Въведение 

Уврежданията на мускулите на подколянното сухожилие (УСП) все още са най-често срещаните травми в професионалния футбол въпреки широкото използване на програми за ексцентрично укрепване на флексорите на коляното. Тази устойчивост предполага, че настоящите стратегии за превенция, насочени главно към ексцентричната сила на подколянното сухожилие, може да са твърде ограничени и да липсва придържане към тях.

Неотдавнашно изследване на Lahti и сътр. предложи по-широка, многофакторна програма, насочена към различни модифицируеми вътрешни рискови фактори - като сила на задната верига, лумбопелвикален контрол, гъвкавост, здраве на трицепса и спринтово изпълнение. Интегрирането на обучение, насочено към спринта, би могло да подобри допълнително както представянето, така и превенцията на травмите, като насърчи сътрудничеството между медицинския персонал и персонала, отговарящ за представянето. 

Тъй като индивидуалните рискови профили на играчите се променят през целия сезон и само едно предишно проучване е приложило такъв многофакторен и индивидуализиран подход в един клуб, има нужда от по-достъпни, мащабируеми методи в различни отбори. Поради това настоящото проучване има за цел да оцени дали многофакторна и индивидуализирана мускулно-скелетна програма може да намали появата на ХМИ в професионални футболни отбори, които вече прилагат стратегии за превенция на травмите.

Метод 

Дизайн на изследването и цялостна процедура

Това проспективно кохортно проучване проследява професионални футболни отбори в продължение на два сезона. Сезонът през 2019 г. послужи като контролен период, докато през сезона през 2021 г. беше приложена многофакторна програма за превенция на наранявания на подколенните сухожилия. Данните за спортната експозиция и нараняванията са събирани последователно и през двата сезона. Интервенцията, първоначално планирана за 2020 г., беше отложена за 2021 г. поради пандемията COVID-19. И двата сезона са продължили от април до октомври.

Участници

Участниците бяха набрани от отбори във финландската висша футболна лига. С треньорите по силови и кондиционни тренировки и физиотерапевтите беше осъществен индивидуален контакт, за да се улесни набирането на кандидати. Допустимите участници включваха играчи, които са участвали в тренировъчни сесии през сезоните 2019 или 2021 г. и са дали съгласието си за използване на техните медицински данни. Вратарите бяха изключени поради по-ниския риск от травма на подколянното сухожилие. 

Първични резултати и събиране на данни

Основният резултат от проучването е появата на индексна травма на мускулите на подколянното сухожилие (HMI). HMI се определя като травматично или прекомерно нараняване на задните бедрени мускули, получено по време на спортно излагане, което води до пропускане на тренировъчни сесии или мачове. Диагнозите са поставени чрез интервюта с играчите и клинични прегледи от медицинския персонал и са потвърдени с помощта на ултразвук или ЯМР.

Събиране на други данни

Събраните допълнителни данни включваха базовите характеристики на играчите (като антропометрични данни, отбор, позиция на игра и история на контузиите на подколянното сухожилие от предходните два сезона), както и данни за спортната експозиция в рамките на сезона (часове на обучение и мачове). Треньорският екип попълни скринингови тестове и въпросници за рисковите фактори на ХМИ и възприетите най-ефективни методи на обучение за намаляване на травмите.

Интервенция 

Интервенцията, осъществена само през сезон 2021 г., се състоеше от многофакторна мускулно-скелетна програма за превенция на травми на подколенното сухожилие. Всеки играч преминава през набор от скринингови тестове в четири момента през сезона (начало и край на предсезонната подготовка, в средата на сезона и в края на сезона), за да персонализира програмата си за обучение. Скринингът е насочен към четири ключови области: контрол на лумбопелвиса, обхват на движение (ROM), сила на задната верига и механична мощност при спринт.

