Въведение

Персистиращият постурално-перцептивен световъртеж (PPPD) е хронично функционално вестибуларно разстройство, характеризиращо се с персистиращ неротационен световъртеж, нестабилност и вертиго с продължителност най-малко три месеца. Симптомите обикновено се влошават при изправена стойка, движение или излагане на сложна визуална среда и често следват събитие, което първоначално е предизвикало остър световъртеж или дисбаланс. PPPD се дължи на неадаптивен постурален контрол и централна вестибуларна обработка, а не на структурно вестибуларно увреждане.

Въпреки че селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI) и психотерапията могат да предложат краткосрочна полза, страничните ефекти и ограничените доказателства ограничават тяхната ефективност. Вестибуларната рехабилитационна терапия (ВРТ) използва градирани движения на очите, главата и упражнения за насърчаване на вестибуларната компенсация, адаптация и привикване. Тя може да подобри замайването, равновесието и ежедневните функции и се счита за безопасна и неинвазивна възможност. Въпреки че някои проучвания подкрепят VRT за PPPD, настоящите доказателства са ограничени от малки извадки и методологични несъответствия. Предишните прегледи бяха предимно описателни. Настоящият мета-анализ синтезира количествено наличните проучвания, като използва инвентаризацията на затрудненията при замайване (DHI) като първичен резултат, за да предостави по-силни доказателства за ефикасността на рехабилитация на трайно постурално възприемане на световъртеж.

Методи

Изследването е проведено в съответствие с насоките на PRISMA. 

Критерии за включване 

Търсенето включваше публично достъпни, англоезични проучвания, които отговаряха на следните критерии:

1. Участници: Лица от всякаква възраст, пол или държава, диагностицирани с PPPD в съответствие с клиничната картина и диагностичните критерии на Bárány Society.
2. Интервенция: Пациентите получават вестибуларна рехабилитационна терапия (VRT) след потвърждаване на PPPD. Изходни и последващи резултати - по-специално Dizziness Handicap Inventory (DHI) трябва да бъдат докладвани.
3. Резултати: Проучванията оценяват симптомите, свързани с PPPD, като използват мерки за вестибуларната функция, качеството на живот, физическото представяне, функционалното равновесие или емоционалното благополучие, като DHI е предпочитаният показател за крайния резултат. Минималната клинично значима разлика в DHI е 18 точки.

Критерии за изключване

Двама рецензенти са извлекли данните независимо един от друг, като разногласията са били разрешени чрез консултация с трети автор. Проучванията бяха изключени, ако:

1. Дублират се или нямат отношение към изследователския въпрос;
2. Състои се от прегледи, писма, доклади за случаи или коментари;
3. Не е представил оригинални изследователски данни;
4. Включени нечовешки субекти.

Извличане на данни 

Използвайки стандартизиран формуляр за събиране на данни, двама независими рецензенти извлякоха ключова информация от всички допустими проучвания, включително име на автора, година на публикуване, характеристики на участниците, условия на интервенция и контрол, продължителност на интервенцията и докладвани крайни мерки. Оценките на ефекта и техните 95% доверителни интервали са записани въз основа на анализите, коригирани за най-голям брой объркващи фактори.

Оценка на качеството

Двама рецензенти оцениха независимо методологичното качество и риска от отклонение на включените проучвания, като използваха скалата на Нюкасъл-Отава (NOS), избрана заради нейната пригодност за оценка на нерандомизирани изследвания, особено по отношение на отклонението при избора и установяването на резултатите. Всички несъгласия бяха разгледани подробно, а нерешените въпроси бяха разрешени чрез консултация с трети рецензент за постигане на консенсус.

Статистически анализ

Непрекъснатите резултати бяха обобщени като средна стойност ± стандартно отклонение. Когато проучванията съобщават медиани и квартили вместо средни стойности и стандартни отклонения, тези стойности са оценени по метода на Wan et al. Статистическата значимост е определена като p < 0,05 с 95% доверителни интервали.

Като мярка за ефекта е използвана среднопретеглената разлика (WMD). WMD представлява средната разлика в резултата (напр. DHI резултати) между групите преди и след интервенцията или между групите на интервенция и контролните групи, като се придава по-голяма тежест на проучванията с по-големи размери на извадките или по-ниска дисперсия. 

Хетерогенността на проучванията - степента, в която резултатите от проучванията се различават едни от други повече от това, което би се очаквало при случайност - беше оценена с помощта на статистиката Q на Cochrane и индекса I². Хетерогенността може да се дължи на разлики в популациите на изследванията, протоколите за интервенция, инструментите за измерване или методологичното качество. Когато беше открита значителна хетерогенност (p < 0,05 за Q или I² > 50 %), беше приложен модел със случайни ефекти, като се прие, че истинският ефект варира между отделните проучвания. Когато хетерогенността е ниска (I² < 50 %), е използван модел с фиксирани ефекти, като е прието, че в основата му стои един-единствен истински ефект. Пристрастността на публикациите е оценена визуално с помощта на графики на фунията.

