Въведение

Тъй като се характеризира с болка и подуване, това води до намаляване на способността за носене на тежести. Това води до намаляване на разстоянието за ходене и бягане. При изследването на ахилесовата тендинопатия са описани няколко клинични теста за диагностициране на състоянието и проследяване на симптомите. Не е ясно обаче дали тези тестове носят прогнозна информация. За да се оцени прогнозата за резултатите от ахилесовата тендинопатия, връзката между физическите тестове, проведени в началото, и резултатите от въпросника VISA-A на 24 седмици.

Методи

Това проучване е вторичен анализ на рандомизирано контролирано проучване (РКИ), проведено от van der Vlist et al. (2020). В оригиналното RCT е изследвана ефективността на високообемна инжекция без кортикостероиди с плацебо инжекция (и двете комбинирани с програма за упражнения) върху болката и функционалните резултати за 24 седмици при пациенти с хронична средна ахилесова тендинопатия.

В това RCT не е установена полза от инжекцията в сравнение с инжекцията с плацебо. Въпреки това проучването установява значителни подобрения във въпросника VISA-A на 24-та седмица и в двете групи. Тъй като и двете групи са участвали в програмата за упражнения, в този вторичен анализ те се разглеждат като една хомогенна група.

Включените участници са имали средна ахилесова тендинопатия с продължителност поне 2 месеца с незадоволителни резултати след участие в поне 6-седмично тренировъчно обучение. Освен това ахилесовото им сухожилие е било нежно при палпация и удебелено.

Пациентите с хронична средна ахилесова тендинопатия се включиха в програма за степенувани упражнения за мускулите на прасеца и попълниха въпросника VISA-A в началото и на 2, 6, 12 и 24 седмици. Освен това те извършиха следните физически тестове:

• ПЗО на дорсифлексията на глезена със свито или изпънато коляно. Това се измерва с помощта на теста за изнасяне на гръбначния стълб с тежест.
• Силата на мускулите на прасеца е измерена с помощта на ръчен динамометър.
• Височината на скока се счита за показател за ефективност и се записва максималното разстояние на скок с един крак.
• Болката е измерена при палпация (VAS, 0-100) и след 10 скока (VAS-10 скока).

Изследвано е дали изходните стойности на тези физически тестове са свързани с подобрението на въпросника VISA-A.

Резултати

В проучването са включени общо 80 участници. Средната възраст е 50 години, а броят на мъжете и жените е почти по равно разпределен. Тези участници са имали симптоми в продължение на средно 63 седмици.

Анализът показа значителна връзка между изходното ROM на дорсифлексията на глезена (измерено при свито коляно) и промяната във VISA-A. Коефициентът бета е 0,2, което означава, че при всяко увеличение на ROM на дорсифлексията с 1° VISA-A се увеличава с 0,2 точки. Болката е свързана и с подобрения в оценките по VISA-A. Коефициентите Бета за Болка при палпация и болка след 10 скока са съответно -0,2 и -0,3. Тези асоциации показват, че резултатите от определени физически тестове в началото могат да помогнат за прогнозата на резултатите от ахилесовата тендинопатия на 24 седмици.

Въпроси и мисли

Връзката между ROM на глезена и подобрението на резултатите по VISA-A е значителна. Въпреки това можем да поставим под съмнение значението на тази асоциация, ако направим изчисления. Да кажем, че някой има впечатляващо увеличение с 30° на ROM на дорзифлексията. Свързаното с това подобрение ще бъде 0,2 точки x 30° = 6 точки. Тъй като максималната дорзифлексия на глезена е около 30°, дори и най-голямото увеличение на дорзифлексията няма да доведе до минималната клинично значима разлика от 7 точки по VISA-A. Тъй като тази връзка вероятно няма клинично значение, трябва ли да се стремим да подобрим обхвата на движение на дорзифлексията на глезена? Вероятно не.