• Лумбопелвиалният контрол се оценява с помощта на два теста:
  1. Тест за ходене", при който се използва цифров жироскоп WIVA за измерване на 3D кинематиката на таза по време на задача за ходене на 10 м, като се предоставя съставен резултат за контрол в сагиталната и фронталната равнина.
  2. Оценка на кинематиката на спринта по време на максимален спринт на 30 м, анализирана чрез високоскоростно видео (240 fps), за да се оценят механиката на таза в сагиталната равнина и ъглите на долните крайници при докосване и при отскачане - показатели за качеството на спринтовата техника.

• Обхватът на движение (ROM) се оценява с два теста:
  1. Тестът "Активно повдигане на прав крак" (ASLR) за измерване на активната гъвкавост на подколянното сухожилие в легнало положение.
  2. Тестът на Jurdan, новопредложена мярка, изследваща взаимодействието между гъвкавостта на тазобедрените сгъвачи и подколенните сухожилия чрез комбиниране на елементи от модифицираните тестове на Томас и активното разгъване на коляното, като се набляга на взаимодействието между крайниците

• Силата на задната верига е измерена с помощта на ръчна динамометрия в легнало положение, за да се оцени изометричната сила на тазобедрените екстензори и коленните флексори при стандартизирани ставни ъгли.

• Механичната производителност на спринта е оценена чрез два максимални спринта на 30 м, като е използвано радарно устройство за изчисляване на времената на спринта, максималната скорост и хоризонталната сила (F₀) чрез валидиран анализ на обратната динамика.

Всички играчи тренираха във всяка от четирите категории, но индивидуалните обеми на тренировките бяха коригирани в зависимост от персентилните класирания в техните отбори - тези, които се представиха над референтния праг, следваха план, насочен към поддържане. Неиндивидуализираните компоненти на интервенцията включваха спринтиране с висока скорост, работа след спорт, упражнения за здраве на трицепса и мануална терапия.

Повече подробности за видовете упражнения, модалностите и параметрите са предоставени в раздела на приложението. 

Бяха предоставени насоки за програмиране, които да отговарят на графиците на отборите, като се отчитат вариациите, дължащи се на различните ресурси и натоварвания. Интересно е, че не всички отбори използваха система за GPS проследяване, което допълнително насърчаваше прилагането на неиндивидуализирана група. Физиотерапевтите на отборите и треньорите по силови и кондиционни тренировки отговаряха за изпълнението на програмата, подкрепена от видеоклипове с инструкции и семинар през уикенда. Авторите на проучването са очаквали значителна вариативност в начина, по който всеки отбор ще прилага седмичното програмиране на интервенцията. Треньорският екип записва седмичните данни за съответствие за всеки играч.

Изчисляване на размера на извадката и статистически анализи

Обемът на извадката е определен въз основа на очакваното разпространение на HMI от 22 %, с цел 66 % намаляване на случаите на HMI, при 80 % статистическа сила и 5 % ниво на значимост. В резултат на това изчисление целевият брой играчи за всяка група е 93.

Дескриптивната статистика обобщава характеристиките на играчите, резултатите от скрининговите тестове, спортното излагане и данните за травмите, като използва средни стойности и стандартни отклонения за непрекъснатите променливи и честоти с проценти за категоричните данни. Съответствието с интервенцията е изчислено за всеки играч и категория обучение като процент на завършените спрямо целевите сесии, след което е осреднено за всички категории, за да се получи общо съответствие.

За да се оцени ефективността на многофакторната и индивидуализирана интервенция за намаляване на риска от ХМИ, беше извършена регресия на Кокс с пропорционални опасности, като бяха сравнени сезоните на контрола (2019 г.) и интервенцията (2021 г.). Моделът включваше времето до първата нова ХМИ като резултат и беше коригиран за възрастта, отбора, телесната маса, височината и предишната история на ХМИ, като се използваха кумулативните часове на излагане на футбол (тренировки + състезания) като променлива за времето. Бяха отчетени съотношения на риска (HR) с 95% доверителни интервали и беше проверено предположението за пропорционални опасности.