Резултати 

Фигура 1 илюстрира процеса на подбор на проучвания, като показва как допустимите проучвания са идентифицирани и проверени, преди да бъдат включени в количествения анализ и последващия метаанализ. В Таблица 1 са дадени допълнителни подробности за всяко включено проучване. 

Първични резултати

Обединените DHI-общи данни от всички осем проучвания (522 участници) показват значителна полза от Рехабилитация за трайно постурално възприемане на световъртеж в сравнение с контролните интервенции WMD = 21,84 (вж. фигура 2).

Анализ на подгрупата на общите резултати на DHI

Проучванията бяха стратифицирани по Рехабилитация на трайно постурално възприемане на световъртеж тип: персонализирана VRT и VRT, базирана на виртуална реалност. И двата подхода доведоха до значително намаляване на DHI-общия резултат сред пациентите с PPPD. Персонализираната VRT показа подобрение WMD = 21,06, докато базираната на виртуална реалност Рехабилитация на устойчив постурално-перцептивен световъртеж демонстрира подобна полза WMD = 23,77 (вж. фигура 2).

Вторични резултати: мета-анализ на DHI физически, емоционални и функционални субскали

Обобщените данни от пет проучвания (412 участници) показват, че Рехабилитация на трайно постурално възприемане на световъртеж значително превъзхожда контролните интервенции по всички субскали на DHI. Подобрения се наблюдават във физическата област, емоционалната област и функционалната област (фигури 3А-С).

Анализ на подгрупата на функционалните, физическите и емоционалните резултати на DHI

При анализа на подгрупите персонализираният VRT е довел до значителни подобрения в DHI-функционалните и DHI-физическите показатели, но не и в DHI-емоционалните показатели.

VRT, базирана на виртуална реалност, доведе до значително повишаване само на DHI-функционалните резултати, без да се наблюдават значителни промени в емоционалните или физическите области.

Въпроси и размисли

В проучването са приложени много ограничени критерии за изключване и не са взети предвид няколко потенциално важни фактора - като продължителност на интервенцията, начин на интервенция (напр. програми, базирани на виртуална реалност) или съпътстващи диагнози. Тъй като критериите за включване са били толкова широки, е била въведена значителна клинична хетерогенност, която вероятно е допринесла за отчетените високи стойности на I² (вж. фиг. 2 и 3) и следователно е отслабила общата сила и тълкуваемост на метаанализа. Освен това авторите не са предоставили почти никаква информация за естеството на контролните интервенции (напр. фиктивна терапия, изчакване и наблюдение, обичайни грижи), което затруднява оценката на истинската величина на ефекта от лечението.

Интересно наблюдение е, че VRT, базирана на виртуална реалност, не подобрява значително резултатите по субскалите DHI-емоционална или DHI-физическа. (Въпреки че, както е обсъдено в Говорете с мен като с ботаник раздел, начинът, по който резултатите са представени на фигурите, внася объркване и възможни грешки при етикетирането). Тази констатация е донякъде неочаквана: ако общият резултат на DHI се подобри, по принцип би трябвало да се очаква пропорционално намаляване както на физическите, така и на емоционалните субскали. По подобен начин персонализираният VRT не демонстрира подобрение на емоционалните резултати, което отново изглежда нелогично, тъй като подобренията във физическите симптоми теоретично биха облекчили емоционалния дистрес. Тясното взаимодействие между физическата и емоционалната симптоматика при PPPD е добре известно и може да се очаква, че подобренията в едната област ще повлияят положително на другата.

Тези констатации могат да се интерпретират по следния начин: емоционалните симптоми при ПППД могат да представляват независим допринасящ фактор, а не вторична последица от физическата дисфункция. Необходими са по-нататъшни изследвания за проучване на структурните и психологическите механизми, свързващи физическите и емоционалните компоненти при ПППД, както и за изясняване на въпроса дали емоционалните симптоми изискват целенасочени интервенции извън конвенционалната VRT.

Заслужава да се отбележи също така, че интервенциите с виртуална реалност, включени в мета-анализа, са с много ниска интензивност: повечето от тях са провеждани само два пъти седмично и за изключително кратки периоди от време (едно проучване включва само две седмици лечение). Освен това много малко проучвания, включени в този преглед, са изследвали VR-базирана VRT, което затруднява извеждането на категорични заключения за нейната ефикасност за Рехабилитация на постоянен постурално-перцептивен световъртеж. Необходими са по-строги, адекватно дозирани и по-дългосрочни интервенции с VR, преди да се определи истинската им терапевтична стойност.

