Въведение

Традиционно лечението на леката мозъчна травма (ЛТМ) се основава на пасивна почивка и постепенно възстановяване на активността. Въпреки че повечето пациенти се възстановяват в рамките на четири седмици, до 30 % от тях изпитват постоянни симптоми, които могат да изискват физиотерапия. Новите изследвания показват, че физиотерапията след травматично мозъчно увреждане може да ускори възстановяването, но повечето доказателства са от нерандомизирани проучвания, насочени към млади спортисти.

Целта на това проучване е да запълни тази празнина, като изследва въздействието на ранната физиотерапия след мозъчна травма в сравнение със забавената физиотерапия върху контрола на равновесието при по-широка популация, включително възрастни, живеещи в общността, които често са пренебрегвани в грижите за mTBI.

Чрез интегриране на самооценка на симптомите и обективни мерки, като теста за централна сензомоторна интеграция (CSMI), изследователите проучват дали ранната физиотерапия може да бъде ключът към по-бързото преодоляване на симптомите и подобряване на двигателната активност.

Методи

Дизайн на проучването:

Това рандомизирано контролирано проучване (РКИ) изследва влиянието на времето на физиотерапията след травматично увреждане на мозъка (mTBI) върху възстановяването. Участниците са разпределени на случаен принцип в две групи. Групата с ранна физиотерапия започва работа в рамките на една седмица след провеждане на базовото изследване, а групата с късна физиотерапия започва работа след 6-седмичен период на изчакване. Всички участници са подложени на оценка преди и след интервенцията, като при групата с късна терапия е направена допълнителна оценка преди започване на терапията.

Участници:

Участниците бяха набрани от клиники в Портланд, Орегон, и трябваше да отговарят на следните критерии: потвърдена от лекар диагноза mTBI в рамките на 2 до 12 седмици, възрастов диапазон от 18 до 60 години и умерени симптоми с оценка на тежестта по SCAT5 от 15 или повече (диапазон на оценката на тежестта на симптомите : 0-132). Инструментът за оценка на спортното сътресение 5 (SCAT5) е стандартизиран инструмент, който оценява симптомите на сътресението, когнитивните функции, равновесието и неврологичните признаци, за да помогне при вземането на решения за възстановяване и връщане към игра. Освен това те не трябва да показват значителни когнитивни нарушения или състояния, свързани с равновесието. Критериите за изключване включват силна болка, неврологични разстройства, разстройство, свързано с употребата на наркотици, бременност или текущо участие във вестибуларна терапия.

Размер на извадката и рандомизация:

За да се осигури достатъчна статистическа мощ, бяха изчислени общо 160 участници (по 80 в група), като се отчете 20% процент на отпадане. Използван е метод на адаптивна рандомизация, за да се балансира разпределението по възраст и пол. Поради очаквания по-висок процент отпаднали пациенти, 60% от участниците бяха разпределени в групата за късна физиотерапия, което доведе до 121 пациенти в контролната група и 82 в интервенционната група. Въпреки че физиотерапевтите, прилагащи интервенцията, са били запознати с групите пациенти, оценителите на резултатите от проучването са останали слепи.

Интервенция:

Групата с ранна терапия получава рехабилитация в рамките на една седмица след провеждане на теста, докато групата с късна терапия получава само образователна брошура в продължение на шест седмици преди започване на терапията. След това и двете групи преминават през осем 60-минутни физиотерапевтични сесии в продължение на шест седмици, с две сесии седмично през първите две седмици и седмични сесии през останалите четири седмици. Рехабилитационната интервенция, описана подробно в отделна публикация, се фокусира върху четири ключови области: рехабилитация на шийния отдел на гръбначния стълб, обучение за усещане на положението на ставите, упражнения за укрепване и двигателен контрол, сърдечносъдово обучение, използвайки протокола на бягащата пътека в Бъфало, и обучение за равновесие (както статично върху променливи повърхности, така и динамично).

Упражненията се коригират постепенно в зависимост от способностите на участниците и се включва програма за домашни упражнения.

Мерки за резултат:

Първичен резултат: Инвентар на затрудненията от световъртеж (DHI) - въпросник, който се попълва самостоятелно и измерва уврежданията, свързани със световъртежа, и е надежден при повторно тестване. Оценките варират от 0 до 100, като по-високите оценки показват по-голямо възприемане на затрудненията, дължащи се на замайване.