Вторичният кръстосан анализ на случаите включваше само играчи, участвали и в двата сезона, което позволяваше сравнения в рамките на един играч и контролиране на индивидуалните различия. Допълнителните анализи сравняват разпространението на ХМИ (колко играчи са били контузени), честотата (контузии на час на експозиция) и тежестта (загубени дни на 1000 часа) между сезоните, като използват относителен риск (RR), и изследват асоциациите между спада в ефективността на скрининга (% промяна) и последващата поява на ХМИ, като използват съотношения на шансовете (OR).

Отклонение от протокола

Сезонът на интервенцията, първоначално планиран за 2020 г., беше отложен за 2021 г. поради COVID-19, което доведе до три вместо четири кръга на измерване. Проблеми със софтуера доведоха и до премахването на теста за ходене, като за оценка на лумбално-селския контрол остана само тестът за отскок. Характеристиките на играчите между сезоните бяха сравнени с помощта на t-тестове и χ² тестове. Допълнителните анализи включваха кръстосан анализ на случаите, изчисления на относителния риск за резултатите от HMI и корелации между спазването на правилата, промените в резултатите от скрининга и риска от травми.

Резултати 

Население

Окончателната проучена извадка включваше 90 играчи от 5 различни професионални футболни отбора за контролния сезон 2019 г. и 85 играчи за интервенционния сезон 2021 г. В двата сезона са участвали 31 играчи. Характеристиките на играчите са описани допълнително в Таблица 1.

Наранявания на мускулите на ханша

През сезоните 2019 г. (контролен) и 2021 г. (интервенция) са регистрирани 25 (27,8%) и 18 (25,0%) травми на мускулите на подколянното сухожилие (HMIs), които засягат 20 и 16 играчи и водят до загуба на 480 и 459 дни съответно. Като цяло не са установени значителни разлики между сезоните по отношение на разпространението, честотата или тежестта на HMI.

Сред 31 играчи, участвали в сезони 2019 и 2021 г., са възникнали по девет травми на подколенните мускули през всеки сезон, като през 2019 г. са засегнати седем играчи, а през 2021 г. - петима. Тези наранявания са довели до загуба на 173 и 114 дни от спортни занимания съответно. Въпреки че не са наблюдавани значителни разлики между сезоните за разпространението или честотата на HMI, тежестта на травмите е значително намалена от сезона 2019 г. до 2021 г., като намалява от 15,6 на 10,5 загубени дни на 1000 часа футбол. 

Вторични анализи на риска и съответствие 

Първичната регресия на Кокс с пропорционални опасности, коригирана за възрастта, отбора, телесната маса, височината и историята на травмите, не показа значителна разлика в риска от ХМИ между контролния (2019 г.) и интервенционния (2021 г.) сезон. По подобен начин вторичният анализ, включващ само играчи, които са участвали и в двата сезона, не установи значителна разлика в риска от ХМИ.

Средно спазване на програма за превенция на травми на подколянното сухожилие варира в различните категории през целия сезон. Наблюдавани са значими отрицателни корелации между честотата на ХМИ и спазването на изискванията при тренировките за сила на коляното и излагането на максимална скорост, което предполага, че по-голямото придържане към тези области е свързано с по-нисък процент на травми.

Резултати от скрининга

По време на интервенционния сезон през 2021 г. 87 играчи са преминали първия скрининг, 77 - втория, а 48 - и трите. Десет играчи пропуснаха втория преглед поради контузия, докато намаленото участие в третия кръг се дължеше главно на контузии (n=12) или трансфери в други отбори (n=33).

Анализът на промените в представянето между кръговете на скрининга показа, че играчите, при които се наблюдава спад в максималната теоретична хоризонтална сила и силата на коленните флексори, имат значително по-висок риск от последваща травма на подколянното сухожилие, със съотношения на шансовете съответно 2,78 и 1,83 (p < 0.05).

