Въведение

Дисфункцията на тазовото дъно и диастазата на ректи абдоминис (ДРА) са често срещани след раждането и често се отразяват на качеството на живот на жените дълго време след раждането. Проблеми като незадържане на урина, пролапс на тазовите органи и сексуална дисфункция могат да продължат, което поражда нуждата от ефективни стратегии за рехабилитация.

Въпреки че физическите упражнения се препоръчват като първа линия на лечение, тяхната ефективност - особено през първата година след раждането - все още не е достатъчно проучена. В този систематичен преглед се разглеждат най-новите данни за ефекта от упражненията при дисфункции на тазовото дъно и ДПХ, като по този начин се оформят бъдещите насоки за грижи след раждане.

Метод

Население

Този преглед се фокусира върху лица през първата година след раждането. Проучванията с участници след 12 месеца бяха включени само ако интервенцията е започнала преди изтичането на едногодишния срок.

Интервенция (експозиция).

В този преглед са разгледани ефектите от всяка форма на упражнения след раждане върху дисфункциите на тазовото дъно, независимо дали са измерени обективно (напр. с тракери) или субективно (напр. по собствена информация). Той включваше:

• Всички видове (силови, аеробни, за тазовото дъно и др.), интензивност и продължителност - от единични сесии до дългосрочни програми.
• Програми за упражнения (напр. обучение за тазовото дъно) и комбинирани интервенции (напр. упражнения + биологична обратна връзка), въпреки че групите само с упражнения са анализирани, когато са налице и двете.
• Интервенции, започващи през първата година след раждането, дори ако са започнали по време на бременността (стига повечето от тях да са се случили след раждането). Когато бяха налични, данните от продължителното проследяване бяха категоризирани в две фази: фазата на поддържане (след интервенцията до проследяването) оценяваше устойчивите ефекти, докато анализът на дългосрочния ефект (от базовата линия до проследяването) даваше представа за кумулативните ползи.

Прегледът включва проучвания, в които се сравняват ефектите от упражненията за дисфункции на тазовото дъно след раждане с различни контролни условия: без интервенция (включително стандартни грижи), подходи с минимален контакт (като онлайн програми или само обучение), алтернативни протоколи за упражнения (с различна честота, интензивност, продължителност, обем или вид) и активни контролни групи (като програми за упражнения с ниска интензивност).

Този широк набор от сравнителни показатели позволи да се направи цялостна оценка на ефективността на упражненията при дисфункции на тазовото дъно при различни подходи за прилагане.

Резултати и методи за оценка

В проучването са оценени пет основни резултата - незадържане на урина, анална инконтиненция, пролапс на тазовите органи, сексуална функция и диастаза ректи абдоминис (ДРА) - като са използвани както субективни мерки (включително валидирани инструменти като Опис на уринарния дистрес и Кратка форма на ICIQ-UI за съобщаване на симптоми), така и обективни клинични оценки (по-специално шублери или ултразвукови изображения за количествено определяне на разстоянието между ректусите в случаите на ДРА).

Дизайн на проучването

Прегледът включваше всички първични проучвания, с изключение на доклади за единични случаи, описателни обобщения и систематични прегледи.

Подбор на проучвания и извличане на данни

Резултатите от търсенето бяха дедуплицирани в Covidence, след което бяха прегледани независимо от двама рецензенти. Статиите, които отговаряха на критериите, бяха прегледани в пълен текст, а разногласията бяха разрешени с консенсус. Двама рецензенти извлякоха данни, като използваха стандартизирани формуляри, проверени от експерт, обхващащи дизайна на проучването, интервенциите и резултатите, като при необходимост допълниха данните с авторски запитвания.

Оценка на сигурността на доказателствата

Сигурността на доказателствата беше оценена с помощта на рамката GRADE. Рандомизираните контролирани изпитвания (РКИ) започнаха като доказателства с висока степен на сигурност, но бяха понижени поради риск от отклонение, непрякост, непоследователност, неточност или отклонение от публикациите. Проучванията, които не са свързани с RCT, и наблюдателните проучвания започват като доказателства с ниска степен на сигурност, но могат да бъдат подобрени за силни ефекти или връзки между доза и отговор.

