Изследвания
Лумбален/СИЖ
6 ноември 2023 г.
Какво трябва да включва физиотерапията след операция на гръбначния стълб?
Въведение
При много хора, които са се подложили на операция на гръбначния стълб заради проблеми с болките в кръста, успешните резултати са останали без резултат. Броят на неуспешните операции на гърба е голям и ни подтиква да намерим други начини за лечение на хората с болки в гърба. При нехирургични пациенти когнитивната функционална терапия изглежда е ефективна стратегия за облекчаване на болката и подобряване на функциите. Прилагането на когнитивната функционална терапия при хирургични пациенти изглежда обещаващо, но все още не е проучвано при хора, които вече са претърпели операция заради болки в долната част на гърба. Ето защо това проучване има за цел да хвърли светлина върху тази тема!
Методи
Това RCT е създадено като изпитване за превъзходство, което сравнява когнитивната функционална терапия и основните упражнения, комбинирани с мануална терапия (CORE-MT), по отношение на резултатите от болката и функцията при хора с хронична болка в долната част на гърба след операция на гръбначния стълб.
Кандидатите, които отговаряха на условията, бяха на възраст между 18 и 75 години и търсеха лечение за болки в кръста, продължили поне 12 седмици след претърпяна операция на лумбалния отдел на гръбначния стълб. Болката в гърба е била основната им болка. Освен това те трябва да са самостоятелно подвижни със или без помощни средства. За да бъдат включени, се изискваше резултат от поне 14% по индекса на Oswestry Disability Index и минимална интензивност на болката от 3/10 по скалата на NRS.
Интервенцията е когнитивна функционална терапия (КФТ). Тази интервенция е разработена с цел подобряване на резултатите по отношение на болката и уврежданията, като се помогне на пациентите да се справят сами с постоянните си болки в кръста. Това се постига, като се обърне внимание на специфичните психологически познания, емоции и поведение, свързани с болката, които допринасят за болката и уврежданията. Те включват избягване на страха, възприемане на болката като заплаха, защитна мускулна защита и др. Интервенцията се състои от 3 основни компонента:
- Осмисляне на болката
- Експозиция с контрол
- Промяна в начина на живот
Тази интервенция е сравнена с упражнения за ядрото, комбинирани с мануална терапия (CORE-MT). Тази програма се състоеше от 1 седмична сесия под наблюдение и 2 домашни упражнения. Упражненията за ядрото бяха както статични, така и динамични. И двете лечения бяха индивидуализирани, контролирани и провеждани прагматично от 4 до 12 сесии по 60 минути всяка седмица.
В контролното рамо е използван CORE-MT, но в оригиналната публикация не е уточнено от какво се състоят сесиите по мануална терапия. Въпреки това, когато се свързахме с авторите, ни бяха предоставени повече подробности.
- За упражненията CORE като загрявка се използва упражнение за сгъване и разгъване на гръбначния стълб. Участниците бяха обучавани на коремна преса в легнало положение в неутрална позиция на гръбначния стълб. За издръжливост на ядрото бяха изпълнени упражнения за мост (мост, мост в легнало положение и страничен мост), упражнения за клекнали в 4 точки (т.е. птица-куче) и упражнения в легнало положение (т.е. мъртва точка, сгъване). Упражненията са индивидуални и се изпълняват с тежестта на тялото и върху нестабилни повърхности в зависимост от напредъка на всеки участник.
- Мануалната терапия включва мобилизация на ставите, разтягане и освобождаване на миофасциални тригерни точки.
Основните резултати са интензивността на болката през предходната седмица и функцията. Първият е оценен с помощта на NRS. В последния случай се използва специфичната за пациента функционална скала, при която крайният резултат е сбор от точките за активност/брой дейности.
Резултати
Осемдесет участници бяха включени в RCT и бяха разделени по равно в интервенционната и контролната група. Във всяка група участниците имаха 5 до 6 индивидуални сесии и бяха изписани след около 10 до 11 седмици. Средната продължителност на CFT е малко по-голяма от тази на CORE-MT.
Базовите характеристики показват, че тази популация има дългогодишни оплаквания, като средният период от първата операция е 78 месеца! В 80% от случаите те са претърпели гръбначно сливане, а над 70% от участниците в двете групи са претърпели множество гръбначни операции. Те са имали високи изходни нива на интензивност на болката, отразени със средна стойност 6,25/10 по NPRS. Те са с ниска функционалност и високи резултати в повечето области на психосоциалните фактори.
Анализът на първичния резултат разкрива значителна средна разлика между групите в полза на групата на CFT както за намаляване на интензивността на болката (MD = 2,42; 95% CI = 1,69 до 3,14; размер на ефекта = 0,85), така и за подобряване на функцията (MD = -2,47; 95% CI = -3,08 до -1,87; размер на ефекта = 0,95). Размерът на ефекта е голям.
Тази разлика в полза на CFT се запазва след 22 седмици, въпреки че само размерът на ефекта за функцията остава голям. При болката размерът на ефекта на 22-ата седмица е умерен.
