Предоперативно състояние на мускулите и резултати от лумбална дискектомия

Въведение

Лумбалните дискови хернии се срещат често и понякога изискват оперативно лечение. Всички сме се сблъсквали с онзи пациент, при когото операцията е изглеждала перфектна, но въпреки това той не е достигнал до пълно функционално възстановяване. Или този пациент, който е имал рецидив на болката си след лумбална дискектомия. Появилите се констатации предполагат връзка между състоянието на ключови лумбални мускули преди операцията и следоперативните резултати, което налага необходимостта от обобщаване на съществуващата литература. Поради това настоящото проучване разгледа по-отблизо предоперативното състояние на мускулите и резултатите от лумбалната дискектомия.

Методи

Този систематичен преглед и мета-анализ е проведен в съответствие с насоките на PRISMA и е регистриран в PROSPERO. Проучванията, в които са изследвани възрастни участници с потвърдена с образна диагностика лумбална дискова херния, претърпели лумбална дискектомия или декомпресия, са включени, когато е извършена предоперативна оценка на лумбалните параспинални мускули. При това изобразяване е трябвало да се определи оценка на мастната инфилтрация, атрофията или други степенувани показатели за мускулна дегенерация. Допустимите проучвания включват и поне един следоперативен клиничен резултат.

Проучванията са изключени в случай на наличие на други лумбални състояния (като изолирана лумбална спинална стеноза, спондилолистеза, инфекция, фрактура и т.н.), а не на "чиста" лумбална дискова херния.

Авторите обединяват многовариантно коригирани коефициенти на вероятност (OR) за дихотомни резултати (рецидив/реоперация и хронична LBP) и обединяват некоригирани средни разлики (MD) за непрекъснати функционални резултати, като използват модели със случайни ефекти.

Резултати

В систематичния преглед и мета-анализа бяха включени тринадесет наблюдателни проучвания, включващи общо 4371 пациенти. Проучванията са публикувани между 2018 и 2025 г. Всички проучвания оценяват предоперативната мастна инфилтрация на параспиналните мускули с помощта на ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).

Шест проучвания бяха включени в метаанализа за резултата от рецидив или повторна операция на същото ниво (n= 2 352 пациенти). Всички проучвания сравняват риска от рецидив между пациенти с по-силна предоперативна параспинална мастна инфилтрация/дегенерация и такива без или с лека дегенерация. Метаанализът със случайни ефекти показа значима връзка между по-тежката предоперативна параспинална мастна инфилтрация и по-високия риск от рецидив или реоперация на същото ниво с обобщен OR = 2,77 (95% CI: 1,65 до 4,67).

Предоперативно състояние на мускулите и резултати от лумбална дискектомия — От: Jin et al., BMC Musculoskelet Disord. (2026)

Метаанализът на връзката между мастната инфилтрация на параспиналните мускули и остатъчната или хроничната болка в долната част на гърба включва 6 проучвания. Установена е значителна връзка с обобщен OR = 3,70 (95% CI 2,72 до 5,04).

Връзката между мастната инфилтрация на параспиналните мускули и лошите резултати след операцията е изследвана от 3 проучвания. Във всички проучвания е използван индексът на Oswestry Disability Index (ODI). Асоциацията е значима с обобщена MD = 3,86 пункта (95% CI 1,02 до 6,70).

Въпроси и мисли

Лумбалната дискектомия е вид операция, при която се декомпресират нервните коренчета, и се извършва при пациенти с радикуларна болка, чиито симптоми продължават или се повтарят въпреки адекватното консервативно лечение, което води до въпроса какво представлява адекватното лечение. При пациенти с лумбална дискова херния консервативното лечение трябва да бъде подход от първа линия, освен ако не са налице сериозни неврологични дефицити, както се препоръчва в консенсусното становище на Комитет за гръбначния стълб на Световната федерация на неврохирургичните дружества (WFNS). Тази препоръка се основава на систематичен преглед и съгласие на експертите, като се подчертава, че повечето пациенти се подобряват без операция, като спонтанната регресия настъпва в 60-90 % от случаите.

Те твърдят, че ефективните консервативни грижи съчетават модифициране на дейността, фармакологична подкрепа, особено НСПВС за краткосрочно облекчаване на болката, и физиотерапия. В рамките на физиотерапията упражненията, базирани на разтягане, и постуралните стратегии изглеждат полезни, докато продължителната почивка на легло и пасивното лечение показват ограничена стойност. Комитетът посочва също, че интервенции като инжекциите могат да осигурят краткосрочно облекчаване на симптомите, но не подобряват дългосрочните резултати. Като цяло, те твърдят, че мултимодалният подход на активна рехабилитация предлага най-голям шанс за възстановяване при повечето пациенти. Ако едва след опита за консервативни грижи, когато не се появят влошаващи се неврологични симптоми, пациентът все още не се подобрява, едва тогава може да се проучат възможностите за хирургично лечение.