Вторични резултати: Вторичните резултати са представени в таблица 1. Оценката на симптомите от петото издание на Инструмента за оценка на спортното сътресение (SCAT5), оценката на симптомите се извършваше всяка седмица по време на 14-седмичното проучване.

В проучването са сравнени демографските данни на групите с по-ранна и по-късна физиотерапия и е използван линеен модел със смесени ефекти (LME) с дизайн "намерение за лечение" за анализ на резултатите. Този модел отчита фактори като група, време от нараняването и тяхното взаимодействие, като същевременно коригира ковариатите като възраст, пол и първоначална тежест на симптомите на SCAT. За да се справи с отпадащите участници, проучването използва инверсно претегляне на вероятностите, като дава по-голяма тежест на участниците, които могат да отпаднат, и по-малка на тези, които са завършили проучването, за да се гарантира, че резултатите остават представителни.

Резултатите бяха докладвани като дневни промени с 95% доверителни интервали (CI) и р-стойности на взаимодействието, заедно с темпове на промяна и средни стойности ± стандартни отклонения (SD) за ясна картина на тенденциите на възстановяване. За да се задълбочи, бяха използвани двойни t-тестове и големината на ефекта на Hedges (ESg), за да се оценят промените във всяка група. Размерите на ефекта са категоризирани като малки (0,2-0,5), средни (0,5-0,8) или големи (>0,8), което помага да се прецени клиничната значимост на резултатите. При всички анализи е използвано ниво на значимост α = 0,05.

Резултати

Между юли 2018 г. и март 2023 г. 203 участници са рандомизирани в група с по-ранна физиотерапия (n = 82) и група с по-късна физиотерапия (n = 121). Процентът на отпадналите е по-висок в по-късната група (48%) в сравнение с по-ранната група (23%), като 63 участници от всяка група са завършили оценките след интервенцията.

Първичен резултат (резултат DHI):

И при двете групи се наблюдават значителни подобрения, но при по-ранната терапевтична група се наблюдава по-голямо дневно намаление на точките по инвентаризацията на затрудненията от замаяност (DHI) в сравнение с по-късната група. Това означава, че възприеманите симптоми на световъртеж са намалели по-бързо при по-ранната група, със значително намаляване на DHI точките от преди до след интервенцията. В групата с по-късна физиотерапия също се наблюдава значително намаляване на DHI резултатите по време на 6-седмичния период на изчакване (от изходното ниво до периода преди терапията) и от периода преди и след терапията. Въпреки това, за разлика от по-ранната група, размерите на ефекта са скромни, което показва, че степента на подобрение на симптомите е по-голяма в ранната група.

Вторични резултати (отчитани от пациентите и клинично оценявани мерки):

При по-ранната група се наблюдава по-голямо подобрение в тежестта на симптомите (NSI) и качеството на живот (QOLIBRI) в сравнение с по-късната група. И двете групи подобриха резултатите от Vestibulo-Ocular Motor Screening (VOMS) и Mini-BESTest, но нямаше значителна разлика в степента на подобрение между групите. Данните от седмичната скала на симптомите SCAT5 показват, че макар двете групи да достигат сходни нива на симптомите до 14-ата седмица, по-ранната група достига това ниво по-бързо, което съответства на резултатите от Инвентаризацията на затрудненията от замаяност (DHI).

Вторични резултати (обективни и механични мерки):

При по-ранната физиотерапевтична група се наблюдава значително по-голямо дневно намаление на площта на люлеене при равновесие в изправено положение със затворени очи (EcFo) в сравнение с по-късната група. При по-късната група не е установена значителна промяна от изходното ниво спрямо това преди терапията, но се е подобрила след терапията. Не са открити групови разлики по отношение на площта на твърдата повърхност на люлеене при затворени очи.

И двете групи подобриха визуалната си сетивна тежест, което означава, че разчитат по-малко на визуални сигнали, за да поддържат равновесие. При по-ранната група се наблюдава значително по-голямо дневно намаление, докато при по-късната група няма значителни промени. За вестибуларната сетивна тежест и двете групи се подобряват със сходни темпове, без групови разлики, което предполага, че вестибуларната функция може да се възстанови спонтанно след леко ТБИ.

При по-ранната група също така се наблюдава значително по-голямо дневно подобрение на времето за забавяне при условията на визуална среда/отворени очи (VS/EO) и комбиниран стимул: повърхност на стойката + визуална среда/отворени очи (SS + VS/EO), докато при по-късната група не се наблюдават значителни промени.

