Въведение

Преди известно време публикувахме този преглед на научно изследване на RCT, изследващо ефектите от лечението с орофациална физиотерапия върху шума в ушите. Това проучване показва значително намаляване на дразнещия шум в ушите след мултидисциплинарно лечение с орофациална физиотерапия (както се вижда от анализа в рамките на групата), но това намаляване на първичната крайна мярка не достига клинично значимия праг. Но това не е всичко, както можете да прочетете в нашия преглед. Това проучване се основава на това RCT и има за цел да открие факторите, предсказващи положителен резултат при шум в ушите (който е класифициран като темпоромандибуларен соматичен шум в ушите) след мултидисциплинарно орофациално лечение.

Методи

Това проучване включва възрастни пациенти с умерен до тежък (функционален индекс на шума в ушите между 25 и 90 точки) хроничен субективен шум в ушите, който се дължи на темпоромандибуларната област. Това се потвърждава от наличието на болезнено темпоромандибуларно разстройство, диагностицирано по Диагностичните критерии за ТМД (DC-TMD). Оплакванията трябва да са били стабилни в продължение на поне 3 месеца.
В RCT участниците са получили максимум 18 физиотерапевтични сесии в рамките на 9-седмичен курс. Това лечение беше мултидисциплинарно и беше насочено към бруксизъм, сън, съвети за начина на живот, биологична обратна връзка, релаксация и разтягане на дъвкателните мускули. Предоставени са и консултации за промяна на парафункционалните навици в устата. На участниците със скърцане със зъби беше предложена оклузална шина. В случай че оплакванията са свързани с шийния отдел на гръбначния стълб, те също се разглеждат.

Първичният резултат от RCT е Въпросникът за шум в ушите (TQ), а вторичният резултат е регистриран чрез Функционалния индекс за шум в ушите (TFI). С TQ се измерва дразненето от шума в ушите, а с TFI - тежестта на шума в ушите. Клинично значими подобрения се постигат, когато TQ се понижи с 8,72 точки, а TFI - с 13 точки.

Факторите, предсказващи положителен резултат при шум в ушите след мултидисциплинарно орофациално лечение, са подбрани от медицинската история, темпоромандибуларната оценка, аудиологичната оценка. Изборът на тези фактори се основава на съществуващите познания за възможното им влияние върху протичането на темпоромандибуларните симптоми. В таблицата по-долу са представени факторите от медицинската история, които са били избрани с оглед на тяхната прогностична способност.

По-долу можете да намерите избраните потенциални прогностични показатели за оценка на темпоромандибуларния апарат.

Резултати

Извадката е съставена от РКП (80 пациенти) и са добавени 21 пациенти от допълнителна кохорта, за да се получат данни за общо 101 участници. Изглежда, че продължителността на оплакванията от шум в ушите и резултатът от соматичната субскала на TQ са предиктивни за постигането на клинично значимо подобрение на TQ. По-кратката продължителност на оплакванията и по-високият първоначален резултат по тази субскала на TQ са предиктивни и този модел може правилно да предвиди резултата от TQ при 68,5 % от лицата.

Като се имат предвид TFI, възрастта, полът и продължителността на шума в ушите са идентифицирани като фактори, предсказващи положителен резултат при шум в ушите. По-младата възраст, по-кратката продължителност на оплакванията от шум в ушите и това, че сте жена, могат да предскажат клинично значимо намаляване на TFI в 68,1%.

Въпроси и мисли

Диагнозата на болезнената ТМД се основава на DC-TMD със или без орална парафункция (като бруксизъм). Беше посочено, че: "Освен шум в ушите, пациентите трябваше да имат болезнени ВМД, диагностицирани съгласно Диагностичните критерии за ВМД (DC-TMD). и/или орална парафункция." Според мен засягането на темпоромандибуларния апарат е диагностицирано чрез DC-TMD ИЛИ чрез наличието на парафункции. Тук трябва да се признае, че наличието на орални парафункции само по себе си не означава наличие на темпоромандибуларно разстройство, така че поне за мен това е малко странно. Разбира се, тези парафункции могат да допринасят за темпоромандибуларните оплаквания, но не могат да се разглеждат като диагностичен уникум за темпоромандибуларните нарушения.

Предвиждането на положителен резултат при шум в ушите е било възможно, като се вземат предвид 2 и 3 фактора, съответно за дразнене и тежест на шума в ушите. Това е особено полезно, тъй като не е необходимо да оценяваме множество фактори, за да имаме представа как ще реагира този пациент. Това подпомага внедряването на модела за прогнозиране в клиничната практика. Въпреки това валидността на модела за прогнозиране трябва да бъде анализирана допълнително в отделна извадка.