Когато разглеждат връзката между подобрението на болката след 10 скока и резултатите по VISA-A, авторите посочват, че това би довело до клинично значима разлика между групите. Да вземем за пример болката след изпълнение на 10 скока. Коефициентът бета е -0,3. Средната стойност на болката, отчетена след 10 скока, е 42, а интерквартилният диапазон включва резултати от 23 до 63 от 100 по VAS. Това дава разлика от 40 точки. Тази разлика от 40 точки би довела до подобрение на оценката на VISA-A с 12 точки (-0,3×40), което би било клинично значимо, тъй като надвишава MCID от 7 точки.

Ето защо, вместо да се съсредоточаваме върху подобряване на РОМ на дорсифлексията на глезена, изглежда, че основният фокус трябва да бъде върху намаляването на болката и чувствителността, за да се подобрят резултатите, които се отчитат от самите пациенти с хронична средна ахилесова тендинопатия. Важно е да се отбележи, че в това проучване не е установена връзка между изходната сила и промяната във VISA-A. Така че няма значение колко слаб или силен е някой в началото на рехабилитацията при хронична средна ахилесова тендинопатия. Каквито и методи да намерите за намаляване на раздразнителността, те трябва да бъдат основният ви фокус.

Говорете с мен като с ботаник

Тестът VISA-A е инструмент, отчитан от пациента, който обикновено се използва за оценка на тежестта на ахилесовата тендинопатия. Въпреки това фактът, че тя е свързана с оценката на болката по VAS, не е толкова изненадващ, тъй като 5 от 8-те въпроса на въпросника VISA-A са свързани с болката.

Физическите тестове се провеждат винаги в един и същи ред. Започва се със загрявка, при която участниците трябва да изкачат и слязат по 4 стъпала, последвана от тест за изнасяне на тежест, оценка на силата, максимален скок с един крак и палпация за провокация на болка. Можем да предположим, че раздразнителността и болката ще се увеличат още повече по време на тестовите процедури. Това може да е довело до по-високи оценки на болката, а оттам вероятно и до установените значителни асоциации. Възможно е, ако болката е била оценена преди провеждането на другите тестове, резултатите да са били по-ниски и вероятно да не са били свързани с подобренията във VISA-A. Възможно е също така тези констатации да отразяват регресия към средната стойност, тъй като е известно, че по-високите резултати по-скоро се изравняват с по-ниските, докато при вече ниските резултати не винаги има много възможности за подобрение.

Двете групи от по-ранното RCT на van der Vlist през 2020 г. са взети заедно в това проучване и се считат за хомогенни. В началото на този RCT групите са сравними и резултатите показват, че високообемното инжектиране без кортикостероиди няма добавена стойност към програмата за упражнения при пациенти с хронична средна ахилесова тендинопатия. Можем да предположим, че решението да се анализира тази група като една може да бъде оправдано.

Послания за вкъщи

Обхватът на движение в дорсифлексията на глезена, измерен при сгънато коляно, и провокирането на болка при палпация и след 10 подскока са клинични тестове, които лесно се измерват в началото и могат да помогнат за определяне на прогнозата за резултатите от ахилесовата тендинопатия след 24 седмици. Въпреки това измерването на РОМ на глезена вероятно не е от клинично значение. Изглежда, че има припокриване на болката при палпация и въпросника VISA-A, където 5 от 8-те въпроса също се отнасят до болката, и това може да е изиграло роля за установените връзки.

Справка

Mulder, C. F., van der Vlist, A. C., Van Middelkoop, M., van Oosterom, R. F., van Veldhoven, P. L., Weir, A., ... & de Vos, R. (2023). Имат ли физикалните тестове прогностична стойност при хронична средна ахилесова тендинопатия?. Journal of Science and Medicine in Sport. 

Допълнителна справка

Vlist, A. C. v. d., Oosterom, R. F. v., Veldhoven, P. J. v., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Waarsing, J. H., Verhaar, J. A. N., ... & Vos, R. d. (2020). Ефективност на инжектирането на голям обем като лечение на хронична ахилесова тендинопатия: Рандомизирано контролирано проучване. BMJ, m3027.