По отношение на параметрите на двигателната активация (твърдост и затихване) в състоянието SS + VS/EO, при по-ранната група не се наблюдава промяна, докато при по-късната група се наблюдава значително влошаване на състоянието ежедневно. Това предполага, че по-късната група е компенсирала, като се е "подпряла", за да поддържа стабилно равновесие по време на тази задача. При по-късната група сковаността също се е влошила за състоянието VS/EO от изходното ниво до периода преди терапията. И накрая, при по-ранната група се наблюдава значително по-голямо дневно подобрение в мерките за стимулирано люлеене на центъра на масата и вътрешен сетивен шум в сравнение с по-късната група, което показва, че двигателният контрол е важен фокус за ранната физиотерапия след травматична мозъчна травма.

Въпроси и мисли

Според данните 19 участници от по-ранната група (23%) и 58 участници от по-късната група (48%) не са завършили оценките след интервенцията, което предполага, че участниците от по-късната група са били по-склонни да прекъснат проучването. Авторите съобщават, че основните причини за отпадане, подредени по важност, са ангажираността с времето и за двете групи и заболяване за по-късната група. Някои от участниците в по-късната група също се оттеглиха след рандомизацията. Това ниско ниво на придържане може да отразява възприятията на пациентите за техните симптоми и възможности, което ги кара да подценяват ограниченията си и да възприемат физиотерапевтичната интервенция като по-малко необходима. За да се преодолеят тези пречки, стратегии като по-кратки сесии, гъвкаво планиране или по-добро обучение на пациентите биха могли да подобрят спазването на правилата и да направят интервенцията по-приложима в реални условия.

Освен това в проучването се съобщава за нисък процент на спазване на програмата за домашни упражнения (52,1 % за по-ранната група и 50,9 % за по-късната група), което може да създаде значителни предизвикателства в клиничната практика. Това ниско ниво на придържане може да се дължи на протокола за интервенция, включващ твърде много упражнения, или на недостатъчно проследяване. Подобрението на резултатите от инвентаризацията на затрудненията от световъртеж (DHI) и при двете групи, въпреки неадаптивните модели на двигателна активация при по-късната група, предполага потенциално несъответствие между възприеманите от пациентите възможности и действителните им функционални ограничения. Това подчертава необходимостта от по-добро обучение на пациентите и по-внимателно наблюдение, за да се осигури точна самооценка и придържане към правилата.

И накрая, въпреки че проучването демонстрира ползите от ранната физиотерапия след травматична мозъчна травма, дизайнът на интервенцията поражда практически опасения. Всяка сесия продължи 60 минути, което може да се окаже нереалистично в много клинични условия, където сесиите за проследяване обикновено са по-кратки (напр. 30 минути). Това несъответствие би могло да ограничи приложимостта на резултатите от проучването към ежедневната практика.

Говорете с мен като с ботаник

В проучването е използвана комбинация от съвременни статистически инструменти за анализ на въздействието на ранната и късната физиотерапия върху резултатите от възстановяването. Основният метод е модел на линейни смесени ефекти (LME) с дизайн "намерение за лечение" (ITT). LME е особено подходящ за надлъжни проучвания, тъй като обработва повтарящи се във времето измервания и отчита както фиксирани ефекти (напр. разпределение в група, време от нараняването), така и случайни ефекти (напр. индивидуална променливост). Подходът ITT гарантира, че всички участници се анализират според първоначалното им разпределение в групата, дори ако отпаднат или се отклонят от протокола, като по този начин се свежда до минимум отклонението. Моделите на LME включват фиксирани ефекти за групата (по-ранна срещу по-късна терапия), времето от нараняването и тяхното взаимодействие, като по-късната група служи за референтна. Включени са ковариати, като възраст, пол и начална тежест на симптомите на SCAT, за да се контролира потенциалното им влияние върху резултатите. За отчитане на корелациите в рамките на участниците са включени случайни интерперти. За да се отстранят липсващите данни поради отпадане, беше приложено обратно претегляне на вероятността (IPW). IPW придава тежести на участниците въз основа на вероятността да завършат проучването, като повишава тежестта на тези, които има вероятност да отпаднат, и намалява тежестта на тези, които има вероятност да завършат, за да се гарантира, че анализът остава представителен за цялата популация на проучването. Бяха проведени анализи на чувствителността, за да се потвърди надеждността на подхода на IPW.

