Въведение

Разстройството, свързано с употребата на психоактивни вещества (SUD), е лечимо невроповеденческо състояние, характеризиращо се с неспособност за контрол върху употребата на наркотици, алкохол или лекарства1. В САЩ прекомерното предписване на опиоиди за лечение на хронична болка е довело до опустошителна епидемия от СПБ, но физиотерапията, дисциплина, която е уникално оборудвана за справяне с болката чрез движение и неврология, остава недостатъчно използвана сред това население.

Благодарение на специализирания опит във функционалната рехабилитация и напредващите познания в областта на науката за болката, физиотерапевтите са в уникална позиция да прекъснат този вреден цикъл. Пациентите със СУД често са с намалена сърдечносъдова кондиция, мускулна слабост и двигателни увреждания - все области, които са в обхвата на физиотерапията.

Въпреки че тази статия се фокусира върху случаи, свързани с опиоиди (отразяващи кризата в САЩ), нейните констатации показват как физиотерапията при разстройства, свързани с употребата на вещества, може да трансформира по-широки психиатрични грижи. Ние оспорваме традиционните граници на практиката чрез:

1. Справяне с болката, без да се разчита на опиоиди, чрез основани на доказателства нефармакологични стратегии.
2. Възстановяване на физическата функция за борба с декондиционирането, свързано със СУД.
3. Разширяване на ролята на физиотерапевтите в мултидисциплинарните екипи за лечение на СПИН, преодоляване на пропуските в цялостната грижа.

Методи

Участници

Участниците бяха набрани от два центъра за резидентна грижа за възстановяване от зависимости (ARC) в рамките на една и съща здравна система в САЩ. Кохортата се състоеше изключително от жени, подложени на медикаментозно ръководено амбулаторно или интензивно амбулаторно лечение за разстройство, свързано с употребата на вещества (SUD), като всички те отговаряха на следните критерии: (1) наличие на мускулно-скелетна болка, (2) минимум 5 дни след детоксикация от алкохол или наркотици и (3) текущо включване в терапия за медикаментозна детоксикация.

Набиране на персонал и процедури

Допустимите пациенти бяха насочени от медицинските сестри и им беше предложена безплатна физиотерапия за разстройство, свързано с употребата на вещества, по време на специална консултация. По време на тази сесия участниците попълниха базисни въпросници, като последващите оценки бяха администрирани след 30 дни.

• ARC1 (интервенционна група): Получавате физиотерапия два пъти седмично в продължение на 30 дни, включително:
  • Групови сесии: Йога, съзнателно дишане и ходене с водач.
  • Седмични 30-минутни лекции: Обучение по неврология на болката (PNE) и съдържание, свързано със SUD.
• ARC2 (контролна група): Получава стандартни грижи (медицинско управление, консултации, сесии за ходене) без физиотерапия или ПНЕ.

И двата центъра предоставяха идентични услуги, с изключение на физиотерапията/PNE, като по този начин се сведе до минимум отклонението от резултатите. Въпросниците бяха попълнени лично от водещия физиотерапевт на проучването, за да се гарантира разбирането им и да се отговори на въпросите на участниците.

Клинични оценки

Всички участници са преминали през цялостна физиотерапевтична оценка, включваща:

• Субективна история: Траектория на заболяването, психично здраве, характеристики на болката, модели на употреба на вещества, излагане на травми (напр. неблагоприятни преживявания в детството).
• Обективни мерки: Активен обхват на движение, сила, подвижност и сензорно изследване (хипоалгезия/алодиния чрез палпация).

Мерки за резултатите

В проучването са използвани две първични мерки за оценка на напредъка на участниците.

Инвентар на централната сенсибилизация (CSI)

Служи като първа мярка, оценяваща централизацията на болката чрез 100-точкова скала. Резултатите бяха категоризирани в пет нива на тежест: екстремни (60-100), тежки (50-59), умерени (40-49), леки (30-39) и субклинични (0-29).

Индекс на програмата за упражнения за възстановяване (REP Index) е съставен инструмент от 70 точки, разработен от двама физиотерапевти, специализирани в областта на разстройствата, свързани с употребата на вещества. Той съчетава елементи от множество валидирани въпросници за оценка на самоефективността, съня, физическата активност и стратегиите за справяне с болката. Този въпросник за самооценка дава оценки от 4 до 70 точки, като по-ниските стойности показват по-голям потенциал за възстановяване. Въпреки че показва умерена надеждност (α на Кронбах ≥0,70) при популации, които не са зависими от СУП, е необходимо допълнително валидиране за кохортите със СУП.

