Въведение

Гръбначната хирургия се предлага на тези, които въпреки консервативното лечение не постигат значителни подобрения. Целта на тези операции е да се отстрани основната патология на гръбначния стълб. Изследването на факторите, които могат да предскажат функционалното възстановяване след операция на гръбначния стълб при хронична болка в кръста, е от решаващо значение, като се има предвид, че броят на извършените операции се увеличава, а ефектът от тях често се отчита като неоптимален. Всички сме се сблъсквали с пациент, който е претърпял операция на гръбначния стълб, но не се е възстановил добре, нали? За да се избегне това, би било интересно да се види кой най-вероятно ще се възползва от тези хирургични интервенции. Ето защо целта на това проучване е да се идентифицират факторите, предсказващи функционалното възстановяване след операция на гръбначния стълб при хронична болка в долната част на гърба, въз основа на съществуващата литература.

Методи

Този систематичен преглед разглежда предоперативните фактори, които предсказват функционалното възстановяване след операция на гръбначния стълб при възрастни с хронична болка в кръста. Участниците са били планирани за първична лумбална или лумбосакрална операция. Хроничната болка в кръста е дефинирана като болка в гърба, която продължава или се повтаря в продължение на поне 3 месеца. Лумбалната радикуларна болка също може да бъде включена и се определя като болка, излъчваща се към крака поради компресия на нервните коренчета. Най-често срещаните патологии включват дискова херния, дегенеративна дискова болест и спондилоза. Извършените операции са синтез на гръбначния стълб и дисектомия.

Завръщането на работа служи като показател за функционално възстановяване и се оценява най-малко 3 месеца след операцията. Допустимите проекти на проучвания са рандомизирани и нерандомизирани клинични изпитвания, както и проспективни или ретроспективни кохортни проучвания, проучвания "случай-контрола" и проучвания, базирани на регистри.

Резултати

Общо 8 доклада от шест проучвания бяха включени. Социално-демографските фактори, които предсказват функционалното възстановяване след операция на гръбначния стълб, подкрепени с доказателства с умерено качество, са по-възрастната възраст, продължителността на отпуска по болест и наличието на правен представител. Това означава, че колкото по-възрастен е пациентът, когато претърпява операция на гръбначния стълб, толкова по-малка е вероятността да се върне на работа. Възрастта е определена като категоричен предиктор: >48 или >50 години. Продължителността на отпуска по болест има значително малък ефект върху завръщането на работа. Това означава, че колкото по-дълъг е отпускът по болест, толкова по-малка е вероятността пациентът да се върне на работа. Същото важи и за лицата, които са били представлявани от адвокат, при които ефектът върху завръщането на работа също е отрицателен, но малък.
Малка връзка между доходите и завръщането на работа е установена в 2 проучвания с нисък риск от отклонение, при които участниците с по-високи седмични заплати и доходи на домакинството са имали по-големи шансове за завръщане на работа след операция. Въпреки това този ефект не се потвърждава от метаанализа, тъй като съвкупният коригиран OR не е значителен. Мета-анализът е с висока хетерогенност (84%), което може да е част от причината за липсата на значимост. Това трябва да бъде анализирано допълнително.

Психологическите фактори, подкрепени с доказателства с умерено качество, са наличието на психиатрична коморбидност и депресия. При участниците с каквато и да е психиатрична коморбидност (включително афективни разстройства и шизофрения) вероятността за връщане на работа след операцията е по-ниска в коригирания анализ. Участниците с клинична диагноза за депресия са имали по-ниски шансове за връщане на работа от тези без такава диагноза. За съжаление не е представена горска графика на тези психологически фактори.

