Въведение

Динамичният валгус на коляното се характеризира с вътрешна ангулация на коляното по време на динамични задачи. От биомеханична гледна точка това подреждане увеличава компресивното натоварване върху латералната коляното и силите на срязване върху ACL и медиалната колатерална връзка. По време на дейности с високи изисквания, като скокове или ротационни движения, динамичният валгус на коляното-понякога в комбинация с външна ротация на тибията - повишава риска от увреждане на ACL. Стабилността на коляното във фронталната равнина зависи в голяма степен от абдукторите на бедрото и предвид анатомичните близост и ролята на дълбоките тазови стабилизатори в контрола на тазобедрената става, активната стабилизация на тазазаслужава по-голямо внимание. Това проучване изследва въздействието на тазовите упражнения върху валгуса на коляното чрез прилагане на целенасочена шестседмична програма за стабилизиране на таза. Целта беше да се повиши активността на тазовите стабилизиращи мускули и да се оцени ефектът им върху динамичния валгус на коляното.

Методи

Участници 

В проучването участваха двадесет и двама здрави, физически активни възрастни (15 мъже и 7 жени; средна възраст 34,3 ± 8,9 години).

Критерии за включване

• Възраст между 18 и 50 години
• Няма анамнеза за увреждане на долния крайник
• Динамичен валгус на коляното (DKV), по-голям от 2% от дължината на долния крайник по време на клек с един крак
• DKV, измерена на 15% от дълбочината на клека

Критерии за изключване

• Скорошна мускулно-скелетна болка
• Неврологични нарушения
• Всяко състояние, ограничаващо участието в упражнения

Оценки

Общото благосъстояние беше оценено с помощта на въпросника SF-36. Нивото на спортна активност беше измерено с помощта на скалата на Тегнер, а субективната функция на коляното беше оценена със скалата на Лисхолм. Антропометричните данни и изходните характеристики са представени в таблица 1. Динамичният валгус на коляното, мускулната активност и изометричната мускулна сила също бяха записани.

Процедура

Всички участници присъстваха на опознавателна сесия за усвояване на правилната техника на клека на един крак и специфичните за програмата упражнения. След това бяха извършени изходни оценки (SF-36, оценка на Tegner и оценка на Lysholm). Впоследствие участниците следваха шестседмична програма за обучение, три пъти седмично, състояща се от прогресивно усъвършенствани упражнения за стабилизиране на таза, насочени към gluteus maximus, gluteus medius и vastus medialis obliquus, като същевременно се подобрява контролът на таза. След шестседмичната интервенция всички крайни мерки бяха оценени отново.

Динамична оценка на валгуса на коляното

Динамичният валгус на коляното беше оценен с помощта на видеозаснемане и специална система за анализ на движението. Участниците изпълниха 10 клякания с един крак както на доминантния, така и на недоминантния крайник, като се спуснаха на максимална удобна дълбочина. По време на теста те бяха инструктирани да държат ръцете си на бедрата, за да стандартизират движението на горната част на тялото.

Измерване на максималната изометрична мускулна сила

Максималната изометрична сила беше измерена с помощта на безжичен динамометър. Бяха оценени мускулите gluteus medius, gluteus maximus и biceps femoris. Процедурата за оценка беше извършена от двама физиотерапевти и беше стандартизирана, за да се изолира правилно тестваният мускул. 

Интервенция 

Шестседмичната програма за интервенция имаше за цел да изследва тазовите упражнения върху валгуса на коляното е разработена в съответствие с принципите на FITT (честота, интензивност, време и вид). Основната цел беше да се подобри нервно-мускулният контрол, като упражненията преминаваха от ненатоварени позиции към функционални задачи. Всяка седмица включваше две сесии под наблюдение (40-45 минути) и една 15-20-минутна сесия вкъщи, подкрепена от видеоклипове с инструкции. Интензивността се поддържаше на ниво 12-14 по скалата на RPE. Прогресията на упражненията включваше увеличаване на повторенията, постепенно включване на движения с няколко крайника и въвеждане на нестабилни повърхности и леки смущения. Сесиите в клиниката започваха със загряване за мобилност, последвано от 10-15 минути разтягане.

