Въведение

Фемороацетабуларният импиджмънт, който представлява свързано с движението нарушение на тазобедрената става с триада от симптоми, клинични признаци и образни находки, е състояние, което често засяга активни хора. Смята се, че това може да бъде предразполагащ фактор за бъдещ остеоартрит на тазобедрената става поради повтарящото се притискане на проксималната бедрена кост към ацетабуларния ръб, което упражнява срязващи сили върху ацетабуларния лабрум и/или хрущял. Подходите за лечение могат да бъдат консервативни или хирургични и те често са били сравнявани, но основният резултат при повечето от тези RCT е самооценка и вероятно е повлиян от плацебо ефект. За да се преодолее това, това проучване има за цел да сравни артроскопската хирургия на тазобедрената става с физиотерапия при фемороацетабуларно увреждане с обективна крайна мярка: метаболизъм на хрущяла на тазобедрената става.

Методи

Проведено е многоцентрово рандомизирано контролирано проучване със заслепен оценител и статистик, за да се сравнят промените в метаболизма на хрущяла на тазобедрената става при хирургична артроскопска интервенция и физиотерапия при феморацетабуларно увреждане. Първичният резултат е метаболизмът на хрущяла на тазобедрената става, измерен чрез забавен ЯМР на хрущяла с гадолиниево усилване (dGEMRIC) между изходното ниво и 12 месеца проследяване.

Хирургията се състоеше в стандартизирано лечение на аномалии на формата и произтичащите от тях лабрални и хрущялни патологии. Костната резекция на ацетабуларния ръб и на връзката глава-шийка се оценява чрез интраоперативна рентгенография с усилвател на образа и/или задоволителен обхват на движение на тазобедрената става без смущения.

При физиотерапевтичната група участниците получават многостранен подход, който започва с оценка на болката, функцията и обема на движение на тазобедрената става на пациента. Освен това програмата е включвала i) индивидуална и прогресивна програма за упражнения под наблюдението на физиотерапевт, ii) обучение за състоянието и неговото управление и iii) съвет относно облекчаване на болката, който може да включва насочване към общопрактикуващия лекар на участника или, ако е необходимо, насочване за ултразвуково насочена вътреставна стероидна инжекция, за да могат участниците да участват в програмата за упражнения, когато болката иначе би им попречила да го направят.

Наред с първичния резултат (промяната в съдържанието на гликозаминогликан (GAG) в хрущяла на тазобедрената става), други вторични резултати са структурните промени в тазобедрената става, измерени чрез полуколичествената оценка на МРТ на цялата тазобедрена става при ОА (HOAMS), качеството на живот, свързано с тазобедрената става, измерено чрез международния инструмент Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), 12-Item Short Form Health Survey (SF-12), възприетото от пациента цялостно подобрение с помощта на Global Improvement Scale (GIS) и удовлетвореността на пациента, измерена по петстепенна скала на Ликерт.

Резултати

Проучването включва общо 99 пациенти, от които 49 са разпределени за артроскопия, а 50 - за физиотерапия. Пациентите са били средно на 33 години и са имали оплаквания от фемороацетабуларния апарат в продължение на 20 месеца. Най-често срещаният тип морфология на тазобедрената става е Cam (63%). Около един от всеки пет субекта е имал двустранни симптоми.

След рандомизацията участниците в групата с артроскопия на тазобедрената става са получили лечение след 12,5 (SD (8,1) седмици, докато физиотерапията е започнала по-рано - средно след 4,7 (SD 2,3) седмици. Трима пациенти от физиотерапевтичната програма преминават в групата за операция. На 12 месеца коригираната групова разлика в метаболизма на тазобедрените хрущяли е в полза на физиотерапията, но този ефект не е статистически значим.

Що се отнася до вторичните крайни мерки, качеството на живот, свързано с тазобедрената става, показва подобрение и в двете групи, докато коригираната групова разлика при iHOT-33 показва по-голямо статистически и клинично значимо подобрение от 14,2 единици в групата на артроскопията. Подобни подобрения в качеството на живот (EQ-5D-5L), болката по HOOS и симптомите са наблюдавани в групата с артроскопия. Резултатът от HOAMS показва влошаване на резултатите за хрущяла и лабрума в групата на артроскопията, но това може да се обясни с техниките, използвани по време на операцията (ацетабуларна хондропластика, микрофрактури, възстановяване на хондрала, разделяне на хондролабралните сраствания и отстраняване на белезите), или с преходно възпалително състояние, което може да повлияе неблагоприятно на биохимичното съдържание на хрущяла. Наблюдава се подобрение в областите, засегнати от остеофити. Това е напълно логично, тъй като те са били отстранени от хирурга по време на артроскопията на тазобедрената става.

