID, което предполага, че все още има възможност за подобрение (например с програма под наблюдение). Авторите посочват, че при коригиране на липсващите стойности в най-добрия случай и най-вероятния сценарий PTLE е по-добър по отношение на първичния резултат. Това обаче не е вярно, когато се анализира най-лошият сценарий (при който липсващата стойност в групата PTLE се заменя с най-лошата стойност, наблюдавана в тази група). Поради това резултатът в полза на групата PTLE за резултата от VISA-P може да не е напълно достоверен. Наблюдава се голямо разминаване в резултатите, така че не всеки субект е имал еднаква полза от програмите за упражнения, което показва важността на индивидуалния подход към лечението.

Послания за вкъщи

PTLE може да бъде добра възможност, ако EET е твърде болезнена за млади спортисти, занимаващи се с развлекателна, състезателна и професионална атлетика с ПТ. При този PTLE може да се постигне по-голямо подобрение на болката, функцията и способността за спортуване (измерена чрез VISA-P), отколкото при EET. Групата на PTLE постига еднакво подобрение в степента на RTS, удовлетвореността на пациентите и болката в сравнение с програмата EET. След PTLE повече пациенти съобщават за оценка "отлично удовлетворение". Възможно е да има възможност за подобрение, когато програмата PTLE се изпълнява в среда под наблюдение.

Справка

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Ефективност на прогресивната тренировъчна терапия с натоварване на сухожилията при пациенти с пателарна тендинопатия: рандомизирано клинично изпитване. Британско списание за спортна медицина, 55(9), 501-509.