Двама рецензенти независимо оцениха риска от отклонение, като използваха модифицирани критерии на Института Джоана Бригс (JBI), оценявайки дизайна на проучването, точността на измерването, объркващите фактори и статистическите методи. Несъгласията се решаваха чрез дискусия.

Изследователите оцениха потенциалните ограничения на доказателствата, като разгледаха четири ключови фактора:

Несъответствието между резултатите от проучванията е оценено с помощта на теста Q на Кокран и статистиката I2, като стойност на I2, надвишаваща 50%, показва значителна хетерогенност, която изисква допълнително проучване.

Индиректността се счита за значителна, когато съществуват значителни разлики в популациите на изследванията или протоколите за интервенция.

Неточност е установена, когато проучванията са имали малки размери на извадките (по-малко от 300 участници в група) или прекалено широки доверителни интервали.

Пристрастието към публикациите беше разгледано само в метаанализи, които включваха поне 10 проучвания, тъй като по-малкият брой проучвания прави подобна оценка ненадеждна.

Резултати

Обучение за тазовото дъно

Повечето висококачествени проучвания разглеждат упражнения за мускулите на тазовото дъно. Програмите се различават значително:

• Някои жени правят кратки 5-минутни сесии, а други се упражняват до 3 пъти дневно.
• Програмите започват от края на бременността до 6 месеца след раждането.
• Повечето от тях използваха само целенасочени упражнения за тазовото дъно, а някои добавиха специални инструменти като биологична обратна връзка.
• Изненадващо е, че нито едно проучване не е тествало редовни фитнес програми (като кардио или силови тренировки).

Възстановяване на коремната кухина

За разделянето на корема (diastasis recti) 28 проучвания показват:

• Най-добри резултати дават специфичните упражнения за корем, понякога комбинирани с работа за тазовото дъно.
• Някои програми използват допълнителна подкрепа като специални касети или папки
• Времето за изпълнение на упражненията варираше значително - някои започнаха веднага след раждането, други - до една година по-късно.

Сесиите са с продължителност 5-50 минути и се провеждат от веднъж седмично до веднъж дневно.

Сигурността на доказателствата в проучванията варира от висока до много ниска. Най-често срещаното ограничение беше неточността, главно поради малкия размер на извадката, който намалява статистическата сила за откриване на значими ефекти. Много от проучванията бяха оценени по-ниско и поради непрякост, тъй като често комбинираха упражненията със съпътстващи интервенции (напр. биологична обратна връзка, електростимулация или обучение на стойката), което затруднява изолирането на специфичното въздействие на упражненията върху дисфункциите на тазовото дъно. Не може да се направи оценка на отклонението от публикациите, тъй като повечето мета-анализи включват по-малко от 10 проучвания.

Риск от уринарна инконтиненция:

Пост-интервенционният анализ на осем RCT показа, че обучението на мускулите на тазовото дъно значително намалява вероятността за инконтиненция с 41%, макар и с умерена хетерогенност (I2=71%). Сигурността на доказателствата е оценена като умерена, но е намалена поради непрякост, тъй като съвместните интервенции в проучванията са различни.

Анализ на чувствителността: Няма значителна разлика между обучението само за тазовото дъно (OR 0,63) и комбинираните интервенции (OR 0,30), въпреки че при последните се наблюдава по-силен (но не значителен) ефект.

Анализи на подгрупи: Няма статистически значими разлики въз основа на:

• Време за интервенция след раждането (p=0,71)
• Начин на раждане (вагинално/сечение; p=0,74)
• Ниво на надзор или тип програма (и двете p=0,38)
• Видът на упражнението и времето на започване не могат да бъдат анализирани поради липса на достатъчно данни.