Говорете с мен като с ботаник

Фактът, че този модел е разработен въз основа на резултатите на участници, включени в рандомизирано контролирано проучване, ограничава обобщаването на резултатите. Причината за това е, че при РКП се използват много строги критерии и обикновено се състоят от ограничен брой участници. Пациентите в общата ви практика невинаги отговарят на строгите критерии, които изследваната популация е имала преди да бъде включена в RCT. Например, ще получите направление от общопрактикуващ лекар за човек с шум в ушите. Лекарят може да знае, че всъщност се интересувате от такива патологии, и може директно да насочи пациента към вас, без да го преглежда аудиологично. В настоящото проучване от аудиологичното изследване знаете, че пациентът не е имал проблеми със слуха например. Пациентът, който е насочен към вас, обаче не е бил изследван аудиологично и вие нямате представа за възможния принос на слуховата система към оплакванията от шум в ушите. Надявам се, че този пример ви показва, че RCT имат много малка обобщаваща сила за по-широкото население като цяло. Най-доброто, което можете да направите, е да проверите характеристиките на включените пациенти и да ги сравните с пациентите, които виждате във вашата клиника. Сходни ли са основните им характеристики? Тогава ще можете да добиете представа за възможността пациентът ви да реагира еднакво на терапевтичните процедури, описани в дадено проучване. Пациентите от това проучване са били изследвани и чрез аудиологична оценка, която е извън компетенциите на физиотерапевта. Въпреки това тази оценка потвърди, че шумът в ушите не се дължи на проблеми със слуха. Това е важно да се вземе предвид, когато получавате направление за такъв пациент.

Друг момент, който трябва да се отбележи, е, че е възможно пациентите да имат сходни проблеми с шията и терапията да се отнася и за тях. Пациентите често страдат от повече от 1 проблем и това, че е възможно, прилича на общата практика. И все пак фактът, че им е било предложено лечение на шийния отдел на гръбначния стълб, може да е оказал влияние върху резултата. Същото важи и за използването на оклузална шина при хора със скърцане със зъби. Следователно е възможно ползите от лечението да не се дължат само на терапията на темпоромандибуларните стави. И все пак, приветствам използването на персонализирани грижи, а не изследването на стандартизирани лечения, тъй като това повече прилича на начина, по който се грижим за хората. Освен това беше показано, че няма разлика в използването на оклузални шини между мъжете и жените, така че по-добрият резултат при жените не е повлиян от използването на шини. Нещо, което може да е от значение в тази светлина, е, че жените са по-склонни да развиват темпоромандибуларни нарушения, отколкото мъжете, и това може да е повлияло защо полът е прогностичен фактор за подобрение. Въпреки това, съотношението между мъжете и жените е сходно в това проучване, не знаем дали те са имали повече първоначални оплаквания. Това би могло да бъде от значение, тъй като по-високите първоначални оплаквания дават повече възможности за подобрение и следователно също така по-голям брой пациенти, които реагират на лечението, което води до по-добра прогноза за хората с по-високи първоначални резултати.

Пациентите са имали високи оценки за наличието на соматични оплаквания. Това вероятно ще се отрази на лечението на мускулно-скелетната система. В случай че са били налице повече тревожни и депресивни характеристики, е много вероятно тези добри резултати да не са се проявили - тъй като те се нуждаят от повече консултации и обучение и лечение на болката, отколкото хората с по-скоро мускулно-скелетен произход на оплакванията си.

Послания за вкъщи

Факторите, предсказващи положителен резултат при тежестта на шума в ушите, включват по-млада възраст, женски пол и по-кратка продължителност на оплакванията от шум в ушите. По отношение на дразнещия шум в ушите факторите, предсказващи клинично значим резултат, са по-кратка продължителност на оплакванията и по-висока първоначална оценка на TQ. Тези фактори могат правилно да предскажат резултата от TQ и TFI съответно при 68,5 % и 68,1 % от пациентите.

Справка

van der Wal A, Van de Heyning P, Gilles A, Jacquemin L, Topsakal V, Van Rompaey V, Braem M, Visscher CM, Truijen S, Michiels S, De Hertogh W. Prognostic Indicators for Positive Treatment Outcome After Multidisciplinary Orofacial Treatment in Patients With Somatosensory Tinnitus. Front Neurosci. 2020 Sep 16;14:561038. doi: 10.3389/fnins.2020.561038. PMID: 33041758; PMCID: PMC7525007.