Въведение

Когато сте млад и активен човек и претърпите травматично разкъсване на менискуса, вероятността да ви предложат артроскопска операция е голяма. Най-често се извършва частична менискектомия. Смята се, че при младите спортисти е необходима операция, но никога не е било потвърдено с висококачествени проучвания, че артроскопската частична менискетромия е предпочитаният вариант. Тъй като не липсват изследвания в тази област при пациенти на средна и напреднала възраст, в насоките за тази група пациенти ясно е посочено убеждението да не се извършва менискектомия. Въпреки това тази препоръка не може просто да се разпространи върху други области. Това, заедно с убеждението, че операцията е необходима при млади активни хора, обосновава защо целта на това RCT е да се изследва артроскопската частична менискектомия в сравнение с физиотерапията при травматични разкъсвания на менискуса при тази популация.

Методи

Многоцентрово рандомизирано контролирано проучване е проведено в периода 2014-2018 г. в 8 болници в Нидерландия. Пациентите на възраст 18-45 години с наскоро получена травма на коляното (през последните 6 месеца) бяха набрани от амбулаторни клиники. Включени са само пълни разкъсвания на менискуса, при които ЯМР показва промени в сигнала, достигащи до ставната повърхност (степен 3).

С помощта на стратифициран процес на рандомизация участниците са разпределени към артроскопска частична менискектомия или физиотерапия при травматични разкъсвания на менискуса. Пациентите от групата за артроскопия са били лекувани в рамките на 6 седмици след рандомизацията им, но не е уточнено дали това се отнася и за групата за физиотерапия.

Не всички пациенти, които са претърпели артроскопска частична менискектомия, са били насочени към физиотерапия след операцията, но им е било позволено да го направят. След артроскопията пациентите са лекувани в съответствие с рутинната клинична практика и холандските национални насоки. Пациентите, рандомизирани във физиотерапевтичната група, са участвали в стандартизирана програма с продължителност най-малко 3 месеца, в която фокусът е бил върху намаляване на коленния излив, оптимизиране на обхвата на движение и стимулиране на дейностите и участието в спорт. Освен сесиите под наблюдение, беше предоставена и програма за домашни упражнения.

Оценяваните резултати са 2-годишната оценка на IKDC, която измерва възприемането на симптомите от пациента, функцията на коляното и способността му да спортува. Оценката варира от 0 до 100, като 100 е оптимална оценка.

Резултати

Общо сто пациенти бяха рандомизирани за артроскопия или физиотерапия при травматични разкъсвания на менискуса, съответно 49 и 51 във всяка група. Данните за 91% от тях са били налични за анализ при проследяването. Общо шестима пациенти (12 %) от групата с артроскопска частична менискектомия не са получили хирургично лечение, а при четирима пациенти (8 %) от хирургичната група хирургът е решил по време на операцията да извърши възстановяване на менискала вместо частична менискектомия въз основа на резултатите от артроскопията.

В групата на физиотерапевтите е регистрирана медиана от 8,5 физиотерапевтични сеанса на пациент, докато двадесет пациенти от групата на хирурзите (42%) са имали поне един сеанс през първите 3 месеца, с медиана от 5,0 сеанса.

Двадесет и един пациенти (41%) от групата на физиотерапевтите са подложени на отложена артроскопска частична менискетромия по време на периода на проследяване след консултация с ортопед поради постоянни оплаквания. Времето между рандомизацията и отложената артроскопска частична менискектомия варира от 3 до 21 месеца със средна продължителност от 5,5 месеца.

На 24 месеца IKDC не показва значителна разлика между групата с артроскопска частична менискектомия и групата с физиотерапия. И двете групи се подобриха с почти 30 точки на IKDC, което надхвърли минималната значима разлика от 13,9 точки. Същото важи и за вторичните резултати, като също няма разлика между групите с артроскопия и физиотерапия.

Въпроси и мисли

В нито една от групите не е получен максимален резултат по IKDC. Това ни кара да заключим, че все още има възможност за подобрение чрез по-целенасочена рехабилитация. Може би ако физиотерапевтичните сесии се провеждаха по-често. Както прочетохте по-рано, в групата за физиотерапия са проведени средно 8,5 сесии за период от 3 месеца. Този брой е по-малък от 3 на месец и може би е бил недостатъчен. Разбира се, програмата беше допълнена с програма за домашни упражнения, но нито придържането, нито спазването на програмата бяха измерени (или споменати). Поради това дозата на упражненията не може да бъде оценена и това ни оставя с някои въпроси. Също така по отношение на адаптирането на програмата към конкретния човек. Въпреки че авторите споменават, че физиотерапевтичната програма е била стандартизирана, тя е била индивидуализирана спрямо пациента въз основа на неговото функционално ниво и състояние на коляното. Авторите обаче не дават повече подробности за начина, по който е извършено това адаптиране.