Връзката между мастната инфилтрация на параспиналните мускули и лошите резултати, документирани чрез индекса на инвалидност на Oswestry (ODI), показа значителна връзка, като обобщеният MD = 3,86 точки (95% CI 1,02 до 6,70). Въпреки че е значителна, трябва да признаем, че минималната клинично важна разлика (MCID) не е постигната, тъй като се съобщава, че тази MCID варира между 10 и 12,8 точки. Скорошно проучване установи, че на 3 месеца след лумбална дискектомия MCID за ODI е значително по-нисък, когато е обвързан с подобрение на болките в краката (6 точки), отколкото с болките в гърба (15 точки), което показва, че по-малките подобрения на ODI се считат за значими, когато в центъра на вниманието са симптомите на краката. В светлината на тези констатации в настоящото проучване може да има някои пациенти с подобрена функция на ODI и някои без такава, но можем да приемем, че целевият резултат за подобрение за пациенти с оплаквания от радикуларна болка в крака може да се намира малко по-ниско, отколкото се смяташе досега.

Говорете с мен като с ботаник

Шест от тринадесетте проучвания са с нисък риск от пристрастие, пет са оценени като умерен риск, а две - като висок риск от пристрастие. Повечето от проучванията са с понижена оценка поради неадекватен контрол на объркващите променливи и недостатъчно отчитане на проследяването/изчерпването. Както знаем, болката не е просто уравнение и следователно разглеждането само на мастната инфилтрация на параспиналните мускули като фактор, допринасящ за постоперативните резултати, е твърде ограничено. И все пак, поради предимно ретроспективния дизайн на включените проучвания, объркващите фактори може да са били пропуснати или да не са били последователно измерени в различните проучвания. Например, психологически фактори като кинезиофобия, изходна тежест на симптомите, статус на пушене и др. Всички тези фактори могат да окажат влияние върху следоперативните резултати и когато не са балансирани в мета-анализа, наблюдаваният ефект може да бъде повлиян.

Например статусът на тютюнопушене е включен като смущаващ фактор само в различни варианти в 13-те проучвания. От епидемиологична гледна точка, ако едно проучване върху предоперативното състояние на мускулите и резултатите от лумбалната дискектомия не се коригира за тютюнопушенето, то не може да се каже категорично, че качеството на мускулите е причина за неуспеха. Може просто да се окаже, че лошата мускулатура и лошите хирургични резултати са едновременно "низходящи" ефекти от навика за пушене. Авторите признават това и предлагат мастната инфилтрация да се използва като променлива за прогностичен фенотип, а не като отделен прогностичен фактор. В тази светлина можем да разглеждаме мастната инфилтрация като отрицателна прогностична фенотипна променлива, която се вписва в "червен флаг" на пациенти с наднормено тегло, пушачи, недостатъчно активни, които може да имат по-малък потенциал за оптимални следоперативни резултати, независимо от това колко добре е извършена операцията.

Дефинициите за мастна инфилтрация се различават в отделните проучвания и това отклонение може да се отрази в доверителните интервали. Въпреки това бяха проведени анализи на чувствителността, които показаха, че обобщените оценки са стабилни за всички резултати. За рецидиви/реоперации, изключването на всяко отделно проучване доведе до обобщени OR, вариращи от 2,14 до 3,11, с постоянна посока и 95% CI, които не превишават 1. За остатъчната/хроничната болка в кръста обобщените стойности на OR остават между 3,34 и 4,22 след изключване на всяко проучване и резултатите остават статистически значими. За функционалните резултати (непрекъснати мерки), обединените оценки на ефекта след изключване на всяко изследване поотделно, всички остават над нулевата стойност, което предполага, че резултатите от функционалните резултати не са повлияни от нито едно отделно изследване.

Послания за извличане на полза

Предоперативното състояние на мускулите при лумбална дискектомия е свързано със следоперативните резултати. Лицата с предоперативна мастна инфилтрация в параспиналните мускули имат по-голям риск от постигане на по-неблагоприятни следоперативни резултати.

Силната връзка между предоперативното състояние на мускулите и резултатите от лумбалната дискектомия означава, че пациентите с тежко ФИ са значително по-склонни да:

Нуждаете се от друга операция или от връщане на проблема с диска (рецидив/реоперация).
В крайна сметка с дългосрочна, остатъчна или хронична болка в кръста.
По-лошо общо функционално възстановяване.

Следователно някои пациенти се нуждаят от нещо повече от операция, те се нуждаят от интензивно, консултиране и рехабилитация, за да се справят с негативния клъстер на неактивността и лошото качество на мускулите. Това може да помогне за предоперативното консултиране и управление на очакванията за операцията от една страна, но може да помогне и за ангажирането с правилна следоперативна рехабилитация и участие в упражнения от друга страна.

Признаването на прогностичните асоциации като ръководства изисква да споменем ограничението, че не е доказано, че самата мастна инфилтрация е единствената причина за лоши следоперативни резултати.