Фаза 1 (1-2 седмици): Упражнения с ниско натоварване, статични упражнения за контрол на моториката върху стабилни повърхности, насочени към дълбоките стабилизатори на ядрото (transversus abdominis, multifidus) и селективно активиране на седалищните мускули, като се поддържа неутрална лумбална лордоза.

Фаза 2 (седмици 3-4): Интегриране на активирането на ядрото във функционални движения (клекове, напади) с ленти и проприоцептивна работа върху стабилни и нестабилни повърхности, като се набляга на координирания контрол на седалището, четириглавия мускул и ядрото.

Фаза 3 (седмици 5-6): Динамични и еднокраки задачи с пертурбации и контрол на приземяването за поддържане на лумбопелвикалната стабилност по време на функционални, динамични дейности.

Статистически методи

Нормалността на данните преди и след интервенцията беше оценена с помощта на теста на Shapiro-Wilk. В зависимост от разпределението на данните, промените бяха анализирани с помощта на t-тест за двойки или непараметричен Wilcoxon signed-rank тест. Статистическата значимост е определена при p < 0,05.

Резултати

Резултатът на Тегнер не показва значителна разлика между оценките преди и след теста, което показва, че общите нива на активност остават стабилни през целия период на изследването.

Резултатите на Lysholm се подобряват след шестседмичната интервенция, което показва намаляване на болката в коляното и подобряване на субективната функция на коляното. По подобен начин резултатите от SF-36 показват подобрение на общото благосъстояние след теста в сравнение с изходното ниво.

Амплитудата на ЕМГ се е увеличила както от доминантната, така и от недоминантната страна за всички мускули, оценени след теста. Най-малките промени се наблюдават в gluteus maximus, докато vastus medialis - по-малко пряко ангажиран в контрола на коляното във фронталната равнина и динамичния валгус на коляното - показва значително подобрение.

Както се очакваше, предложената тренировъчна програма увеличи максималната изометрична сила за всички тествани мускули.

Динамичният валгус на коляното по време на клякане с един крак, измерен при 15 % от дълбочината на клякане, намалява както от доминантната, така и от недоминантната страна след теста.

Въпроси и мисли

Интересно е, че в проучването не е направена директна оценка на мускулите на тазовото дъно с помощта на ЕМГ. Вместо това бяха оценени само gluteus medius, gluteus maximus и vastus medialis, като съпротивителните изометрични тестове включваха и силата на biceps femoris. На пръв поглед би могло да се очаква, че изследването ще се съсредоточи конкретно върху стабилизиращите мускули на тазовото дъно, като се имат предвид обширните изследвания върху глутеалните стабилизатори на таза. Това повдига въпроса дали изследването наистина разглежда значителен пропуск в съществуващата литература. Бъдещи изследвания биха могли да проучат въздействието на обучението за стабилизиране на тазовото дъно върху динамичния валгус на коляното; наличните клинични тестове за оценка на приноса на мускулите на тазовото дъно за валгуса на коляното обаче остават неясни.

Необходими са допълнителни изследвания, за да се проучи как предложената тазови упражнения за валгус на коляното се прилагат към функционалните задачи. Необходими са оценки на нервно-мускулното време, проприоцепцията и специфичната спортна производителност, за да се определи доколко добре обучението се прилага в реални дейности. Количественото определяне на специфичните за спорта външни натоварвания би подобрило още повече разбирането за приложимостта на програмата и би помогнало на лекарите да разработят програми за обучение, свързани със задачите.

