Предвиждане на подобрение при темпоромандибуларните разстройства

Въведение

Целта на това проучване е да се открият факторите, предсказващи подобрение при темпоромандибуларните нарушения. Откриването на фактори, свързани с резултатите от лечението, е от значение, тъй като това може да даде насоки за това кое лечение е най-добре да се избере. Ефективността на интервенциите на мануалната терапия при темпоромандибуларните нарушения е доказана в няколко проучвания. Обикновено подобрение на болковите симптоми може да се очаква в рамките на един месец. Въпреки това не е известно кои лечения са по-добри и затова това проучване, което оценява предикторите за добри резултати след мануална терапия, може да помогне при вземането на решение дали да се избере лечение с мануална терапия при определен пациент.

Методи

За да се установи кои са факторите, предсказващи подобрение при темпоромандибуларните разстройства, в италианска стоматологична болница е проведено проспективно кохортно наблюдение. Възрастните на възраст от 18 години и нататък са допустими, когато са диагностицирани с разстройство на темпоромандибуларната става съгласно критериите на DC/TMD. Те не са получавали интервенция за своето разстройство през предходните 6 месеца.

Физиотерапевт направи независима оценка на всеки участник в началото и след един месец. По време на този период се провеждат четири сесии по 20-30 минути мануална терапия с честота 1 седмично. Техниките за мануална терапия бяха насочени към темпоромандибуларните стави, темпоралните мускули, масетера, птеригоидните мускули и супрахиоидните мускули. Тези сесии бяха проведени от двама физиотерапевти, които имат повече от 5 години опит с темпоромандибуларните нарушения и са преминали специално обучение.

Интензивността на болката е основният резултат, който представлява интерес, и се оценява по VAS за текуща болка, средна болка и най-силна болка през предходната седмица. Минималната клинично значима разлика е 30%, а подобрения под това ниво се считат за лоши резултати.

Резултати

Общо 120 участници бяха наети и 90 от тях завършиха цялото проучване. Двама от отпадналите са започнали да приемат НСПВС, 1 е бил преместен на работа, а 9 е трябвало да отменят участието си поради ограниченията за пътуване по COVID.

Следните фактори могат да се използват за прогнозиране на подобрението при темпоромандибуларните нарушения според модела за прогнозиране: болка при отваряне на устата, централна сенсибилизация, измерена с CSI, очаквания за лечение и брой на местата на болка. Според авторите тези предиктори са показали висока обяснена дисперсия (R2 = 64%) и дискриминация (AUC = 0,90).

прогнозиране на подобрение при темпоромандибуларните разстройства — От: Asquini et al., Musculoskelet Sci Pract (2022)

Прогнозните фактори бяха използвани за разработване на инструмент за скрининг, който беше конструиран като номограма. Като посочите резултатите от изходната оценка, е възможно да изчислите вероятността за добър изход при пациент, който следва интервенцията.

Въпроси и мисли

И така, как този инструмент може да помогне за прогнозиране на подобрението при темпоромандибуларните разстройства? Следващият цитат обяснява:

"Ако пациентът съобщава за положителни очаквания за лечението на МТ, той ще получи 33 точки за този предиктор. Този резултат се изчислява, като се избере съответната базова стойност за предиктора (в този случай: "Да") и определяне на съответните точки на реда "Точки" в горната част на графиката. Стойността "Общо точки на предсказващия фактор" може да се получи, ако същият процес се повтори за всеки предсказващ фактор и се събере всеки резултат. След това се прокарва вертикална линия от линията "Общо точки на предсказване" до линията "Вероятност за добър резултат" в долната част на графиката, за да се оцени вероятността за добър резултат."

Самият чертеж е малко труден за разчитане, тъй като линията на точките не е толкова ясно показана. Въпреки това тя може да ви помогне в прогнозата, за да ви даде представа дали мануалната терапия може да бъде полезна за този пациент. Можете да видите, че висок CSI резултат (показващ наличието на централна сенсибилизация), заедно с негативни очаквания за лечение и повече болка при отваряне на устата от 2/10, ще доведе до вероятност за добър изход от по-малко от 10%. Всъщност при пациенти с компонент на централна сенсибилизация може да се очакват по-добри резултати, когато се вземе предвид техният биопсихосоциален контекст, вместо да се фокусираме само върху биомеханичните проблеми. За да научите повече за това, ви предлагам да проследите курса на Jo Nijs при нас! Това, което ми се стори особено интересно, е, че вместо да се прилага стандартизирано лечение, това проучване се опитва да персонализира лечението и въпреки че това проучване не изследва ефективността на лечението, аз силно насърчавам този начин на лечение!

Говорете с мен като с ботаник

Подборът на възможните предиктори се основава на предишни изследвания в темпоромандибуларната област, но са избрани по-широки кандидат-предиктори от променената модулация на болката при мускулно-скелетни нарушения. По този начин наборът от предиктори, които бяха разгледани в проучването, включваше голямо разнообразие от възможни фактори в биопсихосоциалната среда. Това е особено важно, тъй като вече знаем, че мускулно-скелетните оплаквания нямат само биомедицинска причина, и фактът, че е избран широк спектър от възможни фактори, е много информативен.

Предвиждането на подобрение при темпоромандибуларните нарушения е възможно с помощта на предоставената номограма. Все пак трябва да се отбележи, че изследваната извадка е съставена от хора, посещаващи дентална клиника, и може да не е пряко обобщаваща за пациенти, насочени към физиотерапия. Нещо, което трябва да се има предвид, когато се разглеждат тези резултати, е, че факторите, предсказващи подобрение при темпоромандибуларните нарушения, са били идентифицирани и тествани в същата извадка. По-добре би било моделът за прогнозиране да бъде тестван в нова извадка от пациенти. Това обаче все още може да се направи и би било оптимално, ако тази нова популация се състои от хора с широк спектър от темпоромандибуларни нарушения.

Моделът издържа няколко проверки, сред които мултиколинеарност, кръстосано валидиране и вътрешно валидиране. Коефициентът на Хосмер-Лемешоу не е значим и това показва, че този модел е добре пригоден. Моделът има сравнително добра обяснена дисперсия, което означава, че моделът може в голяма степен да обясни наблюдаваната дисперсия на данните. При вътрешното валидиране обаче обяснената дисперсия спадна до 40%, което не е толкова положително. Любопитно ми е да видя как този модел за прогнозиране би се представил при несвързан набор от хора.

Послания за вкъщи

Това кохортно проучване дава интересна представа за предикторите на резултатите от болката след мануална терапия на темпоромандибуларните нарушения. Терапията се прилагаше чрез клинични разсъждения и това представлява обща практика. Разработена е номограма за определяне на вероятността за успех при мануална терапия на нарушения на темпоромандибуларната става. Чрез оценка на болката по време на отваряне на устата, централната сенсибилизация, измерена с CSI, очакванията за лечение и броя на местата на болка, можете да получите представа за вероятността за добър резултат. Сега това трябва да се валидира в несвързана проба, за да се определи клиничната стойност на модела за прогнозиране.