Въпроси и мисли

Операцията трябва да може да коригира основната патология на гръбначния стълб. На практика това трябва да се потвърди. В действителност пациентите често обясняват оплакванията си с дискова херния, която са имали преди години. Но тъй като знаем, че при някои от тях херниите могат да отзвучат спонтанно, няма да има индикации за операция. Въпреки това някои пациенти искат да пристъпят към операция. Когато се сблъскате с пациент, който е имал дискова херния в миналото, но ви се представи с резорбция на болките в краката и без неврологични находки, можете да се запитате дали продължаващата болка в гърба все още се дължи на дискова херния. Вероятно не. Гръбначната хирургия няма да бъде много ефективна в този случай. Имате важна роля в обучението на този пациент. Обяснете, че най-вероятно не е притиснат нервен корен или дискът не се е приплъзнал. В това проучване е включена и лумбална радикуларна болка, дефинирана като "болка, излъчваща се към крака поради компресия на нервните коренчета". За съжаление, по този начин се затвърждава мнението, че излъчващата се болка надолу по крака е причинена от компресия на нервното коренче. Все пак знаем, че възпалението на нервното коренче или около нерва също може да допринесе за радикуларната болка в краката. Тази информация вече може да е успокояваща за много засегнати пациенти. Вместо това се опитайте да не създавате ноцебо ефект, когато общувате с човек, който ви посещава заради излъчващата се болка в крака!

Завръщането на работа е основният резултат от това проучване и то трябва да отразява пълното функционално възстановяване. Всъщност, когато човек е в състояние отново да се заеме със задълженията си, може да изглежда, че се е възстановил напълно. Възможни са обаче различни дефиниции за завръщане на работа: завръщане на неограничена работа, завръщане за поне 6 месеца, завръщане на работа с адаптиране, завръщане на работа на непълно работно време... Следователно изглежда, че все още има доста голяма хетерогенност при измерването на резултатите от завръщането на работа.

Говорете с мен като с ботаник

Прегледът беше регистриран проспективно и докладван в съответствие с насоките на PRISMA. Бяха претърсени съответните бази данни и референтните списъци на съответните систематични прегледи, за да се извлекат възможно най-много статии, отговарящи на изискванията. Използваната методология също имаше за цел да не бъде ограничаваща. Няма определен минимален набор от сравнителни прогностични фактори. Прогностичните фактори в областта на рентгенографията или генетиката, както и факторите, събрани интра- или постоперативно, са извън обхвата на това изследване. Не е имало изискване да работите преди операцията. На мен това не ми се струва голям проблем. Разделът за характеристиките на проучването разкрива, че всички участници са работили преди операцията, с изключение на едно проучване, в което само 14% са били безработни преди операцията.

Проследяването е трябвало да бъде с продължителност най-малко 3 месеца. Продължителността на проследяването във включените проучвания варира между 6 и 36 месеца. Въпреки това повечето от проучванията включват периоди на проследяване от 24 или 36 месеца. Следователно тези резултати могат да се тълкуват като средносрочни резултати, оценени няколко години след извършването на гръбначната операция.

Пет от включените проучвания са проспективни по характер, а три включват ретроспективни кохорти. Това означава, че в почти една трета от включените проучвания данните са събрани от събития в миналото. Това може да има някои ограничения, тъй като например отклонението при припомняне може да е оказало влияние върху резултатите. За факторите, разгледани в мета-анализа, хетерогенността е ниска, с изключение на фактора доход. Но мета-анализът показа, че ефектът от доходите не е значителен. Възможно е голямата хетерогенност в двете обединени проучвания да е повлияла на значимостта.

Послания за вкъщи

Като цяло проучването включва малко статии, поради което доказателствената база е ограничена. Ето защо не бих прекалявал с ефектите, подкрепени от слаби или много слаби доказателства, докато те не бъдат потвърдени от бъдещи проучвания. Факторите за прогнозиране на функционалното възстановяване след операция на гръбначния стълб, които са подкрепени с умерени доказателства (възраст, продължителност на болничния отпуск, правно представителство, психологическа коморбидност и депресия), може да са водещи за вашата прогноза. Разбирате, че тези фактори не могат да се променят, така че те ще имат чисто информативен характер при определяне на прогнозата ви, но няма да бъдат част от стратегията ви за лечение.

Справка

Halicka M, Duarte R, Catherall S, Maden M, Coetsee M, Wilby M, Brown C. Systematic Review and Meta-Analysis of Predictors of Return to Work After Spinal Surgery for Chronic Low Back and Leg Pain (Систематичен преглед и мета-анализ на факторите за връщане на работа след гръбначна операция при хронична болка в кръста и краката). J Pain. 2022 Aug;23(8):1318-1342. doi: 10.1016/j.jpain.2022.02.003. Epub 2022 Feb 18. PMID: 35189352.