Резултати от въпросниците

Данните от въпросниците от сезоните 2019 и 2021 г. разкриха разлики в тренировъчните практики и възприеманите ползи. През 2019 г. обучението по спринт - включващо тренировки, бягания и спринтове с оказване на съпротива - е било най-слабо прилаганата категория в петте екипа. През 2021 г. отборите с по-ниска честота на ХМИ съобщават, че засиленото обучение по спринт е било най-полезният компонент на интервенцията.

Въпроси и размисли

Въпреки че това проучване не доказва, че индивидуализиран програма за превенция на травми на подколенното сухожилие значително намалява риска от КМП в който и да е момент от време, то показа значимо намаляване на тежестта на КМП на ниво отбор. Резултатите показват още, че по-високото съответствие с тренировките за сила на коляното и излагането на максимална скорост е свързано с по-ниска честота на ХМИ. За разлика от това по-големият спад в максималната теоретична хоризонтална сила и силата на коленните флексори е свързан с повишен риск от ХМИ. Можеше да се очакват по-силни ефекти, а скромните констатации могат да се обяснят отчасти с методологичните ограничения и присъщите предизвикателства на изучаването на превенцията на травмите. Първото ограничение е, че интервенционният сезон - първоначално планиран за 2020 г. - беше отложен за 2021 г. поради пандемията COVID-19. Нетипичните тренировъчни ограничения и намаляването на натоварването по време на карантината вероятно са променили физическата готовност на играчите и може да са увеличили риска от мускулно-скелетни травми през годината на интервенцията. Друго важно ограничение е големият брой играчи, изгубени за проследяване в кръговете на скрининга.

Надеждността на провеждането на интервенцията също е под въпрос. Познанията на треньорския състав за риска от ХМИ бяха оценени само чрез въпросници и въпреки че един изследовател проведе всички скринингови тестове, индивидуализирани програма за превенция на травми на подколенните сухожилия се различаваше значително между отделните отбори. Забележително е, че при един от отборите се наблюдава 413% увеличение на натоварването и нарастване на честотата на травмите между 2019 г. и 2021 г., което подчертава потенциални проблеми със стратегията за планиране и периодизация на този отбор. Освен това утвърдените превантивни методи - като например упражненията за скандинавски сухожилия - не бяха систематично интегрирани. Излагането на спринт, което следва U-образна зависимост с честотата на травмите, също не е било достатъчно контролирано. Данните за спазването на програмата допълнително показват недостатъчното прилагане на програмата на автора. Мониторингът на външното натоварване се различаваше между отборите и не всички използваха системи за GPS проследяване; предвид силното влияние на обема и интензивността на тренировките върху появата на травми, по-строгият контрол на тези параметри би засилил интерпретацията на резултатите.

Изследването на индивидуализираната програма за превенция на травми на подколянното сухожилие във футбола по своята същност е сложно. Обикновено травмите възникват, когато външните сили надвишават капацитета на организма, но тези външни сили и ограниченията на средата са изключително трудни за количествено определяне в динамични спортни условия. Футболът, по-специално, е силно променлив, включващ постоянно взаимодействие между играчите, хетерогенни повърхности и широк репертоар от двигателни решения. За разлика от тях спортове като гимнастиката са по-кодифицирани, което прави външните натоварвания по-лесни за характеризиране. Освен това, както се подчертава в предишни изследвания При биомеханиката на спринта и риска от травми на сухожилията множество фактори взаимодействат едновременно, което затруднява изолирането на ефекта от една програма за превенция. Следователно са необходими големи извадки, за да се открият значими ефекти от интервенцията.

Говори с мен като с ботаник  

Тъй като в проучването са включени по-малко участници, отколкото е препоръчано в изчислението на размера на извадката (93 на група спрямо 1,5 млн. 90 и 83 действително анализирани), анализите са били недостатъчно ефективни. Недостатъчният брой участници намалява прецизността на оценените ефекти и увеличава статистическия шум, което затруднява откриването на истинските разлики между групите. При недостатъчно силен модел корекциите за смущаващи фактори (като възраст, екип, антропометрични данни или предишна история на ХМИ) също стават по-малко надеждни и по-податливи на нестабилност. В резултат на това остатъчните или неизмерени смущения може да са оказали по-голямо влияние върху резултатите и изследването да не успее да открие реален ефект или да даде оценки, които са по-уязвими на отклонения.