Статистически анализ

При сравненията на изходните данни са използвани независими t-тестове (непрекъснати данни) и хи-квадрат тестове (категорични данни). Нормалността на резултатите от CSI и REP Index беше потвърдена чрез Shapiro-Wilk. При първичния анализ е използван 2×2 ANOVA с повтарящи се мерки (междуфакторно: група [Физиотерапия+ПНЕ срещу контрола]; вътрешнофакторно: време [преди/след]) с постхок тестове с корекция на Bonferroni (α=0,05). Размерите на ефекта са изчислени с помощта на d на Коен (малък<0,20; умерен≥0,50; голям≥0,80). Анализът на NNT идентифицира клинично значимо подобрение (намаляване на CSI ≥10 точки + понижаване на категорията на тежест при пациенти с изходна CSI>29). Анализи, проведени в SPSS v28 (с изключение на Cohen's d чрез онлайн калкулатор). За подробни статистически обяснения вижте раздела "Talk Nerdy to Me".

Резултати

Характеристики на участника

В проучването са включени 84 жени в двете групи ARC1 (физиотерапия+ПНЕ) и ARC2 (контролна група). Демографските данни са сравними между групите (Фигура 1), с изключение на разпределението на болката: Участниците в ARC2 съобщават за по-широко разпространена болка (71% са имали ≥3 засегнати области на тялото) в сравнение с ARC1 (74% са имали 2 засегнати области). Забележително е, че на почти всички участници и в двете групи са били предписани лекарства за тревожност/депресия и детоксикация.

Резултати от инвентаризацията на централната сенсибилизация (CSI)

ANOVA с многократни измервания разкри значителни взаимодействия между времето и групата за резултатите от CSI:

• ARC1 (Физиотерапия+PNE): Голямо подобрение на размера на ефекта (*d* > 0,80)
• ARC2 (контрол): Умерено подобрение на размера на ефекта (*d* > 0,50)

И при двете групи се наблюдава подобрение с течение на времето, но групата с физиотерапия + PNE демонстрира значително по-добри клинични резултати. Първоначалните нива на тежки симптоми (CSI >40) са сравними между групите (ARC1: 81% спрямо ARC2: 84%). След лечението 77 % от пациентите с физиотерапия + PNE са постигнали клинично значимо подобрение (≥ 10 точки намаление на CSI плюс подобрение на категорията на тежестта), което е почти два пъти повече от контролите (44 %). Тази по-висока ефективност е отразена в NNT от 3, което означава, че само трима пациенти трябва да бъдат лекувани с физиотерапия +PNE, за да има един допълнителен пациент значителна полза в сравнение със стандартните грижи.

Индекс на програмата за възстановителни упражнения (REP Index)

Резултатите от предварителния тест на индекса REP се различават значително между групите (*p* < 0,05), което потенциално се дължи на еднократната образователна сесия по неврология на болката, която ARC1 получи преди изследването. Пост-хок анализ с корекция на Бонферони потвърден:

• ARC1: Голям размер на ефекта (*d* > 0,80)
• ARC2: Умерен размер на ефекта (*d* > 0,50)

Въпроси и мисли

Макар че проучването демонстрира обещаващи резултати при използването на физиотерапия + ПНЕ при възстановяване от СПВ чрез физиотерапия при разстройства, свързани с употребата на вещества, няколко методологични фактора изискват обсъждане. Липсата на стандартизиран протокол и фиктивна интервенция внасят потенциални смущения от плацебо ефекти (подобрение, дължащо се на очакванията за лечение), контекстуални фактори (неспецифични елементи като терапевтична среда или внимание на лекаря) и отклонение от внушението (влияние върху резултата от комуникацията с изследователя). Ефектът на Хоторн (поведенчески промени от осъзнаването на наблюдението) може да е бил особено значим, тъй като участниците в ARC1 са имали по-чести взаимодействия с изследващия физиотерапевт Освен това изключителната женска извадка и краткият 30-дневен срок ограничават възможността за обобщаване.

Забележително е, че и двете групи показват подобрение на ПМО, което потенциално отразява неконтролирани ефекти от медикаменти (детоксикация/психотропни лекарства), естествени траектории на възстановяване или неспецифични терапевтични фактори. Авторите са разгледали тези ограничения чрез статистическия инструмент Number Needed to Treat (NNT). Ще разгледаме допълнително статистическите методи в раздела Talk Nerdy to Me, за да изясним как тези инструменти оформят заключенията на проучването. Както е описано подробно по-долу, NNT от 3 - изчислени при използване на строги критерии за клинично подобрение (намаляване на CSI с ≥ 10 точки + понижаване на тежестта) - предоставят убедителни доказателства за ефикасността на физиотерапията при разстройства, свързани с употребата на вещества, чрез комбинирани интервенции Физиотерапия+PNE. Тази констатация е в съответствие с установената литература за ефективността на PNE при популации с хронична болка без SUD (вижте тази връзка за систематичен преглед ).