Промени в тежестта на симптомите на незадържане на урина

Обобщеният анализ не показва значително подобрение на тежестта на симптомите при тренировка на мускулите на тазовото дъно (PFMT) в сравнение с контролата, като доказателствата са с много ниска степен на сигурност поради хетерогенност и неточност.

Анализи на чувствителността

• Само PFMT не показва полза, докато комбинираните интервенции (PFMT + съпътстващи

терапии) парадоксално увеличава тежестта на симптомите в сравнение с контролите (p=0,03). Анализи на подгрупи

• Обучението в група под наблюдение значително намалява тежестта (SMD - 1,22, умерена сигурност).
• Домашните програми без надзор нямат ефект.
• Не се наблюдават разлики в зависимост от времето или начина на доставка (всички p>0,05).

Риск от анална инконтиненция

Анализът след интервенцията показва 42% намаление на шансовете с PFMT, въпреки че това не достига статистическа значимост. Сигурността на доказателствата е ниска, а оценката е понижена поради непрякост и неточност.

Анализ на чувствителността:

• Няма разлика между интервенциите само с PFMT и комбинираните интервенции (p=0,87).

Анализи на подгрупи:

• Няма значими ефекти в зависимост от времето на интервенцията след раждането (p=0,08).
• За други подгрупи (начин на предоставяне, вид упражнения и т.н.) липсват достатъчно данни.

Промени в тежестта на симптомите на аналната инконтиненция

Едно РКИ установява, че комбинираното обучение на мускулите на тазовото дъно (PFMT) и съпътстващите мерки намаляват симптомите на анална инконтиненция повече от контролните, измерени чрез Colorectal- Anal Distress Inventory.

Сигурността на доказателствата обаче е ниска поради малкия размер на извадката и използването на комбинирани терапии, а не само на PFMT. Въпреки че резултатите показват потенциална полза, малката статистическа значимост (CI едва изключва нула) и ограниченията на проучването означават, че заключенията остават несигурни. Необходими са по-големи проучвания, за да се потвърдят тези резултати.

Промяна в сексуалната функция.

В две рандомизирани проучвания (n=118) са оценени промените в сексуалната функция, като е използван индексът на женската сексуална функция (FSFI). Комбинираният анализ не показа значителна разлика между групите с обучение на мускулите на тазовото дъно и контролните групи, като доказателствата са с много ниска степен на сигурност поради висока степен на несъгласуваност (I2=91%) и неточност.

Анализът на чувствителността разкри противоположни ефекти:

• Само PFMT подобрява сексуалната функция в едно проучване
• Комбинираните PFMT+съпътстващи интервенции влошават резултатите при друг
• Тази значителна разлика (p=0,001) предполага, че видът на интервенцията оказва решаващо влияние върху резултатите

Анализите на подгрупите не могат да бъдат извършени поради недостатъчен брой проучвания, разглеждащи подходи, основани само на физически упражнения.

Риск от пролапс на тазовите органи

В две RCT е изследвано дали тренировката на мускулите на тазовото дъно (PFMT) влияе върху риска от пролапс на тазовите органи. Обобщеният анализ не установи значителна разлика между комбинираните PFMT+съпътстващи интервенции и контролите, като доказателствата са с ниска степен на сигурност поради неточност и висока хетерогенност (I2=84%).

Анализ на чувствителността:

• Само PFMT значително намалява вероятността за пролапс с 56%.
• Комбинираните интервенции не показват ползи.

Анализи на подгрупи:

• Невъзможно поради наличието само на едно проучване, проведено само с PFMT.

Това предполага, че само упражненията за тазовото дъно могат да помогнат за предотвратяване на пролапса и добавянето на други лечения може да отмени тази полза.

Промени в междуребреното разстояние, измерено в покой

В началото средното междуректусно разстояние (IRD) е почти еднакво при различните групи и съответства на нормите за общата популация (2,2 cm). След интервенцията тренировката на коремните мускули е намалила IRD с 0,52 cm повече в сравнение с контролата, въпреки че сигурността на доказателствата е ниска поради непрякост (различни съпътстващи интервенции) и неточност (малки извадки, широк CI). Хетерогенността е много висока (I2=91%).