Въпреки че авторите са се опитали да компенсират лошото спазване на правилата чрез провеждане на прости корелации между нивата на спазване на правилата и появата на ХМИ, тази стратегия е ограничена по своята същност. Корелацията не контролира многобройните смущаващи променливи, които влияят върху риска от травми (напр. тренировъчно натоварване, предишни травми, отборни практики или физически характеристики). Вследствие на това твърдението, че "по-високото съответствие е свързано с по-ниска честота на ХМИ", е значително отслабено. По-стабилни аналитични подходи - като многовариантни модели, стратифицирани анализи или модели със смесени ефекти - биха позволили коригиране на тези смущаващи фактори и биха дали по-силни и надеждни доказателства. Без тези методи истинският ефект от спазването на изискванията може да бъде подценен, надценен или изкривен от неконтролирани променливи, което значително намалява силата на резултатите.

Подобно ограничение се отнася и за докладваната връзка между намаляването на хоризонталната сила и повишения риск от HMI. Използването на съотношения на шансовете отразява само статистическа връзка, която показва, че намалената хоризонтална сила и по-високият риск от нараняване варират заедно, но не установява никакъв причинно-следствен механизъм.

Послания за вкъщи

• Намаляване на тежестта на нараняванията, а не само на честотата: Макар че програмата не понижи значително риска от ХМИ на играч, тя намали общия брой загубени дни, като подобри наличността на отбора.
• Спазването на правилата е от решаващо значение: По-високата степен на придържане към силовите тренировки за флексори на коляното и спринта с максимална скорост е свързана с по-ниска честота на травмите. Осигуряването на последователно изпълнение на програмата е от съществено значение.
• Наблюдение на промените в представянето: Намаляването на силата на задната верига и силата на спринта корелира с по-висок риск от ХМИ. Редовният скрининг може да идентифицира рисковите играчи.
• Възприемане на многофакторен подход: Ефективен индивидуализирана програма за превенция на травми на подколянното сухожилие трябва да включва сила на задната верига, контрол на лумбопелвиса, гъвкавост, здраве на трицепса и механика на спринта, за да осигури по-цялостна стратегия за превенция на травмите.
• Контрол на тренировъчното натоварване: Вариациите в обема и интензивността влияят върху риска от ХМИ. Последователният мониторинг на външното натоварване подкрепя по-добри стратегии за превенция.
• Ограничения на проучването: Проучването е недостатъчно мощно, има голям брой отпаднали играчи, забавяния, свързани с COVID-19, и променливост при изпълнението на програмата и мониторинга на външното натоварване. Тези фактори ограничават силата на заключенията.
• Разбиране на специфичните за спорта предизвикателства: Динамичният характер на футбола и множеството взаимодействащи рискови фактори затрудняват изолирането на ефектите от превенцията, но многофакторните, индивидуализирани програми все пак могат да намалят тежестта на травмите в отбора.

За да научите повече за програмите за превенция на травмите във футбола, разгледайте тази Преглед на статия на Physiotutors

За по-дълбоко навлизане в стратегиите за превенция на травмите, слушайте този Physiotutors подкаст и разгледайте техните майсторския клас за разширени познания!

Справка 

Edouard P, Lahti J, Fleres L, Ahtiainen J, Ulvila J, Lehtinen T, et al. A musculoskeletal multifactorial individualised programme for hamstring muscle injury risk reduction in professional football: results of a prospective cohort study (Мускулно-скелетна многофакторна индивидуализирана програма за намаляване на риска от травми на подколенните мускули в професионалния футбол: резултати от проспективно кохортно проучване). BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2024;10:e001866.

Приложение