Говорете с мен като с ботаник

Въпреки че авторите изрично посочват в текста, че DHI-емоционалната (DHI-E) субскала не е показала значително намаление при анализа на подгрупата на VRT, съответните фигури изглеждат непоследователно обозначени. В статията се съобщават следните резултати:

"При анализа на подгрупите персонализираната VRT демонстрира значително намаляване на показателите DHI-F (WMD = 15,42, 95%CI: [4,84, 25,99]) и DHI-P (WMD = 21,76, 95%CI: [7,97, 35,55]), но не и на DHI-E (WMD = 13,17, 95%CI: [-0,63, 26,97]). VRT, базирана на виртуална реалност, показва подобрение в резултатите на DHI-F (WMD = 13,84, 95%CI: [10,24, 17,44]), но не и в DHI-E (WMD = 0,91, 95%CI: [-1,56, 3,38]). или DHI-P (WMD = 3,29, 95%CI: [-1,65, 8,23])."

Въпреки това на фигура 3В, която трябва да илюстрира DHI-емоционалните резултати, стойността, отчетена за подгрупата на виртуалната реалност, е WMD = 13,84 (95% CI: 10.24-17.44)-резултат, който всъщност съответства на субскалата DHI-функционална (DHI-F). Това несъответствие навежда на мисълта, че при изготвянето на фигурите авторите неправилно са обозначили или смесили данните си, което значително подкопава яснотата и достоверността на резултатите.

Фигура 1 представя общите резултати от DHI. За всяко изследване среднопретеглената разлика (WMD) отразява промяната в резултата на DHI между интервенционната и контролната група. Тези WMD са претеглени в зависимост от размера на извадката и дисперсията. Разпределението на размерите на ефекта в отделните проучвания е сравнително последователно; въпреки това проучването на Ibrahim et al. показва значително по-висок размер на ефекта в сравнение с останалите. Тъй като авторите предоставят много ограничени методологични подробности за това конкретно проучване, е трудно да се определи дали тази разлика отразява действително по-силен ефект от интервенцията или влиянието на объркващи фактори, като например разлики в протоколите за упражнения или характеристиките на контролната група.

Графиките на фунията (фигура 4) предполагат възможността за отклонение от публикациите. Проучванията, съобщаващи за силни положителни ефекти от вестибуларната рехабилитация, изглеждат по-представени, докато по-малките проучвания със скромни или отрицателни резултати може да липсват в наличната литература. Този асиметрия се отразява и в наличието на ефекти от малки проучвания: няколко проучвания с по-високи стандартни грешки (т.е. по-малки размери на извадките) отчитат непропорционално големи ефекти от лечението. Такава картина може да показва, че по-малките проучвания са склонни да надценяват ефективността на VRT или че малките проучвания, показващи нулеви или отрицателни резултати, не са били публикувани.

Общата дисперсия на точките в диаграмите на фунията също отразява значителна хетерогенност между изследванията. Тази променливост е в съответствие с отбелязаните преди това методологични различия между проучванията. Заедно с това тези тенденции - пристрастие към публикациите, ефекти от малки проучвания и хетерогенност - подчертават ограниченията в настоящата доказателствена база и дават основание за предпазливо тълкуване на оценките на съвкупния ефект.

Послания за вкъщи

• Вестибуларна рехабилитационна терапия (VRT) е ефективна за намаляване на общото увреждане, свързано със световъртеж, при PPPD, с последователни подобрения в общите резултати на DHI в различните проучвания.
• Подобренията се дължат предимно на физически (DHI-P) и функционални (DHI-F) области, докато емоционалните симптоми (DHI-E) показват по-малко последователни промени.
• Персонализирана VRT води до значителни подобрения в DHI-P и DHI-F, но не и в DHI-E.
• VRT, базирана на виртуална реалност подобрява само DHI-F и показва няма значителен ефект върху DHI-E или DHI-P.
• Този модел предполага, че емоционалният дистрес при PPPD може да е частично независим от физическите симптоми, което е в съответствие с известните връзки между PPPD, тревожността и емоционалната дисрегулация.
• Виртуална реалност (VR) показва потенциал, но все още не може да бъде препоръчана като самостоятелна Рехабилитация на постоянен постурално-перцептивен световъртеж лечение; съществуващите проучвания са оскъдни, с ниска интензивност (напр. 2 сесии седмично в продължение на 2 седмици) и твърде кратки, за да се направят категорични заключения.
• Висока хетерогенност, възможно пристрастие към публикацията, както и няколко методологични ограничения намаляват общата сила и сигурност на доказателствата.

Тези лични курсове на Physiotutors ще повишат допълнително знанията и уменията ви с водещи световни експерти в областта на устойчивото постурално възприятие замаяност.

Справка

Li Y, Pei X, Ding R, Liu Z, Xu Y, Wang Z, Li Y, Li L. Effect of vestibular rehabilitation therapy in patients with persistent postural perceptual dizziness: a systematic review and meta-analysis. Front Neurol. 2025 Sep 24;16:1599201. doi: 10.3389/fneur.2025.1599201. Erratum in: Front Neurol. 2025 Nov 07;16:1719349. doi: 2025 Nov 07;16:1719349: 10.3389/fneur.2025.1719349. PMID: 41069431; PMCID: PMC12504085.