Говорете с мен като с ботаник

Сред добрите аспекти на това проучване са анализът "от намерение до лечение" (при който се изследват всички субекти в съответствие с първоначалната им рандомизация, за да се избегне потенциална грешка поради изключване на пациенти) и фактът, че анализите са коригирани за изходния резултат dGEMRIC и съответните изходни характеристики. Авторите са извършили и анализи по протокол, което е малко по-трудно, тъй като може да доведе до изкривяване на резултатите чрез сравняване само на пациентите, които са завършили първоначално определеното лечение. Въпреки това тези анализи по протокол са били предварително уточнени и използвани за сравняване на това дали има разлики, когато анализите разглеждат само напълно спазващите изискванията пациенти. Анализите по протокол показаха последователни резултати в сравнение с анализите "намерение за лечение". Анализите на подгрупите не показват значителни разлики между двете групи за лечение, с изключение на субектите с по-високи медианни изходни стойности на индекса dGEMRIC (по-добър метаболизъм на хрущяла на тазобедрената става), при които се наблюдава значителна разлика между групите в промяната от -110,7 ms, което е в полза на физиотерапията.

Голяма въпросителна може да бъде поставена върху невъзможността да се постигне необходимия размер на извадката. Като се вземат предвид отпадането и кръстосването на участниците, при изчисляването на обема на извадката е необходимо да се включат 140 участници. Въпреки това авторите са успели да включат само 99 лица. Авторите обясняват, че това се дължи на промяна във финансирането на тазобедрената артроскопия от австралийското правителство.

Въпроси и мисли

Проучването не е включвало априори определения размер на извадката и изходното стандартно отклонение на първичния показател за резултат е било по-голямо от това, използвано при изчисляването на размера на извадката. Това би могло да доведе до хетерогенност, която вероятно допълнително е занижила способността за откриване на значителна разлика при анализа на първичния резултат. Това повишава вероятността липсата на статистическа значимост да е грешка от тип 2, която погрешно приема нулевата хипотеза за правилна. Поради това остава несигурност по отношение на първичния резултат, тъй като не можем да кажем със сигурност дали тенденцията към значимост за подобряване на метаболизма на тазобедрените хрущяли от физиотерапията би могла да бъде истински ефект, когато е бил постигнат желаният размер на извадката. Освен това са изследвани много вторични резултати, което увеличава риска от откриване на фалшиво отрицателни и фалшиво положителни резултати.

Послания за вкъщи

Не са наблюдавани разлики в метаболизма на хрущяла на тазобедрената става между артроскопията и физиотерапията на 12 месеца при пациенти с FAI. Тенденция към статистическа значимост се наблюдава при физиотерапията при феморацетабуларно импиджмънт. И все пак за първичната крайна мярка (метаболизъм на хрущяла на тазобедрената става) фактът, че не са спазени изискванията за размер на извадката, липсата на статистическа значимост може да отразява грешка от тип 2, което означава, че поради недостатъчно силния анализ липсва сила за отхвърляне на нулевата хипотеза. Следователно упражненията може да са имали положителен ефект върху съдържанието на гликозаминогликан в групата на физиотерапия.

Физиотерапията е започната по-рано от хирургията, вероятно защото е по-лесно достъпна и изисква по-малко време за чакане. Поради това препоръчваме да се започне физиотерапия, преди пациентите да бъдат изпратени за по-инвазивно лечение, като се има предвид, че това проучване не е могло да докаже по-добри резултати по отношение на първичната крайна мярка след артроскопия на тазобедрената става. Тъй като физиотерапията е съпроводена само с незначителни странични ефекти (мускулна треска), можем да сме сигурни, че тя се понася добре от повечето пациенти. За разлика от тях, след артроскопията по-малко пациенти се оплакват от странични ефекти (33% в групата на артроскопията срещу 53% в групата на физиотерапията). Съобщените странични ефекти при артроскопията включват изтръпване в слабините, крака или стъпалото и проблеми, произтичащи от приема на болкоуспокояващи, които в сравнение с мускулната болка са по-сериозни.

Справка

Хънтър и сътр., Многоцентрово рандомизирано контролирано проучване, сравняващо артроскопска операция на тазобедрената става с грижа, водена от физиотерапевт, за синдрома на бедрено-ацетабуларното затруднение (FAI) върху метаболизма на хрущяла на тазобедрената става: австралийското проучване FASHIoN. BMC Musculoskeletal Disorders (2021) 22:697.