Пациентите със заключено коляно или с едновременно разкъсване на задната или предната кръстна връзка, както и с рентгенографски признаци на ОА (степен 2 или по-висока по Келгрен Лоурънс) бяха изключени от проучването. Това всъщност е добре, защото позволява на изследователите да съберат хомогенна група, за да сравнят двата варианта на лечение. От друга страна, в реални условия пациентите могат да получат повече от едно разкъсване на менискуса, поради което обобщаването на тези резултати е ограничено. Освен това са изключени менискални разкъсвания, които са били подходящи за възстановяване с шев въз основа на резултатите от ЯМР, което е добър избор на авторите, тъй като щаденето на менискуса изглежда важно за избягване на ранни дегенеративни промени. От друга страна, пациентите могат да имат незначителни увреждания на хрущяла, съпътстващи разкъсването на менискуса, които не се виждат на ЯМР.

Повече от една трета от включените в проучването пациенти са били състезатели или елитни спортисти, с резултат по Тегнер най-малко 8, което означава участие в състезателни спортове с висока интензивност, като например хокей, скуош, алпийски ски, футбол и т.н. Това е особено важно, тъй като тези пациенти често са първите, които получават артроскопско лечение, тъй като се смята, че това ще увеличи шансовете им да се върнат към предишното си ниво на спортно участие. Така че изглежда не е необходимо незабавно артроскопско лечение на спортисти от високо ниво! И все пак при спортистите от високо ниво желанието да се върнат на най-високото ниво възможно най-скоро може да бъде много силно. IKDC не достигна максимални стойности в нито една от групите, но се развиваше по сходен начин във времето. Така че може би и при спортистите на високо ниво може да се приложи физиотерапия с по-високи дози за травматични разкъсвания на менискуса?

Говорете с мен като с ботаник

Много от участниците преминават от групата за физиотерапия, в която са били разпределени за артроскопия. Общо двадесет и един! Поради това е интересно да се сравни анализът "намерение за лечение" с анализа "както е лекуван". И двата анализа не показват разлики (както можете да видите на основните графики, представени една до друга), така че можем да заключим, че преминаването на участниците към операция не е повлияло на първичния резултат.

Независимо от това дали пациентът е претърпял артроскопска менискектомия или е бил лекуван с физиотерапия при травматични разкъсвания на менискуса, след 2 години резултатът по IKDC е достигнал едно и също ниво. Също и при тези, които не са били подложени нито на артроскопия, нито на физиотерапия (5 участници), и дори при тези, които са преминали от групата на физиотерапията към групата на артроскопията (забавена артроскопия, 21 пациенти). Това е доста забележително и предполага, че е било възможно да се постигне много по-голямо подобрение. Кой знае дали физиотерапията нямаше да е по-добре дозирана...

Послания за вкъщи

Важно е да се отбележи, че всички изследвани тук разкъсвания на менискуса са били пълни разкъсвания от степен 3 и че пациентите със симптоми на блокирано коляно са били изключени. Понастоящем тези резултати могат да бъдат екстраполирани само за разкъсвания на менискус от степен 3 без симптоми на блокиране на ставата. Не е наблюдавана разлика между артроскопията и физиотерапията при травматични разкъсвания на менискуса, дори и в тази извадка, в която една трета от участниците са имали оценка по Тегнер 8 или повече, което означава, че са участвали в спорт на високо ниво в началото на изследването. Допълнителна забележка е, че средният резултат на Tegner и в двете групи е намалял с 1 точка и в двете групи при 24-месечното проследяване. Потвърждаване на потенциала за по-добри резултати при бъдещи изпитвания!

Справка

van der Graaff SJA, Eijgenraam SM, Meuffels DE, van Es EM, Verhaar JAN, Hofstee DJ, Auw Yang KG, Noorduyn JCA, van Arkel ERA, van den Brand ICJB, Janssen RPA, Liu WY, Bierma-Zeinstra SMA, Reijman M. Arthroscopic partial meniscectomy versus physical therapy for traumatic meniscal tears in a young study population: a randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2022 Jun 8:bjsports-2021-105059. doi: 10.1136/bjsports-2021-105059. Epub ahead of print. PMID: 35676079. 

Други от съответните ни прегледи на изследвания

https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/

Увреждането на менискуса или хрущяла по време на разкъсването на ACL е свързано с по-лоша прогноза след 2 до 10 години

Допълнителни препратки

Beaufils P, Pujol N. Лечение на травматично разкъсване на менискала и дегенеративни менискални лезии. Запазете менискуса. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348. 

Kopf S, Beaufils P, Hirschmann MT, et al. Управление на травматичните разкъсвания на менискуса: консенсусът за менискуса на ESSKA от 2019 г. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2020;28:1177-94.