Анализ на чувствителността:

• Комбинираните интервенции (обучение + съпътстващи терапии) показват по-голямо намаление на IRD (-1,54 cm), отколкото само обучението (-0,35 cm).
• Сигурност на доказателствата: Нисък за комбинирани, умерен за само за обучение.

Анализ на подгрупите:

• Неконтролираните програми намалиха IRD повече, отколкото контролираните (-0,87 cm спрямо -0,35 cm; p=0,02).
• Няма разлики в зависимост от мястото на измерване, вида на упражненията или начина на провеждане (всички p>0,05).

Промяна в разстоянието между ребрата, измерено по време на задача за повдигане на главата

В началото интерректусното разстояние (IRD) при повдигане на главата е сходно при различните групи. След интервенцията обучението за коремни мускули показва по-голямо намаление на IRD с 0,47 cm в сравнение с контролите, като доказателствата са с умерена степен на достоверност (понижена поради неточност). Хетерогенността е умерена (I2=63%).

Анализ на чувствителността:

• Не е извършено (няма проучвания с комбинирани интервенции).

Анализ на подгрупите:

• Тренировката на напречните коремни мускули, която не се контролира, значително намалява IRD (-0,79 cm, умерена сигурност).
• Програмите за сгъване под наблюдение не показват ползи.
• Няма ефекти в зависимост от мястото на измерване (p=0,77).

Въпроси и мисли

Широките критерии за включване на интервенции с упражнения в този систематичен преглед затрудняват изготвянето на окончателни заключения относно най-ефективните подходи за възстановяване на тазовото дъно след раждане. Основно ограничение е потенциалната зависимост между дозата и реакцията при тренировката на мускулите на тазовото дъно (PFMT) - възможно е някои проучвания да не са показали ползи просто защото дозата на упражненията (честота, интензивност или продължителност) е била твърде ниска, за да доведе до измерими ефекти.

Освен това прегледаните проучвания включват много разнородни популации - някои от тях са фокусирани върху травми, свързани с раждането, докато други разглеждат смесени прояви като дисфункция на тазовото дъно с болки в кръста. Тази променливост ограничава възможността за обобщаване на резултатите и подчертава необходимостта от по-добра класификация на пациентите. Бъдещите изследвания трябва да разграничат подгрупите (напр. жени с увреждане на тазовото дъно, причинено от травма, от тези с функционална слабост), за да се определи кой има най-голяма полза от PFMT в сравнение с други терапии.

Определянето на клинично значима гранична стойност за диастазис ректи абдоминис (DRA) остава дискусионно. Въпреки че някои проучвания сочат праг от >2,2 cm, по-нови изследвания с помощта на компютърна томография показват, че междуректусно разстояние (IRD) до 3,4 cm (измерено на 3 cm над пъпа) все още може да попада в нормалните граници.

В това проучване участниците са включени само ако са имали ИРД, по-голям от 3,4 cm, което отразява по-строг диагностичен критерий. Необходими са обаче допълнителни изследвания за оценка на ефективността на интервенциите с физически упражнения при жени с по-тежко отделяне (>5 см), тъй като настоящите данни за тази подгрупа остават ограничени.

Говорете с мен като с ботаник

Статистически анализ и синтез на разказа

Метаанализът използва средни разлики (MD) за резултати, измерени последователно (напр. сила на мускулите на тазовото дъно в mm Hg), и стандартизирани средни разлики (SMD), когато проучванията използват различни скали (напр. различни въпросници за симптомите). SMD, изчислени чрез g на Хеджис, определят количествено размера на ефекта (0,2 = малък, 0,5 = умерен, 0,8 = голям). За бинарни резултати като разпространението на инконтиненцията съотношенията на шансовете (OR) сравняват интервенционните и контролните групи, като OR<1 е в полза на упражненията.