За резултатите, които нарушават предположенията за нормалност (което означава, че данните са изкривени и не следват кривата на камбаната), се прилага логаритмично преобразуване. Тази математическа корекция направи данните по-нормално разпределени, което гарантира, че статистическите тестове са валидни и надеждни. Резултатите от моделите с линейни смесени ефекти (LME) бяха докладвани като очаквани промени на ден (напр. с колко се е подобрила тежестта на симптомите на ден) заедно с 95% доверителни интервали (CI), които предоставят диапазон от вероятни стойности за истинската промяна. Освен това бяха отчетени р-стойности на взаимодействието, за да се провери дали скоростта на промяна се различава значително между групите (напр. ранна срещу късна терапия). Значителна р-стойност на взаимодействието (напр. p < 0,05) би означавала, че групите се подобряват с различни темпове с течение на времето.

За да се допълнят резултатите от LME, които се фокусират върху тенденциите на ниво популация, бяха използвани двойни t-тестове за оценка на промените в рамките на групата (напр. преди и след терапията) за участниците, които са завършили всички времеви точки на проучването. При тези тестове се сравняват едни и същи лица в два момента, за да се определи дали е настъпила значителна промяна. Например чифтният t-тест може да покаже, че тежестта на симптомите е намаляла значително от периода преди до периода след терапията в групата с ранна терапия. За да се определи количествено величината на тези промени, бяха изчислени размерите на ефекта на Hedges' G (ESg). Размерите на ефекта се интерпретират като малки (0,2-0,5), средни (0,5-0,8) или големи (>0,8), което дава представа дали наблюдаваните промени са не само статистически значими, но и клинично значими.

В обобщение, въпреки високия процент отпаднали пациенти, причинен от пандемията COVID-19, както отбелязват авторите, в проучването са използвани надеждни статистически методи, за да се сведе до минимум отклонението. Липсващите данни не бяха екстраполирани или заменени с други; вместо това линейните модели със смесени ефекти (LME) използваха всички налични наблюдавани данни за извеждане на тенденции на ниво популация, без да се предвиждат отделни липсващи стойности. Анализите на чувствителността потвърдиха устойчивостта на резултатите, като показаха, че констатациите са надеждни дори при различни допускания. Освен това за количествена оценка на въздействието на интервенцията върху симптомите на пациентите бяха използвани размери на ефекта (Hedges' G), които дават представа както за статистическата значимост, така и за клиничната значимост.

Послания за извличане на полза

Ранното провеждане на физиотерапия след мозъчна травма води до по-бързо подобряване на основните резултати, особено в областта на двигателната активация и контрола на равновесието. Това проучване подчертава ценни клинични инструменти - като SCAT5, Vestibular Ocular Motor Screening (VOMS), Mini-BESTest и Central Sensorimotor Integration Test (CSMI) - които могат лесно да бъдат интегрирани в клиничната практика както за първоначална оценка, така и за целите на тест-ретест. Тези инструменти помагат да се осигури цялостна оценка на напредъка на възстановяването.

От решаващо значение е да се оценят както отшумяването на симптомите, така и функционалното възстановяване, преди да се разреши на пациентите да се върнат към дейността си. Възможно е пациентът да не съобщава за никакви симптоми, но въпреки това да има функционални ограничения, което го излага на риск от повторно нараняване. Това подчертава необходимостта от задълбочени, многоизмерни оценки при управлението на mTBI.

Констатациите потвърждават ползите от физиотерапията след травматично мозъчно увреждане, като подчертават значението на защитата на ролята на физиотерапевтите в системата на здравеопазването. Като насърчават ранния достъп до грижи и използват инструменти, основани на доказателства, физиотерапевтите могат да играят ключова роля за оптимизиране на възстановяването и намаляване на риска от дългосрочни усложнения.

Справка

Kody R Campbell, Prokopios Antonellis, Robert J Peterka, Jennifer L Wilhelm, Kathleen T Scanlan, Natalie C Pettigrew, Siting Chen, Lucy Parrington, Peter C Fino, James C Chesnutt, Fay B Horak, Timothy E Hullar, Laurie A King, In People With Subacute Mild Traumatic Brain Injury, Earlier Physical Therapy Improved Symptoms at a Faster Rate Than Later Physical Therapy: Рандомизирано контролирано проучване, Physical Therapy, Volume 105, Issue 2, February 2025, pzae180,