И накрая, осъществимостта на прилагането на интензивна програма за тазови упражнения за валгус на коляното в типични клинични условия остава несигурна. Провеждането на две 45-минутни сесии и една 15-20-минутна сесия седмично може да не е практично за повечето пациенти или лекари.

Говорете с мен като с ботаник

В контролната група хипотезата на авторите се потвърди: специфичната упражнения за таза при валгус на коляното, насочени към стабилизиране и укрепване на таза, са довели до повишаване на активността на тазовите мускули. Освен това ЕМГ изследването, съчетано с динамична оценка на валгуса на коляното по време на клек с един крак, предоставя убедителни доказателства за връзката между активирането на тазовото дъно и подобрената кинематика на коляното. Въпреки това, тъй като не е включена истинска контролна група, специфичният ефект на тази целенасочена тренировъчна програма остава несигурен. Възможно е една по-обща програма за укрепване, която не е специално разработена за активиране на тазовото дъно, да доведе до подобни подобрения. Ако това е така, такава програма би могла да бъде по-приложима в клиничната практика, тъй като би могла да постигне няколко цели едновременно.

Едно от ограниченията на това проучване е малкият брой участници, което може да внесе потенциална статистическа грешка. Тестът на Шапиро-Уилк, използван за оценка на това дали данните следват нормално разпределение, губи сила при малки извадки. Нормалното разпределение е симетрично и с форма на камбана, като повечето стойности са съсредоточени около средната стойност, а крайните стойности са по-малко. Този тест е важен, тъй като резултатите от него насочват избора на статистически анализ за сравняване на измерванията преди и след интервенцията. Когато данните са нормално разпределени, за сравняване на средните стойности се използва чифтният t-тест; когато данните не са нормално разпределени, за сравняване на ранговете или медианите се използва тестът на Уилкоксън с подписан рангов знак. И двата теста позволяват да се открият значителни разлики.

В това проучване комбинацията от малък размер на извадката и хетерогенност на характеристиките на участниците (пол, тегло, височина и т.н.) може да намали надеждността на теста на Шапиро-Уилк, което потенциално да повлияе на валидността на резултатите от двойния t-тест. С други думи, дори ако тестът на Шапиро-Уилк показва нормалност, това може да отразява малкия размер на извадката, а не истинската нормалност, а хетерогенността на участниците поражда допълнителни опасения относно разпределението на данните. Това може да доведе до изкривяване на резултатите, ако се приложи чифтният t-тест.

Изглежда, че авторите са използвали както теста на Уилкоксън, така и чифтните t-тестове за всички оценявани параметри. Този подход доведе до разлики в значимите констатации, както е показано в таблица 13 за доминантната (GM_D) и недоминантната (GM_ND) страна на глутеуса, където тестът на Уилкоксън откри значителни разлики, докато чифтният t-тест не го направи.

Послания за извличане на полза

Упражнения за таза при валгус на коляното могат да спомогнат за намаляване на динамичната деформация на коляното по време на изпълнение на клек с един крак. Структурирана шестседмична програма с три сесии седмично може да подобри активирането на глутеалната и бедрената мускулатура, подобрявайки стабилността на таза. След интервенцията са наблюдавани подобрения във функцията на коляното (оценка на Lysholm) и общото благосъстояние (SF-36). Липсата на контролна група означава, че не е ясно дали специфичното за таза обучение е по-добро от общите програми за укрепване. Клиницистите трябва да вземат предвид възможностите на пациентите при разработването на програми за обучение, тъй като интензивните протоколи могат да бъдат предизвикателство в типичните клинични условия.

Справка

Ambrus M, Wolf G, Molnár D, Soussi B, Horváth T, Horváth M, Lacza Z. Effectiveness of pelvic stabilization exercises on knee valgus, muscle activity, and strength in individuals with dynamic knee valgus. BMC Musculoskelet Disord. 2026 Jan 29. doi: 10.1186/s12891-026-09556-9. Epub ahead of print. PMID: 41606722.