Групиране на изследванията и сравнения

Изследователите са организирали проучванията по техния дизайн, като са отделили рандомизираните проучвания от нерандомизираните. За проучвания, сравняващи различни програми за упражнения (без група без упражнения), те обозначават по-интензивните или специализирани програми като "Интервенция 1", а по-малко интензивните - като "Интервенция 2". Това им помогна да разберат кои подходи работят по-добре.

Анализ на ефектите

Първоначално те проверяват дали програмите само за упражнения дават различни резултати от програмите, съчетаващи упражнения с други методи на лечение (като биологична обратна връзка). След това са разгледани специфични фактори, които биха могли да повлияят на резултатите, като например кога са започнали упражненията след раждането (преди или след 12-ата седмица), как е родено бебето (вагинално раждане или цезарово сечение), видът на упражненията и къде е измерено отделянето на коремните мускули.

Работа с отклоненията в резултатите

Тъй като проучванията често показват различни резултати, изследователите изчисляват каква част от тези различия са значими (с помощта на статистиката I2). Когато проучванията се различават значително (I2 >50%), се проучват възможните причини, като например разлики в програмите за упражнения или групите участници. Ако открият съществени разлики (p < 0,05), те ги проучват допълнително, за да разберат какво е причината за различията.

Специален подход за измерване на коремните мускули

За изследванията, измерващи отделянето на коремните мускули, те използват специален статистически метод, за да отчетат множеството измервания, направени от едни и същи участници. Този метод разделя разликите на три вида: грешки при измерването, разлики в рамките на едно и също изследване и разлики между различни изследвания. Това гарантира, че заключенията им са по-точни.

Включване на данни и докладване

Проучванията с липсващи или неясни данни бяха изключени от цифровите анализи. За проучвания, в които резултатите са представени в различни формати (например медиани вместо средни стойности), изследователите преобразуваха числата, за да ги направят сравними. Когато проучванията не могат да бъдат анализирани в цифри, те обобщават резултатите с думи, като ги организират по дизайн на проучването и резултати.

Послание за вкъщи

Проучванията показват, че целенасочените упражнения за дисфункции на тазовото дъно са изключително ефективни и имат тези доказани ползи:

• 41% по-нисък риск от инконтиненция на урина - Тренировката на мускулите на тазовото дъно (PFMT) е изключително ефективна за предотвратяване на инконтиненцията.
• Най-добри резултати при групово обучение под надзор - Структурираните, професионално ръководени сесии дават по-добри резултати в сравнение със самостоятелните домашни упражнения.
• Простотата печели - основната PFMT често работи по-добре от сложните подходи, използващи биологична обратна връзка или електростимулация.

За Diastasis Recti

• Насочете се към напречните коремни мускули. Тези литературни прегледи могат да дадат полезни идеи за упражнения, които да се предписват по време на и след бременността https://app.physiotutors.com/research- reviews/abdominal-strengthening-postpartum
• Програмите без надзор често показват по-добри резултати от програмите с надзор, което може да е свързано с придържането на пациентите към лечението.
• Преминаване от базово обучение за активиране към функционални движения

Клинични препоръки

• Започнете рано: Започнете PFMT до 2-3 месеца след раждането
• Разгледайте влиянието на дисфункциите на тазовото дъно върху възприемането на тялото, участието и физическите функции.
• Progress Smart :
  1. Преминете от статични движения, които стимулират мускулната активация, към активация в ситуация, базирана на движения, които могат да предизвикат симптомите на пациента.
  2. Коригирайте в зависимост от реакцията на симптомите.
  3. Проследявайте обективно промените в симптомите с помощта на : Инвентаризация на стреса при уриниране, кратка форма, Кратка форма на въпросника за инконтиненция на урина.

За да научите повече за дисфункциите на тазовото дъно и физиотерапията, чуйте този подкаст на Physiotutors :

Физиотерапия на тазовото дъно с д-р Сара Хааг

Справка

Beamish NF, Davenport MH, Ali MU и др.Влияние на упражненията след раждане върху нарушенията на тазовото дъно и диастазата на ректума на корема: систематичен преглед и мета-анализBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:562-575.