Повечето вторични резултати потвърждават констатациите от първичния анализ, като размерът на ефекта и тук е среден до голям. Единствените изключения бяха тревожността и качеството на съня. Предвид удовлетвореността на пациентите, уврежданията, страха от движение, катастрофизирането и социалната изолация, ефектът от CFT се потвърждава и от резултатите от вторичния анализ.
Въпроси и мисли
Физиотерапията след операция на гръбначния стълб в повечето случаи е по-консервативна по отношение на мобилизациите и вероятно ще използва активен подход, но тъй като в това RCT е посочено, че ще се прилага мануална терапия, вероятно ще включва някаква пасивна форма на лечение. И все пак мануалната терапия или физиотерапията след операция на гръбначния стълб често е с ограничени пасивни възможности, особено когато следващите прешлени са слети, както е направено при повечето участници. Затова ми е любопитно да видя какво е тяхното разбиране за мануалната терапия. Манипулации или мобилизации? В публикацията това не е уточнено, но съответният автор беше достатъчно любезен да сподели тази информация. Мануалната терапия в това проучване включва мобилизация на ставите, разтягане и освобождаване на миофасциални тригерни точки. Но освен това нищо не е уточнено. Това е жалко.
В подробностите за набирането на пациенти в проучването се посочва, че се набират пациенти, които търсят лечение за болки в кръста с продължителност най-малко 12 седмици след хирургична интервенция в лумбалния отдел на гръбначния стълб за болки в лумбалната област или седалищния мускул. Освен това те са изключили участниците, ако основната им болка не е била в лумбалната област и ако основният проблем е била болката в краката (поради компресия на нервните коренчета или пролапс на диска с истинска радикуларна болка/радикулопатия, латерална рецесия или централна спинална стеноза). Изглежда, че това е несъответствие в критериите за включване, тъй като един от критериите за диагностициране на радикуларната болка е болката в краката да е по-силна от болката в гърба.
Разбирам, че са искали да включат участници, оперирани от болки в кръста, а тези с радикуларна болка в крака със сигурност имат проблем с кръста. Популацията може да е разнородна, тъй като някои хора вероятно са имали специфична причина за болката си (например компресия на нервните коренчета), докато други може да са били оперирани по неспецифични причини за болки в кръста. Това е силно препоръчително, но често се прави.
Говорете с мен като с ботаник
Това проучване е прагматично планирано, което според мен е отличен подход, тъй като в най-голяма степен наподобява клиничната практика. В повечето случаи РКП са с много строг дизайн и тесни критерии за включване и често това се отразява в лечения, които се предоставят по универсален начин. В този случай прагматичният план е бил да се позволи на лекуващия физиотерапевт да реши кога да изпише участника. Не е ясно дали физиотерапевтът също е можел да променя подхода според нуждите на участниците или е трябвало да следва определен набор от предварително дефинирани упражнения и прогресии.
Много добра констатация е високото ниво на задържане на участниците в момента на проследяване. Особено като се има предвид, че тази популация се характеризира с дълготрайна болка след операция на гръбначния стълб. При тях се наблюдава "синдром на неуспешна операция на гърба". За мен тези резултати са много обещаващи, тъй като тази група хора често е трудна за лечение, тъй като се сблъсква не само с болка. Те могат да бъдат много тревожни, разочаровани и песимистично настроени, защото разбират, че операцията не е помогнала на болката им да изчезне. Ето защо това проучване очертава обещаващ път за грижа за хората, които често са изоставяни от медицинските специалисти.
Възможността малко по-дългата продължителност на CFT в сравнение с CORE-MT да е повлияла на резултатите беше разгледана чрез включването ѝ като смущаващ фактор в анализа. Тази разлика не беше спомената допълнително, така че приемаме, че тя не е повлияла на резултатите.
Послания за вкъщи
Това проучване сравнява когнитивно-функционална терапия и основни упражнения, комбинирани с мануална терапия, за облекчаване на болката и подобряване на функциите при хора с хронична болка в кръста след операция на гръбначния стълб.
Това е силно доказателство, тъй като в статията са включени пациенти със синдром на неуспешна операция на гърба. В случаите, когато хирургическата намеса не е била в състояние да облекчи болката, в това проучване е използвана когнитивна функционална терапия. Целта на това лечение е да се обърне внимание на специфичните психологически познания, емоции и поведение, свързани с болката, които допринасят за болката и уврежданията, и да се насочи към тях. В един от предишните ни прегледи на изследвания обсъдихме какво може да включва CFT, затова ви препоръчвам да прочетете раздела "Въпроси и мисли"!
Справка
Допълнителна справка
КАК ХРАНЕНЕТО МОЖЕ ДА БЪДЕ РЕШАВАЩ ФАКТОР ЗА ЦЕНТРАЛНАТА СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ - ВИДЕОЛЕКЦИЯ
Гледайте тази БЕЗПЛАТНА видеолекция на тема "Хранене и централна сенсибилизация" от европейския изследовател №1 в областта на хроничната болка Джо Найс. Кои храни трябва да избягват пациентите, вероятно ще ви изненада!