Говорете с мен като с ботаник

Проучването сравнява характеристиките на участниците в различните центрове, като използва независими *t*-тестове за непрекъснати променливи (напр. възраст, изходни резултати) и хи-квадрат тестове за категорични променливи (напр. пол). Тези тестове гарантират, че групите са статистически сходни преди интервенциите, което намалява объркващите ефекти.

С теста на Шапиро-Уилк се оценява дали крайните показатели (CSI и REP Index) следват нормално разпределение (симетрична крива с форма на камбана, при която повечето точки от данните се събират около средната стойност, с предвидими вероятности за стойности, които са по-далеч). И двете променливи отговарят на този критерий, което оправдава параметрични тестове като ANOVA. Ненормалните данни изискват непараметрични алтернативи (напр. тестове на Уилкоксън).

Ефектите от лечението са анализирани с помощта на ANOVA с многократни измервания, като са оценени както разликите между групите (физиотерапия+ПНЕ спрямо стандартни грижи), така и вътрешногруповите промени във времето (преди и след лечението). Корекцията на Бонферони е приложена към post-hoc сравненията, за да се контролира грешката от тип I (фалшиво положителни резултати: заключение, че ефектът съществува, когато той не съществува). Чрез коригиране на прага на значимост (например от *p* ≤ 0,05 до *p* ≤ 0,025 за два теста) този метод осигурява по-консервативни и надеждни резултати.

Коефициентът *d* на Коен определя количествено големината на разликите между групите или времевите точки. Стойностите се интерпретират като малки (*d* < 0,20), умерени (*d* ≥ 0,50) или големи (*d* ≥ 0,80). Това допълва *p*-стойностите, като показва дали разликите са клинично значими, а не само статистически значими.

В проучването е използван "броят, необходим за лечение" (NNT), за да се измери реалното въздействие на лечението. В този случай NNT е 3, което означава, че на всеки трима пациенти, лекувани с физиотерапия+PNE (в сравнение с липсата на лечение), 1 допълнителен пациент постига значимо подобрение - дефинирано като едновременно намаляване на оценката на болката с ≥10 точки и понижаване на тежестта на симптомите с едно ниво. NNT от 3 се счита за много ефективен. За контекст: по-нисък NNT (например 2) означава, че лечението помага на повече хора (по-добре), докато по-висок NNT (например 10+) предполага, че лечението има ограничена полза. Въпреки това, NNT не може да изолира напълно уникалния принос на PNE от ефектите на упражненията поради неконтролирани лекарства и ограничения в дизайна на проучването (напр. липса на група за измама).

Послания за вкъщи

Въпреки методологичните ограничения (напр. потенциални плацебо ефекти, неконтролирани контекстуални фактори), това проучване на физиотерапията при разстройства, свързани с употребата на вещества, подчертава две критични идеи за клиничната практика:

Възникващата роля на физиотерапевта в областта на SUD/психиатричните грижи

• Демонстрирани клинично значими подобрения (NNT=3) с физиотерапия+PNE при жени със SUD, дори на фона на сложни биопсихосоциални фактори.
• Съответства на нарастващите доказателства, че обучението по неврология на движението и болката може да се отнася както до физическото, така и до поведенческото здраве.

Застъпничество за експертиза в областта на физиотерапията

• Подсилва значението на физиотерапевтите в мултидисциплинарните екипи за лечение на СПИН, особено за:
  • Стратегии за управление на опиоидно-алтернативна болка
  • Обръщане на внимание на декондиционирането, свързано със SUD
  • Прекъсване на цикъла болка - употреба на психоактивни вещества
• Призовава за по-качествени изпитвания, за да се изолират специфичните ефекти на физиотерапевтите, като същевременно се използват тези предварителни констатации от реалния свят.

Тези констатации могат да помогнат за информиране на дискусиите относно интегрирането на физиотерапията при разстройства, свързани с употребата на вещества, в програмите за лечение, като същевременно се отчитат ограниченията на проучването като част от балансиран подход, основан на доказателства.

Ако искате да научите как физиотерапията може да намали предписването на опиоиди за болки в долната част на гърба, вижте Friedman et al. (2020) за доказателствав подкрепа на тази нефармакологична алтернатива.

Справка

Ефекти от управлението на физикалната терапия и обучението по неврология на болката за пациенти с мускулно-скелетна болка, подложени на рехабилитация за разстройство, свързано с употреба на психоактивни вещества: Проект за подобряване на качеството. Холи Джонсън, Рамона Карпър, Робърт Инглиш, Юян Ся и Тим Л. Ул.JOSPT Open 2025 3:3, 1-8